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        肛瘺八問

        2019-03-29 11:52:36夏澤華
        大眾醫(yī)學(xué) 2019年3期
        關(guān)鍵詞:內(nèi)口肛瘺瘺管

        夏澤華

        肛瘺是很古老的疾病,在《山海經(jīng)》中就早有記載。如今,在肛腸科門診,每天有大量肛瘺患者向醫(yī)生發(fā)問:肛瘺是什么病?肛瘺是怎么得的?我的肛瘺屬于高位還是低位?病情嚴(yán)不嚴(yán)重?由于對肛瘺缺乏認(rèn)識、羞于傾訴,患者常身陷焦慮和痛苦中。

        一問:肛瘺是怎樣形成的

        肛瘺是肛周感染的后遺癥。由肛腺感染是導(dǎo)致肛周感染的主要原因(占90%以上)。90%以上的肛周感染最終都會形成肛瘺。引起肛周感染的其他原因包括異物、外傷等,多不會形成肛瘺。

        肛腺開口于肛管中段齒狀線上方、肛隱窩的底部,腺管向外穿過黏膜下層、內(nèi)括約肌層,最遠可能到達內(nèi)外括約肌之間。腺管內(nèi)有鱗狀上皮和杯狀細胞(具有分泌功能),一旦腺管開口堵塞,其中的分泌物和糞便殘渣就會引發(fā)感染。形成肛瘺有兩個條件:一是肛腺感染;二是肛腺感染后,腺管內(nèi)伴近隱窩段上皮殘留,導(dǎo)致腺管難以閉合。

        人體有3~10個肛腺,均勻分布在肛門的12個點位。有的肛隱窩內(nèi)沒有肛腺開口,有的肛隱窩內(nèi)有多個肛腺開口。因此,肛周有些部位不會形成肛瘺,有些部位的肛瘺可能有多個內(nèi)口。

        二問:肛周膿腫與肛瘺是一回事嗎

        肛周膿腫與肛瘺的病因、原發(fā)病灶、感染擴散路線均相同,且可相互轉(zhuǎn)化,故肛周膿腫及肛瘺是同一種疾病的不同階段。值得注意的是,90%以上的肛周膿腫會變成肛瘺。

        當(dāng)肛周膿腫自行潰破或切開引流后,可能出現(xiàn)以下3種結(jié)局:①潰口不能閉合,3周后肛瘺形成;②潰口閉合,短時間內(nèi)再次形成膿腫;③潰口閉合,保持很長一段時間的穩(wěn)定,但仍會復(fù)發(fā)。

        三問:肛瘺如何確診

        詳盡的病史有利于提高診斷的準(zhǔn)確性。患者應(yīng)向醫(yī)生描述病史:發(fā)病持續(xù)時間、有無發(fā)熱、腫塊范圍、膿液量、腫塊消退時間、診治過程、肛門周圍先有痛感還是先有腫塊、腫塊是手術(shù)切開還是自行破潰等。

        隨后,醫(yī)生會觀察患者肛周情況,包括肛瘺外口的位置、膿腫手術(shù)形態(tài)等;做肛門指檢,以了解肛門括約肌情況、肛瘺內(nèi)口的位置、肛管直腸環(huán)是否硬化等。若直腸環(huán)硬化,常提示為高位復(fù)雜性肛瘺;若在直腸壁摸到炎性結(jié)節(jié),常提示伴有高位肌間瘺。

        影像學(xué)檢查主要包括腸鏡檢查、直腸超聲及磁共振檢查。對于復(fù)雜性肛瘺,腸鏡檢查能排除克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎引起的肛瘺,還能發(fā)現(xiàn)肛瘺的內(nèi)口。經(jīng)肛管直腸超聲診斷肛瘺的準(zhǔn)確率超過80%,能準(zhǔn)確定位肛周深部膿腫。磁共振(MRI)對復(fù)雜性、深部肛瘺的診斷準(zhǔn)確率高,尤其能精確顯示肌間瘺管,還可較準(zhǔn)確地顯示高位復(fù)雜性肛瘺的瘺管擴散路徑。

        肛瘺的診斷應(yīng)該包括以下幾點:肛瘺的位置,單純性還是復(fù)雜性,高位還是低位,肛提肌以上還是以下,肛瘺的范圍,是否合并其他類型的肛瘺,肛瘺的內(nèi)口的位置,是否有多位置的內(nèi)口。

        四問:肛瘺如何分類

        國內(nèi)以肛瘺的瘺管是否超過肛門外括約肌的深部(相當(dāng)于瘺管超過齒狀線平面),將肛瘺分為低位及高位。此外,肛瘺又有單純性及復(fù)雜性之分。還有一種Parks分類法,將肛瘺分為4大類及14亞類。4大類肛瘺分別為:括約肌間瘺、經(jīng)括約肌瘺、括約肌上瘺、括約肌外瘺。Parks分類法不僅對臨床實踐具有指導(dǎo)意義,對認(rèn)識及理解高位復(fù)雜性肛瘺具有重要的指導(dǎo)價值。

