朱紅軍，丁曉梅，余華，張杰，張燦

近年來冠心病的治療得到很大的進(jìn)步，但仍然沒有改變冠狀動(dòng)脈疾病是全世界病死率最高的疾病這一現(xiàn)實(shí)。急性心肌梗死的典型病理生理改變是在粥樣斑塊的裂縫或破裂處形成血栓造成冠脈堵塞。對(duì)于急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)，及時(shí)開通堵塞的血管，對(duì)改善病人的預(yù)后有著重要的作用，為了使病人得到最佳的治療，需要通過無創(chuàng)的方法對(duì)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)術(shù)后心肌損傷的狀況進(jìn)行評(píng)估。心電圖作為一種簡(jiǎn)單易得并且便宜的診斷急性心肌梗死的首要方法也可以被用作反映心肌再灌注狀態(tài)。除了常用的病理性Q波和ST段回落等指標(biāo)外，目前的觀點(diǎn)認(rèn)為心電圖碎裂QRS波(fQRS)的出現(xiàn)反映了心肌瘢痕和壞死的存在，一些研究表明存在fQRS的病人心血管死亡和心血管事件增多，而且fQRS是獨(dú)立的敏感的死亡預(yù)測(cè)因子[1-2]。本研究擬通過12導(dǎo)聯(lián)心電圖評(píng)估在首次發(fā)作的STEMI經(jīng)過PCI治療后fQRS和TIMI評(píng)分的相關(guān)性，進(jìn)而明確fQRS是否可以用作評(píng)價(jià)心肌再灌注的新指標(biāo)。

1 資料與方法

1.1一般資料2015年1月至2016年4月在安徽省立醫(yī)院就診的523例擬診為急性冠脈綜合征的病人中篩選出符合首次發(fā)作的急性ST段抬高心肌梗死128例，并且在24 h內(nèi)行PCI術(shù)開通阻塞血管。依據(jù)ACC/AHA/ESC 2007標(biāo)準(zhǔn)診斷為急性STEMI的病人(缺血性胸痛伴有連續(xù)兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)以上的胸前導(dǎo)聯(lián)ST段抬高>2 mm或肢體導(dǎo)聯(lián)ST抬高>1 mm)。入選標(biāo)準(zhǔn)是首次出現(xiàn)急性心肌梗死。對(duì)于原有QRS增寬、完全性左束支阻滯、不完全右束支阻滯、起搏器植入術(shù)后、右室肥大、使用地高辛、有電解質(zhì)紊亂或肥厚(擴(kuò)張)型心肌病的病人不納入本研究。病人或近親屬對(duì)研究方案簽署知情同意書，本研究符合2013年修訂的《赫爾辛基宣言》的要求。

1.2心電圖檢查所有STEMI病人術(shù)后連續(xù)記錄4 d心電圖，取PCI術(shù)后48 h的心電圖分析fQRS，fQRS定義為同一冠脈供血區(qū)內(nèi)有兩個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)RSR’波形。胸前導(dǎo)聯(lián)(V1～V5)出現(xiàn)連續(xù)兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)的fQRS標(biāo)志著左前降支供血區(qū)域的瘢痕和壞死。而側(cè)面導(dǎo)聯(lián)(I、aVL和V6)出現(xiàn)兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)的fQRS標(biāo)志著回旋支供血區(qū)的瘢痕和壞死，同樣下壁導(dǎo)聯(lián)的兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)fQRS提示右冠供血區(qū)的病變。一些變異的形態(tài)包括出現(xiàn)異常的R波或S波最低點(diǎn)的切跡或出現(xiàn)一個(gè)以上的R’波(碎裂)都作為fQRS。不論是否存在Q波，僅分析病人的心電圖中fQRS。同時(shí)也根據(jù)病理性Q波的出現(xiàn)對(duì)心肌損傷進(jìn)行定位。PCI術(shù)后90 min ST段回落70%以上定義為血流完全恢復(fù)。

