謝小波　錢丹丹　鐘粵醒　李翔　林荔軍

[摘要] 目的 探索混合式教學(xué)在骨科教學(xué)中的應(yīng)用形式、方法及效果，以期提高學(xué)生的學(xué)習(xí)質(zhì)量及綜合素質(zhì)。 方法 將臨床醫(yī)學(xué)本科專業(yè)學(xué)生，分為試驗(yàn)組（A組，n=42）和對(duì)照組（B組，n=42）;在《骨與關(guān)節(jié)化膿性疾病》中分別采用混合式教學(xué)和傳統(tǒng)教學(xué)。比較兩組學(xué)生課堂考核成績(jī);并在本課程教學(xué)后，利用kirkpatrick評(píng)估模型自制評(píng)價(jià)量表對(duì)本次教學(xué)進(jìn)行測(cè)評(píng)。 結(jié)果 試驗(yàn)組學(xué)生課程考核平均成績(jī)[（92.0±3.2）vs（89.0±3.4），P<0.01]、病例分析[（55.4±3.6）vs（51.1±3.9），P<0.01]均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在理論考核方面低于對(duì)照組[（36.6±2.1）vs（37.7±2.2），P=0.017]。測(cè)評(píng)顯示兩組在反應(yīng)層（Z=-3.986，P<0.01）、學(xué)習(xí)層（Z=-5.409，P<0.01）、行為層（Z=-5.589，P<0.01）、結(jié)果層（Z=-5.923，P<0.01），以及總分方面（Z=13.678，P<0.01）均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，混合教學(xué)組評(píng)分高于傳統(tǒng)教學(xué)組。 結(jié)論 混合式教學(xué)適用于骨科學(xué)課程，教學(xué)效果令師生滿意。

[關(guān)鍵詞] 混合式教學(xué);骨科學(xué);教學(xué)質(zhì)量;教學(xué)改革

[中圖分類號(hào)] R-4;R642? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] C? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2019）02-0130-04

骨科學(xué)是一門理論性、實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，涉及知識(shí)面廣、操作過(guò)程復(fù)雜。隨著生物技術(shù)、制造業(yè)、信息技術(shù)的跨越式發(fā)展，知識(shí)系統(tǒng)的迭代更新已呈井噴式的發(fā)展[1]。傳統(tǒng)的骨科教學(xué)采取的是face-to-face，灌輸教學(xué)為主，強(qiáng)調(diào)專業(yè)知識(shí)的接收和記憶，缺乏知識(shí)運(yùn)用與臨床思維的培養(yǎng)[2，3]，難以調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，教學(xué)效率低[4]，已不能滿足學(xué)生的學(xué)習(xí)需求，改革教學(xué)模式迫在眉睫。

混合式教學(xué)（blended learning，B-learning）其實(shí)在傳統(tǒng)的教學(xué)中早已存在，經(jīng)過(guò)多年的探索，B-learning已發(fā)展為傳統(tǒng)面授、數(shù)字化，網(wǎng)絡(luò)嵌合的有效平臺(tái)，在其他教育領(lǐng)域已經(jīng)取得了較好的成績(jī)[5]。但是直到目前為止，對(duì)于混合式教學(xué)的概念尚沒(méi)有一個(gè)明確的定義，有學(xué)者認(rèn)為混合式教學(xué)是基于Web的技術(shù)，是多種教學(xué)方式和教學(xué)技術(shù)的結(jié)合;也有學(xué)者指出混合式教學(xué)應(yīng)該從學(xué)習(xí)者、教師或教學(xué)設(shè)計(jì)者以及教學(xué)管理者三者的角度進(jìn)行定義;何克抗教授認(rèn)為，所謂Blended Learning就是把傳統(tǒng)學(xué)習(xí)方式的優(yōu)勢(shì)和e-learning（即數(shù)字化學(xué)習(xí)或網(wǎng)絡(luò)化學(xué)習(xí)）的優(yōu)勢(shì)結(jié)合起來(lái)。既要發(fā)揮教師引導(dǎo)、啟發(fā)、監(jiān)控教學(xué)過(guò)程的主導(dǎo)作用，又要充分體現(xiàn)學(xué)生作為學(xué)習(xí)過(guò)程主體的主動(dòng)性、積極性與創(chuàng)造性[6]。鑒于B-learning在其他教學(xué)領(lǐng)域的成熟應(yīng)用，本研究以外科學(xué)中《骨與關(guān)節(jié)化膿性疾病》為例，探索混合式教學(xué)在骨科教學(xué)中的應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2017年4～5月春季課程班的2014級(jí)臨床醫(yī)學(xué)本科生84人，將學(xué)生分成實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組42人。兩組學(xué)生性別、年齡、平時(shí)成績(jī)等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。兩組學(xué)生均為五年制本科，采用北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，王宇、姜洪池主編的《外科學(xué)》第3版教材。

