張彬，陳節(jié)，崔明

在美國(guó)卒中協(xié)會(huì)自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血治療指南中，明確指出對(duì)于同時(shí)適合開顱夾閉及血管內(nèi)介入治療者，首選介入治療[1]，與開顱手術(shù)夾閉相比，血管內(nèi)介入治療具有更低的致殘率、更好的預(yù)后[2]。動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血是神經(jīng)外科嚴(yán)重急診之一，其病死率、致殘率高[3]。隨著中國(guó)老齡化，老年動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血病人病例越來越多，而對(duì)于老年病人往往存在其他基礎(chǔ)病變及重要臟器功能代償能力下降，而血管內(nèi)介入治療因其微創(chuàng)性及可靠性往往作為破裂動(dòng)脈瘤手術(shù)治療首選方案[4-5]。本研究通過收集115例動(dòng)脈瘤破裂病人的相關(guān)資料，回顧性分析探討老年人動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的診療及一般發(fā)病特點(diǎn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2013年1月至2017年3月期間于銅陵市人民醫(yī)院神經(jīng)外科住院并接受治療的115例動(dòng)脈瘤破裂病人作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)入院時(shí)頭顱CT提示自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血；(2)出血24 h內(nèi)接受我科經(jīng)股動(dòng)脈顱內(nèi)血管造影；(3)腦血管造影(DSA)診斷為動(dòng)脈瘤破裂。

1.2分組將115例研究對(duì)象按年齡分為兩組，老年組(年齡≥60歲)、非老年組(年齡<60歲)。

1.3方法所有病人術(shù)前常規(guī)進(jìn)行血常規(guī)、腎功能、凝血常規(guī)、心電圖、腹部B超檢查，造影劑為碘海醇，均未行過敏試驗(yàn)，知情同意簽署腦血管造影手術(shù)同意書，本研究符合2013年修訂的《赫爾辛基宣言》的要求。所有病例均選擇經(jīng)股動(dòng)脈腦血管造影術(shù)，術(shù)前意識(shí)清楚且能配合檢查者行2%利多卡因局麻否則行氣管插管全麻。聚維酮碘雙側(cè)腹溝區(qū)消毒，以Seldinger法穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，行旋轉(zhuǎn)造影，判明責(zé)任動(dòng)脈瘤。評(píng)估導(dǎo)引導(dǎo)管、微導(dǎo)管所經(jīng)過血管是否存在狹窄、扭曲，選擇合適血管途徑及導(dǎo)管類型。微導(dǎo)管根據(jù)載瘤動(dòng)脈與動(dòng)脈瘤關(guān)系塑形。盡量避免用微導(dǎo)絲將微導(dǎo)管帶入動(dòng)脈瘤內(nèi)。根據(jù)動(dòng)脈瘤大小及體頸比，選擇合適彈簧圈行單純栓塞或應(yīng)用雙導(dǎo)管技術(shù)、支架輔助技術(shù)。載瘤動(dòng)脈存在狹窄應(yīng)避免使用支架輔助技術(shù)。術(shù)后造影評(píng)估栓塞致密度，遠(yuǎn)端血管通暢與否。

術(shù)后送入神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室，采取適當(dāng)鎮(zhèn)靜、補(bǔ)液、抗癇、靜脈內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、通便等對(duì)癥處理?；杳圆∪嗽缙谛袣夤芮虚_，不能進(jìn)食者于2～3 d后行胃管內(nèi)24 h持續(xù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，出現(xiàn)腹脹，既往有便秘病史病人，早期行胃腸減壓、開塞露100 mL灌腸，顱內(nèi)壓穩(wěn)定的病人行控制性持續(xù)腰大池引流。

1.4研究指標(biāo)

1.4.1一般資料 統(tǒng)計(jì)研究對(duì)象一般資料，包括病人性別、動(dòng)脈瘤載瘤動(dòng)脈以及慢性病患病人數(shù)，研究中慢性病包括高血壓、糖尿病、冠心病、腎功能不全、腦梗死(不包括腔隙性腦梗死)5種。一般資料見表1。

1.4.2動(dòng)脈瘤發(fā)病特點(diǎn) 統(tǒng)計(jì)研究對(duì)象動(dòng)脈瘤直徑以及動(dòng)脈瘤載瘤動(dòng)脈分布，比較兩組動(dòng)脈瘤直徑有無差異以及載瘤動(dòng)脈分布特點(diǎn)。

表1 動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血115例一般資料/例

1.4.3改良Fisher分級(jí)、Hunt-Hess(H-H)分級(jí)、格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(Glasgow Outcome Scale，GOS)、病死率 老年組有11例病人、非老年組病人有4例，共計(jì)15例病人未于我科完成完整治療，出現(xiàn)研究中脫落，其中9例要求轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療，6例拒絕行介入栓塞治療自動(dòng)出院。統(tǒng)計(jì)剩余100例病人入院時(shí)改良Fisher分級(jí)、H-H分級(jí)結(jié)果、出院時(shí)GOS評(píng)分、死亡人數(shù)，觀察兩組病人起病及預(yù)后特點(diǎn)。

