劉澤玨 劉云啟

尿毒癥繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥是尿毒癥患者常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，其不僅會(huì)導(dǎo)致骨骼損害，還會(huì)影響鈣磷代謝，患者常出現(xiàn)皮膚瘙癢、貧血及神經(jīng)組織損害等臨床表現(xiàn)。研究發(fā)現(xiàn)，血液灌流利用吸附作用清除血液中外源性毒物及代謝物中內(nèi)源性毒物，凈化血液。而血液透析能通過(guò)彌散方式將體內(nèi)中小分子毒素有效清除，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，若聯(lián)合血液灌流及血液透析，或可達(dá)到更好的效果[1]。為研究血液灌流與血液透析對(duì)尿毒癥繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)的治療效果，本研究選取我院近年收治的尿毒癥繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者，采取隨機(jī)對(duì)照研究，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取我院2015年6月～2018年2月收治的83 例尿毒癥繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者，所有患者均確診為尿毒癥[2]?；颊呒谞钆韵偌に兀≒TH）水平升高，發(fā)生甲狀旁腺增生。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。對(duì)照組42 例，其中男29例，女13 例，年 齡19～68 歲，平 均（43.55±6.52）歲，病程4～62 個(gè)月，平均（31.51±5.58）個(gè)月。研究 組41 例，其 中 男28 例，女13 例，年 齡19～69歲，平均（43.65±6.54）歲，病程4～61 個(gè)月，平均（31.39±5.62）個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)[3]：①妊娠期或哺乳期的患者；②正在用糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物或使用過(guò)該藥物的患者；③存在精神障礙的患者；④伴有惡性腫瘤、肝硬化、免疫組織疾病的患者?；颊邔?duì)本次研究均知情，簽署同意書(shū)，研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)。兩組基線(xiàn)資料對(duì)比分析，數(shù)據(jù)均衡，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），存在齊同可比性。

1.2 方法 對(duì)照組給予單純血液透析治療，選擇德國(guó)費(fèi)森尤斯的血液透析機(jī)與日本尼普洛的透析器進(jìn)行治療，型號(hào)分別為Fresenius4008S 和FB-130U。采取常規(guī)碳酸氫鹽透析，控制透析液流量在500ml/min，血流量控制在280ml/min，每次透析4h，每周進(jìn)行3 次，連續(xù)治療6 個(gè)月。

研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合血液灌流，選擇珠海健帆生物科技有限公司的產(chǎn)品，應(yīng)用一次性血液灌流器進(jìn)行治療，儀器型號(hào)為HA-130。垂直固定儀器與透析器，在透析機(jī)支架上安裝好后，調(diào)節(jié)設(shè)備高度，水平于患者心臟。使用500ml 的5%葡萄糖注射液預(yù)沖灌流器，確保灌流器中的空氣徹底排除，然后將其串聯(lián)到透析器上，采用60mg 肝素混合入2 000ml 無(wú)菌生理鹽水中，制備成混合液后沖洗灌流器與透析器，速度為100ml/min。排除微粒、氣泡，確保灌流器、透析器、血路管中液體充滿(mǎn)，再利用500ml 無(wú)菌生理鹽水混合100mg 肝素以200ml/min流速閉路循環(huán)，在20min 左右將預(yù)充液去除200ml，然后上機(jī)使用。在上機(jī)后先進(jìn)行2h 的血液透析與血液灌流，當(dāng)飽和后取下灌流器，并接著進(jìn)行2h 的血液透析，每周進(jìn)行1 次，連續(xù)治療6 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察對(duì)比兩組治療前后甲狀旁腺激素（PTH）水平變化；兩組血清鈣、磷、鈣磷乘積水平變化；兩組治療總有效率情況。

療效判定標(biāo)準(zhǔn)[4]：治療后患者肌肉疼痛、皮膚瘙癢等癥狀顯著改善，血清鈣、磷、鈣磷乘積、甲狀旁腺激素改善水平超過(guò)80%，即顯效；治療后患者肌肉疼痛、皮膚瘙癢等癥狀有所緩解，血清鈣、磷、鈣磷乘積、甲狀旁腺激素改善水平超過(guò)50%，即有效；未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，甚至癥狀?lèi)夯礋o(wú)效?？傆行?（總例數(shù)-無(wú)效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 納入研究的患者信息錄入Excel表中，數(shù)據(jù)分析處理使用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，若P＜0.05，則表明數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后兩組PTH 水平變化情況 治療前對(duì)照組、研究組PTH 水平對(duì)比，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；治療6 個(gè)月后兩組PTH 水平明顯降低，且研究組明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后PTH 水平變化