表1? ?兩組研究對(duì)象一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 教學(xué)計(jì)劃? 骨科學(xué)是外科學(xué)中二級(jí)學(xué)科，在本科教學(xué)中占據(jù)較大的比例。本課題以《骨與關(guān)節(jié)化膿性疾病》為例，探索混合式教學(xué)的應(yīng)用。按照教學(xué)大綱要求，時(shí)間為兩個(gè)學(xué)時(shí)。實(shí)驗(yàn)組采用混合式教學(xué)，對(duì)照組傳統(tǒng)教學(xué)。兩組在授課前，教師根據(jù)教學(xué)大綱要求，布置本章重點(diǎn)及難點(diǎn)，將信息通過(guò)微信群的形式發(fā)給學(xué)生，要求所有學(xué)生對(duì)課前進(jìn)行相關(guān)預(yù)習(xí)。

1.2.2 混合式教學(xué)實(shí)施? 實(shí)驗(yàn)組（A組）：要求學(xué)生了解課程信息，熟悉本學(xué)院外科學(xué)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，利用平臺(tái)提供的骨與關(guān)節(jié)感染疾病的相關(guān)理論知識(shí)、手術(shù)視頻等，通過(guò)課前自主學(xué)習(xí)提出問(wèn)題、互相討論，對(duì)本章節(jié)重點(diǎn)、難點(diǎn)知識(shí)進(jìn)行預(yù)習(xí)。授課階段教師用30 min時(shí)間簡(jiǎn)短講解要點(diǎn)、目前最新的研究進(jìn)展，并回答學(xué)生問(wèn)題。課程中設(shè)置10個(gè)選擇題，每題4分，要求所有學(xué)生答題。講解完成后，提供3個(gè)臨床病例，將學(xué)生每10人1組分成3組，采用PBL形式展開學(xué)習(xí)、討論，并寫出答案，時(shí)間設(shè)置為30 min。討論結(jié)束后將由各組隨機(jī)抽派學(xué)生進(jìn)行演講，根據(jù)題目設(shè)置評(píng)分點(diǎn)進(jìn)行打分，每題20分。

對(duì)照組（B班）：教師備課、授課、布置作業(yè)。教師通過(guò)精心安排，將《慢性化膿性骨髓炎》相關(guān)知識(shí)系統(tǒng)地傳授給學(xué)生，詳細(xì)講解本章的重點(diǎn)、難點(diǎn)，講解最新的研究進(jìn)展，教師精確掌握教學(xué)進(jìn)度、教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方法，課程后設(shè)置考核（10個(gè)選擇題，3個(gè)病例分析，與實(shí)驗(yàn)組相同，本組采用筆試）。

1.2.3 教學(xué)成果評(píng)估方法及問(wèn)卷調(diào)查? 所有學(xué)生在理論授課階段及課后均接受理論考核，成績(jī)?cè)O(shè)置為100分，其中選擇題40分，病例分析60分（均為課堂設(shè)置），總成績(jī)=選擇題40分+病例分析60分。問(wèn)卷調(diào)查表依據(jù)kirkpatrick評(píng)估模型量表[7，8]自行設(shè)計(jì)，總共分為四個(gè)部分：反應(yīng)層、學(xué)習(xí)層、行為層、結(jié)果層。反應(yīng)層培訓(xùn)課程、培訓(xùn)講師、培訓(xùn)環(huán)境的電子網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)的滿意度調(diào)查3條;學(xué)習(xí)層包括教學(xué)活動(dòng)參與度、知識(shí)技能掌握程度、臨床思維能力3條;行為層包括學(xué)習(xí)態(tài)度、學(xué)習(xí)規(guī)范化程度、人際關(guān)系改善共3條;結(jié)果層包括學(xué)生學(xué)習(xí)效率、學(xué)習(xí)成績(jī)、帶教老師滿意度3條。每條目按照Likert 5級(jí)評(píng)分[8]分別計(jì)1～5分，每項(xiàng)評(píng)分相加，并作每個(gè)部分的總分對(duì)比。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)整理后采用 SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以（x±s）描述;偏態(tài)分布的數(shù)據(jù)以M（Q25，Q75）描述。采用t檢驗(yàn)或Mann-Whitney U檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)生理論考核成績(jī)比較

