陳發(fā)軍 李貴福 羅望池 朱吉祥 馬朝暉 石堯 張佛明 李鐵林

(廣東省中醫(yī)院神經(jīng)六科，廣東 廣州 510120)

小腦梗死的發(fā)病率占腦血管病約1.5%， 占急性腦梗死的2.3%。但小腦梗死危害大，腦腫脹明顯時，能夠壓迫第四腦室及腦干，引起急性腦積水，導(dǎo)致顱內(nèi)壓急驟升高，形成枕骨大孔疝及腦干衰竭，預(yù)后極差〔1〕。因而，及時的干預(yù)治療對其預(yù)后顯得尤為重要。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組患者8例，男5例，女3例，年齡39～82歲，病例特點(diǎn)：① 有明確的小腦梗死的癥狀與體征，多以頭暈為主訴起?。虎诮?jīng)CT或MRI檢查明確診斷，小腦梗死區(qū)最大直徑>30 mm，合并腦積水者2例；③多為椎基底分支單支或多支病變引起，無腦干梗死；④入院時6例患者神志清醒，美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(NIHSS)評分2～3分，改良Rankin量表(MRS)評分1～2分，2例患者入院時已出現(xiàn)昏迷，其中1例已于外院行心肺復(fù)蘇術(shù)。

1.2方法 所有病例在全麻下行腦室外引流術(shù)，術(shù)后予專科神經(jīng)監(jiān)護(hù)室治療，采用甘露醇、白蛋白+呋塞米脫水消腫，利用腦室外引流管液體柱波動進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)測，維持顱內(nèi)壓在6～8 cmH2O，做好引流管護(hù)理，定期復(fù)查CT觀察腦梗死的恢復(fù)情況，并視情況拔除腦室引流管。

2 結(jié) 果

8例患者無1例死亡。6例入院時神志清醒的患者，出院時仍神志清醒，NIHESS評分0～1分，MRS 0～1分。2例昏迷的患者，出院時1例轉(zhuǎn)為嗜睡，另外1例仍為昏迷狀態(tài)。治療過程中5例患者引流管內(nèi)出現(xiàn)血性液體，經(jīng)復(fù)查CT證實(shí)為梗死區(qū)域再灌注損傷出血。治療過程中有3例患者出現(xiàn)中間意識加重。留管時間(7.02±3.23)d，無1例出現(xiàn)顱內(nèi)感染。其中1例患者的影像學(xué)檢查結(jié)果見圖1～3。

圖1 頭顱磁共振成像(MRI)提示小腦梗死，磁共振血管成像(MRA)提示發(fā)育異常的小腦上動脈閉塞

圖2 治療過程中復(fù)查的CT

圖3 治療后復(fù)查的CT

3 討 論

發(fā)生于小腦半球的梗死，即為小腦梗死。梗死區(qū)最大直徑>范圍30 mm的小腦梗死，多有腦室受壓改變，臨床上有眩暈及共濟(jì)失調(diào)和頭痛、嘔吐等顱內(nèi)高壓癥狀，部分合并腦干嚴(yán)重梗死或受壓。本組病例基本符合上述表現(xiàn)。同時，在治療過程中，小腦梗死存在容易發(fā)生缺血再灌注損傷的特點(diǎn)，其原因除了與梗死后血管通透性增高有關(guān)外，與后循環(huán)血管側(cè)支較前循環(huán)少，不易分流，導(dǎo)致局部血流量過大有關(guān)。積極的外科手術(shù)是治療大面積小腦梗死積極有效的方法〔2〕。常用的手術(shù)方式有腦室引流術(shù)、去骨減壓術(shù)、內(nèi)減壓術(shù)及聯(lián)用手術(shù)等。去骨減壓術(shù)、內(nèi)減壓術(shù)存在手術(shù)創(chuàng)傷大、風(fēng)險高等缺點(diǎn)〔3〕，單純的腦室外引流術(shù)有創(chuàng)傷小、風(fēng)險低等優(yōu)點(diǎn)，但對于手術(shù)指征及手術(shù)時機(jī)要嚴(yán)格把握。不必等待患者出現(xiàn)意識障礙或者CT提示有梗阻性腦積水才進(jìn)行手術(shù)治療，只要認(rèn)為有腦干壓迫及出現(xiàn)腦積水的趨勢就可以早期進(jìn)行腦室外引流術(shù)。這與某些文獻(xiàn)〔4〕的看法不同。低顱壓療法由腦室外引流術(shù)、甘露醇、白蛋白+呋塞米等共同形成。治療過程中?？票O(jiān)護(hù)室治療尤為重要，需要嚴(yán)密的顱內(nèi)壓監(jiān)測，維持顱內(nèi)壓6～8 cmH2O可以使得腦疝的發(fā)生率變小，同時，有利于減少后循環(huán)血管的血流阻力，利于腦干、殘余小腦組織的供血。顱內(nèi)壓>8 cmH2O時，患者有意識障礙加重的趨勢；同時，顱內(nèi)壓<6 cmH2O時，可能會導(dǎo)致過度引流相關(guān)并發(fā)癥?；颊咧委熯^程中，如出現(xiàn)意識障礙加重，只要復(fù)查影像學(xué)檢查提示腦干未出現(xiàn)壓迫缺血表現(xiàn)，即可予以加強(qiáng)脫水消腫等治療，不必考慮去骨瓣減壓等。

治療過程中嚴(yán)格的引流管護(hù)理是防止顱內(nèi)感染的重要措施，可以隔天或每天換藥，保持引流系統(tǒng)的密閉性。如患者病情趨于穩(wěn)定、復(fù)查CT提示腦腫脹消失、不存在腦積水，可以考慮拔除腦室引流管。綜上，大面積小腦梗死病情較重，進(jìn)展較快，一旦確診應(yīng)密切觀察病情變化，對于未波及腦干的大面積小腦梗死采用低顱壓療法能取得較好的療效。