        五問:肛瘺手術(shù)怎么做

        肛瘺手術(shù)主要是清除或關(guān)閉肛瘺內(nèi)口,引流肛瘺的主管及支管,杜絕感染來源,使管道閉合。肛瘺手術(shù)分為傳統(tǒng)手術(shù)及微創(chuàng)手術(shù)。

        傳統(tǒng)手術(shù)以瘺管切開切除術(shù)為主,將外口與內(nèi)口之間的管道全部切開或切除,清除瘺道及炎性增生組織。低位肛瘺患者的所有瘺管都位于齒狀線水平以下,需要切開齒狀線以下的內(nèi)括約肌、聯(lián)合縱肌、外括約肌淺部、皮下部等。高位肛瘺患者齒狀線以下的部分應(yīng)全部切開,高位部分進行切割、掛線治療。低位肛瘺手術(shù)對肛門影響較小,高位肛瘺因需要切開肛管直腸環(huán),對肛門形態(tài)及功能影響較大。

        微創(chuàng)手術(shù)是通過不同的手術(shù)方法或器械,以盡量少或不切開肛門括約肌,達到關(guān)閉內(nèi)口、清除瘺管、治愈肛瘺的目的。微創(chuàng)手術(shù)方法主要有:生物膠封堵術(shù)、異種生物補片、皮瓣推移術(shù)、肌間瘺管結(jié)扎術(shù)、視頻輔助下瘺管手術(shù)。不過,由于這些手術(shù)方式操作復(fù)雜、影響因素多、治愈率不高,目前尚未成為肛瘺的主流術(shù)式。

        六問:分期手術(shù)好還是一次性根治手術(shù)好

        肛周膿腫的手術(shù)治療方式有兩種:一種是分期手術(shù),先行肛周膿腫切開引流術(shù),術(shù)后經(jīng)換藥,待炎癥消退、瘺管明確后,再行肛瘺手術(shù);另一種是一次性根治手術(shù),就是在行肛周膿腫切開引流的同時切除內(nèi)口,或完全開放創(chuàng)面,或行肛瘺掛線,或行創(chuàng)面縫合。盡管從理論上說,肛瘺一次性根治術(shù)是可行的,部分肛腸科醫(yī)生認(rèn)為一次性手術(shù)能縮短病程、減少費用。不過,我們主張肛瘺患者還是分期手術(shù)為好,因為膿腫期炎癥范圍較大,周圍組織充血水腫,不利于準(zhǔn)確尋找肛瘺內(nèi)口,容易形成假道,導(dǎo)致手術(shù)失敗;肛管周圍肌肉組織水腫,術(shù)后局部水腫消退緩慢,愈后瘢痕硬化變形,恢復(fù)時間長;對一些復(fù)雜、高位的膿腫,一次性根治手術(shù)可能使病情變得更加復(fù)雜,處理更困難。

        七問:肛瘺術(shù)后很容易復(fù)發(fā)嗎

        肛瘺術(shù)后再發(fā),應(yīng)弄清是復(fù)發(fā),還是新發(fā),這是兩種完全不同的情況。肛瘺復(fù)發(fā),指的是手術(shù)創(chuàng)面未完全愈合或再次出現(xiàn)紅腫、疼痛、皮膚破潰流膿等。肛瘺新發(fā),指的是手術(shù)切除的肛瘺完全愈合,再次發(fā)生的肛瘺與手術(shù)無關(guān)。越復(fù)雜、位置越高的肛瘺,術(shù)后復(fù)發(fā)率越高。

        八問:肛瘺該如何預(yù)防

        肛瘺是一種常見病、多發(fā)病,僅5%左右的肛瘺屬于難治性肛瘺,患者不必過分擔(dān)心。肛瘺的預(yù)防遠比治療重要。

        日常生活中,應(yīng)注意清淡、規(guī)律飲食,不暴飲暴食,不過度勞累,及時治療慢性結(jié)腸炎、慢性腹瀉、炎癥性腸病等,以免誘發(fā)肛周膿腫。一旦發(fā)生肛周膿腫,患者應(yīng)盡早去醫(yī)院診治,及時切開引流。一般地說,低位膿腫發(fā)病后4天、高位膿腫發(fā)病后7天,即可切開引流。特別是高位膿腫或肛周紅腫、疼痛劇烈時,不應(yīng)等到皮膚觸及波動感時再切開引流。需要提醒的是,發(fā)生肛周膿腫后,患者坐下時應(yīng)輕柔,切勿突然施加壓力,以防膿腫向深部潰破,形成更復(fù)雜的肛瘺。

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