所有學(xué)生考試平均成績(jī)均達(dá)到理想要求，全部通過(guò)考核，及格率均為100%（表2）。在選擇題部分，采用混合式教學(xué)組得分稍低于傳統(tǒng)教學(xué)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.017）;實(shí)驗(yàn)組病例分析成績(jī)高于對(duì)照組（P<0.01），總成績(jī)亦高于對(duì)照組（P<0.01）。

2.2 兩組學(xué)生問(wèn)卷調(diào)查kirkpatrick評(píng)估模型量表比較

為評(píng)估本方案教學(xué)效果，對(duì)本數(shù)據(jù)庫(kù)展開問(wèn)卷調(diào)查，共發(fā)出84張問(wèn)卷調(diào)查，收回84份。接受問(wèn)卷調(diào)查的學(xué)生均在實(shí)習(xí)結(jié)束后填寫問(wèn)卷報(bào)告，結(jié)果顯示：kirkpatrick評(píng)估模型量表共60分，每個(gè)單項(xiàng)15分，兩組在反應(yīng)層（Z=-3.986，P<0.01）、學(xué)習(xí)層（Z=-5.409，P<0.01）、行為層（Z=-5.589，P<0.01）、結(jié)果層（Z=-5.923，P<0.01）及總分方面（Z=13.678，P<0.01）均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。大多數(shù)學(xué)生對(duì)于混合式教學(xué)方式表示滿意，對(duì)采用混合式教學(xué)都更積極參與學(xué)習(xí)，對(duì)骨科專業(yè)的理論授課更有興趣，更加積極主動(dòng)對(duì)臨床問(wèn)題提出思考探索，有助于提高臨床思維能力，同時(shí)對(duì)帶教老師的滿意度提高，融洽了教學(xué)氛圍（表3）。

3討論

骨科學(xué)是一門專業(yè)性較強(qiáng)的學(xué)科，涉及到解剖學(xué)、病理生理學(xué)、外科學(xué)、外科手術(shù)學(xué)，臨床技能學(xué)等多個(gè)學(xué)科的知識(shí)[9];而且隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，亞?？埔仓鸩郊?xì)化，內(nèi)容體系不斷更新，本科醫(yī)學(xué)生在外科學(xué)習(xí)中面臨著短時(shí)間內(nèi)需要接受大量知識(shí)信息，會(huì)有應(yīng)接不暇的困惑[6]。因此，如何提高骨科教學(xué)質(zhì)量是教學(xué)中面臨的一大難點(diǎn)。不各種教學(xué)改革命方案不斷嘗試，MOOC、虛擬、仿真、3D等，但大體可以分為兩類：一類是基于廣義的電子信息技術(shù)，如SPOC、MOOC、虛擬、網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)等[10]，強(qiáng)調(diào)學(xué)生主動(dòng)發(fā)揮學(xué)習(xí)的能動(dòng)性，積極思考、知識(shí)內(nèi)化，但這種技術(shù)存在著缺乏社會(huì)溝通，不利于學(xué)生長(zhǎng)期發(fā)展;另外一類是基于傳統(tǒng)教學(xué)模式，以教師為主導(dǎo)的教學(xué)技術(shù)，這種教學(xué)技術(shù)彌補(bǔ)了上述不足，但是存在教學(xué)質(zhì)量的個(gè)體差異，教學(xué)內(nèi)容更新脫節(jié)、教學(xué)模式單一的缺點(diǎn)[11]?；旌鲜浇虒W(xué)是糅合了上述兩個(gè)方面的一種綜合性教學(xué)手段，將傳統(tǒng)教學(xué)手段與新興的電子網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)結(jié)合，將科技化的模擬教學(xué)、仿真平臺(tái)捆綁在一起，目前在國(guó)內(nèi)外已經(jīng)廣泛推廣應(yīng)用[12，13]。