1.3冠狀動(dòng)脈造影與血流恢復(fù)情況評(píng)價(jià)冠脈造影及支架植入均由安徽省立醫(yī)院胸痛中心資深介入醫(yī)師完成。梗死相關(guān)動(dòng)脈通過Judkin’s方法穿刺橈動(dòng)脈造影，保留造影圖像進(jìn)行TIMI血流評(píng)分。TIMI血流分級(jí)：根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影中梗死相關(guān)血管的血流情況，將其分為4級(jí)：TIMI 0級(jí)：無灌流，即在閉塞部位及遠(yuǎn)端無前向血流(造影劑)充盈。TIMI 1級(jí)：微灌流，即造影劑通過閉塞部位，但在任一時(shí)刻都無通過閉塞段遠(yuǎn)端血管的前向血流。TIMI 2級(jí)：部分灌流，造影劑通過閉塞段并到達(dá)遠(yuǎn)端血管，但其充盈速度與正常血管相比明顯減慢。TIMI 3級(jí)：完全灌流，前向血流充盈遠(yuǎn)端血管快速而完全。

2 結(jié)果

2.1病人的一般情況比較病人的基本材料(見表1):總共128名診斷為初發(fā)急性心肌梗死的病人納入本研究，一般臨床資料和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果見表1。其中符合前壁心肌梗死的占56.3%而下壁心肌梗死占44.7%，所有病人均完成冠脈造影和支架植入術(shù)。冠脈造影檢查梗死血管為左前降支的有70人，右冠梗死52人，回旋支病變6人，所有病人術(shù)后均實(shí)現(xiàn)血管再通(達(dá)到100%)，發(fā)病到血管再通的時(shí)間為(6.7±1.4)h。其中60.2%病人存在病理性Q波。

表1 初發(fā)急性心肌梗死128例臨床資料與檢驗(yàn)結(jié)果

注：EF為射血分?jǐn)?shù)，BUN為血尿素氮，CK為肌酸激酶，CK-MB為肌酸激酶同功酶

2.2fQRS與無fQRS病人的比較所有病人中有53例出現(xiàn)fQRS波，75例無fQRS波，根據(jù)fQRS波的有無將病人分為兩組。在檢測(cè)到fQRS的病人，左室射血分?jǐn)?shù)(EF)值相對(duì)較低(48.3±8.5)%比(54.4±8.4)%，兩組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組之間的臨床資料和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果則差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。60.4%有fQRS的病人心電圖出現(xiàn)病理性Q波，而60.0%無fQRS的病人出現(xiàn)病理性Q波(P>0.05)。fQRS組病人PCI術(shù)后TIMI 3級(jí)者占60.4%，無fQRS組PCI術(shù)后TIMI 3級(jí)者占77.3%，兩組之間構(gòu)成比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組之間心電圖ST段完全回落或其他參數(shù)之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.3fQRS與急性心肌梗死病人PCI術(shù)后血流恢復(fù)和左室EF值的相關(guān)性以fQRS出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)數(shù)作為因變量，與左室EF、ST的回落、TIMI血流分級(jí)等自變量進(jìn)行相關(guān)性分析。結(jié)果顯示：fQRS和左室EF表現(xiàn)出輕度的負(fù)相關(guān)(r=-0.532，P=0.012)，fQRS與ST的回落無明顯相關(guān)。TIMI血流分級(jí)與fQRS的出現(xiàn)呈負(fù)相關(guān)(r=-0.324，P=0.001)。

表2 初發(fā)急性心肌梗死128例fQRS波與無fQRS波兩組的比較

注：EF為射血分?jǐn)?shù)，CK-MB為肌酸激酶同功酶

3 討論

PCI治療是急性冠脈綜合征的首選治療方法之一。為了能夠準(zhǔn)確判斷PCI術(shù)后罪犯血管供血的心肌灌注恢復(fù)情況，需要有一種快速、準(zhǔn)確的無創(chuàng)檢測(cè)方法來評(píng)估。胸痛的緩解，抬高的ST段回落50%以上、心肌酶學(xué)指標(biāo)峰值提前出現(xiàn)和再灌注心律失常都提示受損心肌供血恢復(fù)。但是這些指標(biāo)的特異性和敏感性都很有限。因此，有些學(xué)者提出新的心肌再灌注指標(biāo)如血清尿酸升高和紅細(xì)胞分布寬度增加等[3-4]。我們?cè)诒狙芯恐邪l(fā)現(xiàn)fQRS波對(duì)于心肌再灌注的評(píng)價(jià)作用優(yōu)于病理性Q波，本研究結(jié)果表明fQRS可作為一種急性心肌梗死PCI術(shù)后評(píng)價(jià)心肌再灌注的新指標(biāo)。

