宮玉鳳 盧麗巖 馮淑香 樸桂順

（牡丹江醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科 黑龍江牡丹江 157000）

兇險性前置胎盤嚴(yán)重威脅著母嬰安全。單純采用剖宮產(chǎn)術(shù)治療兇險性前置胎盤存在術(shù)中出血量大、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高等風(fēng)險[1]。嚴(yán)重者還可能要切除患者子宮，影響其再次生育。因此，探索一種更安全的治療兇險性前置胎盤方案在臨床中具有重要的意義。球囊間歇性阻斷腹主動脈通過間歇性阻斷雙側(cè)髂內(nèi)動脈、子宮動脈和腹主動脈可以控制術(shù)中出血量，降低剖宮產(chǎn)術(shù)出血風(fēng)險[2～3]。近年來，我院在兇險性前置胎盤患者的治療中，嘗試應(yīng)用球囊間歇性阻斷腹主動脈聯(lián)合剖宮產(chǎn)術(shù)，取得了較好的效果。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年6月～2018年9月我院收治的46例兇險性前置胎盤患者作為研究對象，根據(jù)治療方案的不同，分為觀察組和對照組，每組23例。觀察組年齡 22～37歲，平均（30.60±5.93）歲；孕周 32～42周，平均孕周（38.15±2.94）周。對照組年齡 22～38歲，平均（30.27±5.75）歲；孕周 32～42周，平均孕周（38.22±2.30）周。兩組患者的一般資料相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)彩超、MRI等檢查確診的兇險性前置胎盤患者；孕周＞28周者；患者及家屬對本研究知情同意者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 有產(chǎn)前出血癥狀者；缺乏正常溝通能力或不能進(jìn)行正常溝通者；合并妊娠期其他嚴(yán)重疾病者。

1.4 手術(shù)方法

1.4.1 對照組 行常規(guī)剖宮產(chǎn)術(shù)。

1.4.2 觀察組 在配備有數(shù)字減影血管造影機(jī)（GE innova 3100）的復(fù)合手術(shù)室行間歇性阻斷腹主動脈聯(lián)合剖宮產(chǎn)術(shù)。術(shù)前，在患者雙足大趾放置心電監(jiān)護(hù)儀手指血氧儀[4]；再在右股骨動脈置入8 F血管鞘，引入豬尾導(dǎo)管至T12～L1椎間隙處，手推造影；確定腎動脈開口位置后，撤出豬尾導(dǎo)管；球囊導(dǎo)管插入腹主動脈內(nèi)，充盈球囊；觀察球囊主體是否位于雙側(cè)腎動脈開口下方[5]，釋放球囊，連接三通，體外固定球囊導(dǎo)管，撤走C臂，常規(guī)行剖宮產(chǎn)術(shù)。在切開子宮壁時，立即充盈球囊阻斷腹主動脈主干并迅速娩出胎兒；阻斷成功后，剝離胎盤[6]；每阻塞5 min，需釋放球囊30 s；胎盤剝離后，釋放球囊，若釋放球囊時胎盤植入面依然出血，可繼續(xù)阻斷腹主動脈，待止血成功后釋放球囊；然后逐層縫合傷口、清除瘀血。剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束后，徹底撤出球囊導(dǎo)管，引入5 F豬尾導(dǎo)管行腹主動脈造影，了解卵巢動脈、子宮動脈走行和子宮染色等情況，并觀察是否有主動脈痙攣等并發(fā)癥；若在胎盤剝離過程中，常規(guī)止血與球囊導(dǎo)管不能有效控制出血，視情況行子宮動脈結(jié)扎、子宮切除術(shù)等處理[7～8]。

1.5 觀察指標(biāo) 觀察比較兩組術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量、手術(shù)時間、住院時間和術(shù)后并發(fā)癥（子宮切除、感染和下肢血栓等）發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)處理采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗，計量資料以s）表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較 觀察組術(shù)中出血量和術(shù)中輸血量均少于對照組，手術(shù)時間和術(shù)后住院時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05。見表1。

表1 兩組手術(shù)情況比較

表1 兩組手術(shù)情況比較

住院時間（d）觀察組對照組組別 n 術(shù)中出血量（ml）術(shù)中輸血量（ml）手術(shù)時間（min）23 23 t P 578.4±295.3 2 196.8±647.1 10.355＜0.001 436.8±85.5 2 012.5±624.3 10.106＜0.001 68.53±11.29 98.76±19.12 6.157＜0.001 5.26±2.10 9.45±3.38 3.942＜0.001

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05。見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

剖宮產(chǎn)是治療兇險性前置胎盤的常規(guī)方法，但是在胎盤剝離過程中極易出現(xiàn)大出血，嚴(yán)重威脅產(chǎn)婦生命安全。子宮動脈栓塞等血管栓塞法雖然具有較好的止血效果，但只是一種止血補(bǔ)救措施，不能預(yù)防大出血。在出血嚴(yán)重時，則需行子宮切除術(shù)，切除子宮破壞了患者正常的生理功能，造成患者生育功能喪失，而且也會影響未來的生活質(zhì)量[9]。隨著臨床的發(fā)展，醫(yī)療工作者認(rèn)識到，在剝離胎盤時可以通過阻斷雙側(cè)髂內(nèi)動脈、子宮動和腹主動脈，減少術(shù)中出血量，為改進(jìn)兇險性前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)提供了新的思路[10]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中出血量和術(shù)中輸血量均少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05，這說明球囊間歇性阻斷腹主動脈術(shù)聯(lián)合剖宮產(chǎn)術(shù)具有更好的止血效果。觀察組的手術(shù)時間和術(shù)后住院時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05；觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05，這說明球囊間歇性阻斷腹主動脈術(shù)聯(lián)合剖宮產(chǎn)術(shù)還可以有效預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥。Matsubara S等[11]的研究中也得出了相似的結(jié)論，在切開子宮壁時立即實施腹主動脈阻斷術(shù)，能夠及時預(yù)防大出血，同時，由于阻斷了大部分盆腔血供，可以降低術(shù)中出血量和術(shù)中輸血量，并建議應(yīng)在臨床中視患者的具體情況，靈活選擇球囊預(yù)置方式。李素敏[12]認(rèn)為，在剖宮產(chǎn)的基礎(chǔ)上，行間歇性腹主動脈阻斷術(shù)具有操作簡單、安全性高、效果全面和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，由于術(shù)中出血得到了有效控制，又為縮短手術(shù)時間和住院時間提供了有利條件。同時，間歇性阻斷在預(yù)防出血的同時，又能夠較好的維持盆腔器官及下肢的正常血供，也有利于降低術(shù)后并發(fā)癥。綜上所述，球囊間歇性阻斷腹主動脈聯(lián)合剖宮產(chǎn)術(shù)治療兇險性前置胎盤的臨床效果更佳，能減少術(shù)中出血量和術(shù)中輸血量，縮短手術(shù)時間和術(shù)后住院時間，減少術(shù)后并發(fā)癥。