杜清超

（河南省駐馬店市新蔡縣老年病醫(yī)院內(nèi)科 新蔡 463500）

心力衰竭是由多種原因引起心臟泵血功能異常導(dǎo)致的一組癥候群。重度心力衰竭患者心臟循環(huán)障礙嚴(yán)重，表現(xiàn)出體力活動受限、呼吸困難、體液滯留等，病死率較高，是心內(nèi)科治療難點。擴張血管、利尿、強心是抗心衰常規(guī)療法，在治療心力衰竭中有重要作用，但對重度心力衰竭療效欠佳。呋塞米可用于水腫類疾病治療，尤其適用于應(yīng)用其他利尿藥效果不佳的患者；螺內(nèi)酯是醛固酮競爭性抑制劑，能作用于遠(yuǎn)曲小管、集合管及腎小管以外醛固酮靶器官，是一種低效利尿劑。目前，普遍認(rèn)同應(yīng)用呋塞米、螺內(nèi)酯治療重度心力衰竭，但關(guān)于其給藥方法與劑量尚存在一定爭議。本研究選取我院收治重度心力衰竭患者為例，旨在探究大劑量呋塞米與螺內(nèi)酯聯(lián)合應(yīng)用的價值?，F(xiàn)報道如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取我院2015年2月～2018年2月收治的92例重度心力衰竭患者為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為對照組與觀察組，每組46例。觀察組女28例，男18例；年齡59～86歲，平均（71.04±5.96）歲。對照組女24例，男22例；年齡57～85歲，平均（70.87±6.85）歲。兩組性別、年齡等一般資料比較，無顯著性差異（P＞0.05）。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，且經(jīng)常規(guī)綜合治療未取得明顯效果；美國紐約心臟病學(xué)會心功能分級（NYHA）Ⅳ級；無相關(guān)藥物過敏史；患者及其家屬均知曉參與本研究，并自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴肝、腎、肺功能嚴(yán)重衰竭者；伴有心肌炎、心內(nèi)膜炎者；伴急性腦梗死、急性心肌梗死者；入組前血清鉀＞5 mmol/L者。

1.3 治療方法 兩組均臥床休息、積極糾正低氧血癥等基礎(chǔ)對癥治療。

1.3.1 觀察組 予以大劑量呋塞米（國藥準(zhǔn)字H51023139）聯(lián)合螺內(nèi)酯（國藥準(zhǔn)字H32021121）治療，呋塞米120 mg靜脈滴注后，以40 mg/h速度持續(xù)靜脈微量泵入6 h，1次/d，螺內(nèi)酯20 mg/次，2次/d口服。

1.3.2 對照組 予以常規(guī)劑量呋塞米聯(lián)合螺內(nèi)酯治療，呋塞米40 mg靜脈滴注后，以10 mg/h速度持續(xù)靜脈微量泵入12 h，1次/d，螺內(nèi)酯給藥方法同觀察組。兩組均治療7 d。

1.4 觀察指標(biāo)及療效評定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組治療總有效率、癥狀改善時間、心功能指標(biāo)及不良反應(yīng)發(fā)生情況。療效評定標(biāo)準(zhǔn)：呼吸困難緩解、水腫消退，可平臥，NYHA分級改善≥2級，為顯效；臨床癥狀好轉(zhuǎn)，可間斷平臥，NYHA分級改善1級，為有效；臨床癥狀及NYHA分級無明顯改善，為較差。總有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。癥狀改善時間：包含呼吸困難緩解時間、水腫消退時間。心功能指標(biāo)包括左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDd）、左室收縮末期內(nèi)徑（LVESd）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）指標(biāo)。統(tǒng)計不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以（表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用比率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療總有效率比較 觀察組顯效20例，有效24例，較差2例；對照組顯效12例，有效25例，較差9例。觀察組總有效率95.65%（44/46）明顯高于對照組 80.43%（37/46）（χ2=5.060，P=0.025）。

2.2 兩組癥狀改善時間比較 觀察組呼吸困難緩解時間、水腫消退時間分別為（4.09±0.53）d、（4.11±0.48）d，明顯短于對照組（6.27±0.63）d、（6.30 ±0.59） d（t1=17.959，P1=0.000；t2=19.529，P2=0.000）。

2.3 兩組心功能指標(biāo)比較 治療前，兩組心功能指標(biāo)比較，無顯著性差異（P＞0.05）；治療后，兩組LVEDd、LVESd指標(biāo)均明顯降低，觀察組明顯低于對照組，LVEF指標(biāo)均明顯升高，觀察組明顯高于對照組，P＜0.05。見表1。