心肌梗死后心肌的缺血損傷及修復(fù)為心律失常提供了基礎(chǔ)。無論是急性心肌梗死早期梗死區(qū)域心肌中殘存有島狀心肌，或是后期纖維瘢痕形成，以及慢性缺血使心肌發(fā)生纖維化，均導(dǎo)致心肌去極化不均一性增加，心電圖上可表現(xiàn)為fQRS波[5-6]。冠狀動(dòng)脈造影檢查證實(shí)，在非ST段抬高型心肌梗死病人中有60.1%可出現(xiàn)fQRS波，并且在伴有糖尿病史的老年(≥65歲)NSTEMI病人中，出現(xiàn)fQRS波的頻率較高[7]。在ST段抬高型心肌梗死，且接受溶栓治療的病人，經(jīng)冠脈造影證實(shí)心肌灌注不充分組較充分組fQRS波的出現(xiàn)率高(56.9%比23.5%)，而fQRS的出現(xiàn)多伴隨較差的左室EF[8]。

在冠心病病人中，fQRS往往提示心肌瘢痕和壞死的形成。Das等[9-10]早先報(bào)道的479例曾患心肌梗死病人，心電圖fQRS與病理性Q波相比，在評(píng)價(jià)心肌瘢痕方面具有更高的特異性和敏感性。fQRS在冠心病的診斷和預(yù)后判斷中也有著重要的作用。如Eyuboglu M等[11]研究結(jié)果提示fQRS可能是早期心肌損害的標(biāo)志，可以在心肌纖維化和瘢痕之前出現(xiàn)，可以作為首次冠脈造影病人的危險(xiǎn)分層。近年來Gong B和Li Z[12]的研究表明fQRS對(duì)所有冠心病病人的心血管事件有預(yù)測(cè)價(jià)值。Torigoe等[13]的研究還發(fā)現(xiàn)fQRS出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)數(shù)量增多(≥3個(gè)導(dǎo)聯(lián))是心肌梗死后病人發(fā)生死亡、或因心衰住院的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。我們?cè)谘芯考毙孕募」Ｋ罆r(shí)也發(fā)現(xiàn)，如果恢復(fù)再灌注后的心肌所對(duì)應(yīng)的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)fQRS，往往提示該處心肌已經(jīng)發(fā)生缺血壞死，與造影結(jié)果相比，出現(xiàn)fQRS比出現(xiàn)病理性Q波判斷心肌梗死相關(guān)發(fā)生的區(qū)域更準(zhǔn)確。

TIMI評(píng)分能夠用于描述PCI治療前后冠狀動(dòng)脈血流恢復(fù)的程度，可作為心肌梗死的范圍和病人預(yù)后的評(píng)價(jià)指標(biāo)[14-15]。在本研究中我們?cè)u(píng)估了TIMI評(píng)分和fQRS的關(guān)系，在我們觀察的病例中有84例術(shù)后獲得了充分的心肌灌注，38例心肌灌注不夠充分。冠狀動(dòng)脈血流恢復(fù)充分的病人fQRS的發(fā)生率顯著低于血流恢復(fù)不佳的病人。相關(guān)分析表明fQRS和TIMI評(píng)分呈負(fù)相關(guān)，說明fQRS的出現(xiàn)與急性心肌梗死導(dǎo)致的心肌缺血壞死和瘢痕形成有關(guān)。

fQRS組的病人左室EF比無fQRS的病人顯著降低，可能也和心肌缺血后瘢痕形成有關(guān)，我們的研究結(jié)果表明fQRS組病人的EF值降低。并且fQRS和左室EF表現(xiàn)出負(fù)相關(guān)。同時(shí)我們還發(fā)現(xiàn)fQRS的出現(xiàn)和ST段的回落沒有明顯的相關(guān)性，這個(gè)結(jié)果與我們開始研究時(shí)的設(shè)想不同，可能與我們研究的病例數(shù)不夠多，以及我們采用ST段回落≥70%作為參考標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)。

總之，我們的研究結(jié)果表明，12導(dǎo)聯(lián)心電圖中的fQRS波可以作為一個(gè)新的評(píng)估PCI術(shù)后心肌灌注恢復(fù)情況的指標(biāo)。盡管本研究還存在觀察例數(shù)不夠多、由于條件限制沒有能夠采用MRI或超聲對(duì)比顯像等更好的方法來評(píng)價(jià)心肌灌注等不足，本研究的結(jié)果為心電圖評(píng)估PCI術(shù)后病人心肌灌注情況提供了一個(gè)有效的手段，為PCI術(shù)后治療策略的修改提供重要參考。