1.4.4病人預(yù)后預(yù)測(cè)因子的初步探討 以病人GOS評(píng)分作為因變量評(píng)估病人預(yù)后，年齡、動(dòng)脈瘤直徑、改良Fisher分級(jí)、H-H分級(jí)、性別作為自變量，采用二元logistic回歸分析，初步探討動(dòng)脈瘤破裂病人預(yù)后的預(yù)測(cè)因子。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 23.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用成組t檢驗(yàn)，四格表分類變量采用χ2檢驗(yàn)，有序分類資料采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)，回歸分析采用二元logistic回歸分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1慢性病患病率及動(dòng)脈瘤男女患病率的比較

2.1.1慢性病患病率 由表1數(shù)據(jù)可知，兩組病人腎功能不全患病率(χ2=3.297，P=0.069)以及腦梗死患病率(χ2=2.481，P=0.115)均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，老年組病人高血壓患病率(χ2=21.972，P=0.000)、糖尿病患病率(χ2=13.817，P=0.000)以及冠心病患病率(χ2=10.255，P=0.000)明顯高于非老年組。非老年組病人整體健康水平要優(yōu)于老年組病人。

2.1.2動(dòng)脈瘤男女患病率 各組均以女性發(fā)病為主，老年組病人女性的構(gòu)成比高于非老年組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血115例男女患病率比較/例(%)

2.2動(dòng)脈瘤發(fā)病特點(diǎn)

2.2.1動(dòng)脈瘤直徑 非老年組動(dòng)脈瘤直徑為(6.00±2.62)mm，老年組動(dòng)脈瘤直徑為(6.97±2.87)mm，兩組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.755，P=0.082)。

2.2.2載瘤動(dòng)脈分布特點(diǎn) 老年組病人后交通動(dòng)脈瘤占比高于非老年組，而大腦中動(dòng)脈瘤占比低于非老年組，均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組前交通動(dòng)脈瘤占比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血115例動(dòng)脈瘤不同載瘤動(dòng)脈構(gòu)成比分組比較/例(%)

2.3Fisher分級(jí)、H-H分級(jí)、GOS評(píng)分、病死率比較

2.3.1Fisher分級(jí)、H-H分級(jí)、GOS評(píng)分 老年組中，改良Fisher分級(jí)0級(jí)0例，Ⅰ級(jí)12例，Ⅱ級(jí)9例，Ⅲ級(jí)6例，Ⅳ級(jí)13例；H-H分級(jí)Ⅰ級(jí)11例，Ⅱ級(jí)8例，Ⅲ級(jí)11例，Ⅳ級(jí)10例，Ⅴ級(jí)0例；GOS評(píng)分1分6例，2分3例，3分4例，4分2例，5分25例。非老年組中，改良Fisher分級(jí)0級(jí)1例，Ⅰ級(jí)24例，Ⅱ級(jí)11例，Ⅲ級(jí)5例，Ⅳ級(jí)19例；H-H分級(jí)Ⅰ級(jí)27例，Ⅱ級(jí)12例，Ⅲ級(jí)12例，Ⅳ級(jí)9例，Ⅴ級(jí)0例；GOS評(píng)分1分6例，2分1例，3分4例，4分3例，5分46例。與非老年組相比，老年組病人入院時(shí)Fisher分級(jí)、H-H分級(jí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，出院時(shí)GOS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

2.3.2病死率的比較 非老年組病死率為10.0%(6/60)，老年組病死率為15.0%(6/40)，兩組病人病死率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.193，P=0.660)。

表4 動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血100例Fisher分級(jí)、Hunt-Hess分級(jí)、GOS評(píng)分比較(平均秩次)

2.4病人預(yù)后GOS評(píng)分影響因素的二元logistic回歸分析GOS評(píng)分為因變量Y，將其轉(zhuǎn)換為二分類變量(1=1～3分，表示預(yù)后較差，2=4～5分，表示預(yù)后較好)，自變量:X1=年齡(1=30～40歲，2=41～50歲，3=51～59歲，4=60～69歲，5=70歲及以上)、X2=動(dòng)脈瘤直徑(0=0級(jí)，1=Ⅰ級(jí)，2=Ⅱ級(jí)，3=Ⅲ級(jí)，4=Ⅳ級(jí))、X3=Fisher分級(jí)(0=0級(jí)，1=Ⅰ級(jí)，2=Ⅱ級(jí)，3=Ⅲ級(jí)，4=Ⅳ級(jí))、X4=H-H分級(jí)(1=Ⅰ級(jí)，2=Ⅱ級(jí)，3=Ⅲ級(jí)，4=Ⅳ級(jí)，5=Ⅴ級(jí))、X5=性別(1=男，2=女)，采用二元logistic回歸分析，結(jié)果提示僅有H-H分級(jí)為動(dòng)脈瘤病人預(yù)后GOS評(píng)分的預(yù)測(cè)因子且成負(fù)相關(guān)(P=0.020)，見表5。