本研究通過(guò)以《骨與關(guān)節(jié)化膿性感染》為例，探索混合式教學(xué)在骨科的應(yīng)用，結(jié)果顯示試驗(yàn)組在病例綜合分析及總分上高于對(duì)照組，學(xué)生臨床病例分析、臨床思維能力提高，學(xué)生對(duì)于這種綜合性教學(xué)手段表現(xiàn)出更大的興趣與積極性。同時(shí)本研究也發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)教學(xué)組學(xué)生更擅長(zhǎng)于應(yīng)試，但是對(duì)于臨床案例只有片段式思維，缺乏知識(shí)的綜合應(yīng)用，不利于臨床思維能力的形成。采用自制的kirkpatrick問(wèn)卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，學(xué)生在預(yù)習(xí)新知識(shí)方面，更熱衷于多媒體等電子信息技術(shù)，課程形式多樣化改變了傳統(tǒng)教學(xué)的灌輸，學(xué)生能更積極主動(dòng)地參與教學(xué)活動(dòng)，這一結(jié)果與其他領(lǐng)域的研究結(jié)果相似。有研究分析認(rèn)為基于網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的e-learning能夠給學(xué)生提供獨(dú)立空間，自主時(shí)間，個(gè)體化學(xué)習(xí)方案[4]。本學(xué)院自主開發(fā)的外科學(xué)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)上傳了外科學(xué)各章節(jié)的PPT課件，外科學(xué)、骨科學(xué)書籍、手術(shù)視頻等，而且設(shè)置了BBS專區(qū)。學(xué)生可以在BBS留置問(wèn)題，老師可以選擇有代表性的問(wèn)題置頂，讓學(xué)生展開討論，集思廣益，也能讓老師從中得到信息反饋。課堂教學(xué)板塊，結(jié)合PBL優(yōu)點(diǎn)，讓學(xué)生對(duì)病例進(jìn)行思考分析，發(fā)散思維，推陳出新[14]，這種群體協(xié)作的教學(xué)方式更適合以病例為基礎(chǔ)的案例教學(xué)（case-based learning，CBL），通過(guò)對(duì)案例的分析，總結(jié)歸納本章各個(gè)知識(shí)要點(diǎn)。

本研究通過(guò)RCT方式探索混合式教學(xué)在骨科學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用，結(jié)果顯示B-learning是一種實(shí)效性強(qiáng)、可行性高的手段。但本研究仍存在幾個(gè)問(wèn)題：①樣本量小，受眾人群少。由于是初次引進(jìn)此種教學(xué)，因此設(shè)置的課時(shí)少，學(xué)生量小，結(jié)果需要大樣本的RCT進(jìn)一步驗(yàn)證。②混合式教學(xué)方案設(shè)置不具備代表性。由于混合式教學(xué)定義目前仍不明確，因此對(duì)于如何“混合”，也是百家爭(zhēng)鳴，百花齊放[15]。本研究中的混合式教學(xué)由e-learning聯(lián)合傳統(tǒng)授課、PBL教學(xué)，與普遍意義上的B-learning還是存在差異，缺少不同組合模式的效果比較。③評(píng)價(jià)體系欠完善，自制的問(wèn)卷調(diào)查缺乏科學(xué)性。目前對(duì)于混合式教學(xué)評(píng)價(jià)體系尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，常規(guī)的評(píng)價(jià)方式主要為期末考試+問(wèn)卷調(diào)查。而問(wèn)卷調(diào)查主要側(cè)重于課前預(yù)習(xí)、課堂教學(xué)以及考核方式三個(gè)方面，尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、大規(guī)模的問(wèn)卷調(diào)查的試驗(yàn)研究[16]。

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（收稿日期：2018-08-16）