2.2 治療前后兩組血清鈣、磷、鈣磷乘積水平變化情況 治療前兩組血清鈣、磷、鈣磷乘積水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；經(jīng)過(guò)6 個(gè)月治療，上述指標(biāo)水平較治療前明顯改善，差異顯著（P＜0.05）；研究組治療6 個(gè)月后改善效果優(yōu)于對(duì)照組，差異顯著（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后血清磷、鈣、鈣磷乘積水平的改變情況

2.3 兩組患者臨床療效比較 治療6 個(gè)月后，研究組患者的治療總有效率為90.24%，明顯高于對(duì)照組的66.67%，差異顯著（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組臨床療效比較[n（%）]

3 討論

尿毒癥患者在疾病治療期間會(huì)存在水和電解質(zhì)代謝紊亂、酸堿平衡紊亂、高血壓、貧血、出血傾向等進(jìn)一步加重的情況，還會(huì)導(dǎo)致各個(gè)器官功能障礙和物質(zhì)代謝障礙發(fā)生，嚴(yán)重影響患者健康[5]。作為尿毒癥常見(jiàn)并發(fā)癥之一，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)不僅會(huì)造成骨骼損害，還可能造成鈣磷代謝障礙加劇，誘發(fā)神經(jīng)組織損害，或者引發(fā)心血管不良疾病、皮膚瘙癢等，給患者生活帶來(lái)一定的影響[6]；血液透析治療能夠有效清除體內(nèi)小分子毒素，保證血液內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定性。而血液灌流則能有效清除中分子毒素，充分發(fā)揮凈化作用。兩種治療方式聯(lián)合使用，可提升患者的治療效果。

PTH 作為一種鈣磷代謝的重要調(diào)節(jié)激素，既不可缺，也不能多。若PTH 積蓄過(guò)多，將會(huì)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生強(qiáng)烈的毒性作用。尿毒癥患者繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)，且腎臟清除甲狀旁腺激素能力下降，將會(huì)導(dǎo)致甲狀旁腺分泌過(guò)多的PTH，嚴(yán)重影響患者機(jī)體，從而引發(fā)諸如貧血、腎性高血壓、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)，甚至造成多器官功能損傷[7]。但PTH 作為一種84 個(gè)氨基酸組成的直肽鏈，在血液中濃度不高，很難在血液中形成濃度梯度。單純采取血液透析擴(kuò)散方式，并不能得到理想的清除效果。而使用血液灌流，可通過(guò)灌流設(shè)備將血液引出體外，再通過(guò)采用廣譜解毒吸附劑結(jié)合灌流器的功效進(jìn)行處理，利用大孔高分子聚合物提升吸附容量，通過(guò)物理吸附和流水基團(tuán)的相互作用實(shí)現(xiàn)吸附效果，能有效針對(duì)中分子物質(zhì)形成非特異性吸附作用。在清除甲狀旁腺激素中應(yīng)用效果理想。聯(lián)合使用兩種方式，針對(duì)血液中的小分子毒素與中分子毒素發(fā)揮過(guò)濾、凈化作用，能有效清除外源性與內(nèi)源性致病中分子物質(zhì)（比如PTH），發(fā)揮更好的血液凈化作用，從而實(shí)現(xiàn)治療目的[8]。本次研究從PTH 水平、鈣、磷、鈣磷乘積水平改變不難發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合治療的效果更加突出，研究組總有效率明顯高于對(duì)照組，提示血液透析聯(lián)合血液灌流，在強(qiáng)化尿毒癥繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者血液凈化中具有較好的臨床效果。

綜上所述，在治療尿毒癥繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)中采用血液透析與血液灌流聯(lián)合治療，能有效清除血液中的小分子毒素和中分子毒素，改善患者PTH 水平，鈣、磷、鈣磷乘積水平，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。