表5 動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血100例病人預(yù)后GOS評(píng)分

3 討論

本研究收集115例動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血病人的相關(guān)資料，回顧性分析研究老年人動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的相關(guān)特點(diǎn)，結(jié)果顯示，在動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血病人中，老年人有其不同于非老年人的特點(diǎn)，這對(duì)指導(dǎo)臨床工作意義巨大。

相關(guān)研究表明[6-7],女性動(dòng)脈瘤發(fā)病率是男性的1.6倍，且女性的高發(fā)病率在50歲之后才會(huì)變得明顯，本研究中各組病人均以女性發(fā)病多見，且老年組中女性發(fā)病率要明顯高于非老年組，結(jié)果印證了這一觀點(diǎn)。筆者認(rèn)為，在60歲以下死亡男性中，或許部分與動(dòng)脈瘤相關(guān)，導(dǎo)致了60歲以上男性動(dòng)脈瘤病人的統(tǒng)計(jì)性缺失，而且女性動(dòng)脈瘤高發(fā)病率與男性群體整體壽命要低于女性有關(guān)，因此老年人中女性所占比例較大[8]，人口基數(shù)較大也是導(dǎo)致了這一現(xiàn)象發(fā)生的重要原因。

本研究統(tǒng)計(jì)了各例動(dòng)脈瘤載瘤動(dòng)脈分布，發(fā)現(xiàn)老年病人與60歲以下病人在載瘤動(dòng)脈分布上有明顯區(qū)別。盡管兩組病人動(dòng)脈瘤載瘤動(dòng)脈均主要分布于前交通動(dòng)脈、后交通動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈，但老年病人后交通動(dòng)脈瘤破裂者所占比例更高，而對(duì)于60歲以下病人其大腦中動(dòng)脈所占比例較高。筆者認(rèn)為，在動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血病人的診斷中，我們或許可以在獲得頭顱CT影像資料后，根據(jù)蛛網(wǎng)膜下腔出血位置再輔以年齡來初步判斷載瘤動(dòng)脈的位置，尤其是在對(duì)多發(fā)動(dòng)脈瘤的責(zé)任動(dòng)脈進(jìn)行判斷時(shí)，這一指示顯得極其重要。而對(duì)于未破裂動(dòng)脈瘤病人，對(duì)于同樣大小后交通動(dòng)脈瘤，60歲以上病人更需要積極對(duì)待，因?yàn)槠淦屏扬L(fēng)險(xiǎn)更高，同樣對(duì)于60歲以下動(dòng)脈瘤未破裂病人，一旦明確載瘤動(dòng)脈為大腦中動(dòng)脈，則需積極處理。

動(dòng)脈瘤蛛網(wǎng)膜下腔出血老年病人往往存在高血壓、冠心病、糖尿病等長(zhǎng)期慢性病變[9-11]，因此對(duì)于老年病人，過去多數(shù)學(xué)者[12-13]主觀上認(rèn)為老年人動(dòng)脈瘤預(yù)后較60歲以下病人病死率高，預(yù)后差，因此對(duì)于老年人動(dòng)脈瘤的治療，多傾向于保守治療，或等病情穩(wěn)定后再行手術(shù)治療，而本研究中筆者發(fā)現(xiàn)與60歲以下病人相比，老年人動(dòng)脈瘤直徑大小、改良Fisher分級(jí)、H-H分級(jí)、病死率及GOS評(píng)分均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對(duì)此筆者認(rèn)為，動(dòng)脈瘤血管內(nèi)介入治療是微創(chuàng)手術(shù)，損傷較小，且手術(shù)安全性相對(duì)較高[14-16]，在對(duì)待老年動(dòng)脈瘤破裂病人時(shí)，年齡不應(yīng)該是影響我們臨床決策的因素，老年動(dòng)脈瘤破裂病人，以及未破裂病人，診斷一旦明確，均應(yīng)積極處理。

本研究中，我們?cè)噲D初步探索判斷動(dòng)脈瘤預(yù)后的預(yù)測(cè)因子，結(jié)果提示病人H-H分級(jí)與預(yù)后GOS評(píng)分呈負(fù)相關(guān)，而病人年齡、性別、改良Fisher分級(jí)、動(dòng)脈瘤直徑大小均無明顯預(yù)測(cè)效果，結(jié)果提示我們不應(yīng)該盲目的、習(xí)慣性的以病人的年齡作為評(píng)估病人預(yù)后的指標(biāo)。

H-H分級(jí)應(yīng)該可以成為評(píng)估動(dòng)脈瘤病人預(yù)后的可靠指標(biāo)。老年人動(dòng)脈瘤病人以女性多見，載瘤動(dòng)脈主要多見于后交通動(dòng)脈。老年人起病及預(yù)后較非老年病人無明顯區(qū)別，因此對(duì)于動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的老年病人，當(dāng)其H-H分級(jí)Ⅳ級(jí)及以下時(shí)，均應(yīng)積極進(jìn)行介入治療，在決策動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療時(shí)，年齡不應(yīng)為臨床醫(yī)師首要考慮的因素。