表1 兩組心功能指標(biāo)比較

表1 兩組心功能指標(biāo)比較

時間 組別 n LVEDd（mm） LVESd（mm） LVEF（%）治療前 觀察組對照組46 46 t P治療后 觀察組對照組46 46 t P 58.91±7.22 58.48±6.85 0.293＞0.05 52.17±6.29 54.88±5.17 2.257＜0.05 45.59±4.23 45.28±4.16 0.354＞0.05 40.17±1.41 42.88±0.97 10.740＜0.05 36.97±8.12 37.22±7.98 0.149＞0.05 46.02±6.51 42.55±7.09 2.445＜0.05

2.4 兩組不良反應(yīng)情況比較 治療后對照組1例出現(xiàn)低血壓，1例輕微腎功能損害；觀察組1例出現(xiàn)低血壓，1例出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，1例輕微腎功能損害。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率6.52%（3/46）與對照組4.35%（2/46） 相比，無顯著性差異（χ2=0.000，P=1.000）。

3 討論

重度心力衰竭患者常伴有嚴(yán)重水鈉潴留、水腫及呼吸困難癥狀，影響其日常生活。利尿劑是治療心力衰竭的首選藥物。呋塞米是一種常用的強效利尿劑，可抑制腎小管髓袢厚壁段主動重吸收鈉離子（Na+）、氯離子（Cl-）、鈣離子（Ca2+）、鎂離子（Mg2+）過程，降低髓質(zhì)間液 Na+、Cl-、Ca2+、Mg2+濃度，提高管腔液 Na+、Cl-、Ca2+、Mg2+濃度，降低滲透壓梯度差，使腎小管濃縮功能下降，Na+、Cl-、Ca2+、Mg2+排泄增加，從而發(fā)揮利尿、改善水鈉潴留、水腫等作用[2]。但重度心力衰竭患腸管水腫、小腸低灌注，藥物吸收延遲，轉(zhuǎn)運效率降低，常規(guī)給藥劑量不能取得理想效果，常需增加給藥劑量[3]。王京等[4]研究發(fā)現(xiàn)，增加呋塞米給藥劑量能將總有效率從61.90%提高至80.95%。而重度心力衰竭患者常需限制鈉鹽深入量，利尿劑應(yīng)用劑量增大時，易誘發(fā)電解質(zhì)平衡失調(diào)癥候群，如頭暈、無力、無食欲等，聯(lián)合應(yīng)用保鉀利尿劑能有效解決這一問題。螺內(nèi)酯是一種保鉀利尿劑，與呋塞米聯(lián)合應(yīng)用有利于維持水電解質(zhì)平衡，且能減少醛固酮逃逸，抑制心肌與血管周圍纖維化，可改善左室壁各階段運動幅度、協(xié)調(diào)性、速度，提高患者心功能。楊體霞等[5]研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合應(yīng)用劑呋塞米和螺內(nèi)酯，發(fā)現(xiàn)患者低鉀血癥發(fā)生率明顯降低。朱俊等[6]研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合應(yīng)用劑呋塞米和螺內(nèi)酯治療慢性心力衰竭，總有效率為95.77%。本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率明顯高于對照組，呼吸困難緩解時間、水腫消退時間明顯短于對照組，P＜0.05。提示大劑量呋塞米聯(lián)合螺內(nèi)酯能加快緩解重度心力衰竭患者癥狀，療效顯著。同時，本研究在以上研究的基礎(chǔ)上發(fā)現(xiàn)，治療后，兩組LVEDd、LVESd指標(biāo)均明顯降低，觀察組明顯低于對照組，LVEF指標(biāo)均明顯升高，觀察組明顯高于對照組，P＜0.05。說明大劑量呋塞米聯(lián)合螺內(nèi)酯能改善重度心力衰竭患者心功能。值得注意的是，呋塞米半衰期較短，口服或靜脈推注后血漿及腎小管內(nèi)藥物濃度會出現(xiàn)峰-谷效應(yīng)，導(dǎo)致抑制腎臟重吸收作用減弱甚至消失，發(fā)生“利尿后Na+、Cl-潴留”現(xiàn)象，因此，呋塞米給藥方法宜選用靜脈滴注途徑。王志敏等[7]報道呋塞米持續(xù)靜脈滴注總有效率為91.2%，靜推總有效率為67.6%。本研究中兩組呋塞米給藥方法均為靜滴，有利于提高療效。此外，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率與對照組比較，無顯著性差異（P＞0.05）。說明大劑量呋塞米聯(lián)合螺內(nèi)酯不會增加不良反應(yīng)發(fā)生率，具有一定安全性。綜上所述，大劑量呋塞米聯(lián)合螺內(nèi)酯能加快重度心力衰竭患者癥狀緩解，改善患者心功能，療效顯著，安全可靠。