羅坤，張海寧，劉群，楊宇

作者單位

132001 長春吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科和神經(jīng)科學(xué)中心

1 病例介紹

患者，男性，51歲，因“右上肢活動不利5個月，加重伴右下肢活動不利15 d”入院?；颊哂谌朐呵?個月無明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性右手精細(xì)活動不能，每次發(fā)作持續(xù)約1 min，可自行緩解。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行頭顱CT后診斷為“ICH”，藥物治療過程中上述癥狀緩解后加重，復(fù)查C T示左側(cè)額葉混雜密度影，病灶較前有所增大。入院前4個月行頭顱MRI普通增強示左側(cè)額葉結(jié)節(jié)狀高低混雜信號影，其旁見小片狀高信號，考慮富含血管性占位病變可能性大（圖1）。凝血常規(guī)：APTT 38.6～46.0 s、PT 14.3～15.4 s、INR 1.22～1.4，PTA 65～74、FIB 1.04～1.81 g/L。血常規(guī)白細(xì)胞10.90×109/L，中性粒細(xì)胞比例84%；凝血因子促凝活性測定：Ⅴ因子37.0%，Ⅹ因子61.5%，Ⅺ因子53.1%。診斷為“左側(cè)額葉占位性病變”。入院前1.5個月出現(xiàn)右下肢活動不利，尚可行走。入院前15 d右下肢活動不利加重伴行走困難，外院頭顱MRI平掃+增強示左側(cè)大腦前動脈供血區(qū)出血性梗死，部分為急性至亞急性期改變，部分為慢性期；MRV示上矢狀竇閉塞，右側(cè)橫竇未見顯影（引流區(qū)域腦組織未見明顯異常）。凝血因子促凝活性測定：Ⅴ因子37.2%，Ⅹ因子55.2%，Ⅻ因子35.9%；血管性血友病因子102.9%。APTT、PT、INR異常大致同前，狼瘡抗凝物、凝血因子Ⅷ抑制物、自身抗體9項均無異常，數(shù)次檢測抗β2糖蛋白1-IgA/G/M、抗心磷脂抗體IgA/G/M均正常。病程中無頭暈、視物雙影、視物模糊，無意識障礙、肢體抽搐；發(fā)病以來飲食、睡眠尚可，二便正常，近期體重未見明顯變化。

圖1 入院前4個月的頭顱MRI普通增強檢查（2016年11月，吉林大學(xué)第一醫(yī)院）

既往史：高血壓病史6年，銀屑病30余年，輸血1次，曾有長期吸煙史，已戒。

入院查體：右上肢血壓153/92 mm Hg，左上肢血壓147/88 mm Hg，心率75次/分，雙側(cè)骶尾部可見紅斑銀屑；神經(jīng)系統(tǒng)查體：神志清楚，言語流利，右上肢肌力4+級，右下肢肌力3級，右側(cè)肢體肌張力呈鉛管樣增高，右下肢腱反射亢進(jìn)，右側(cè)肢體痛覺減退，右側(cè)深感覺查體異常；輪替試驗右側(cè)笨拙；右側(cè)Babinski征陽性。

實驗室檢查：腰穿壓力210 mm H2O，無色透明。凝血因子Ⅸ活性測定52.50%（正常60%～150%），其他凝血因子及血常規(guī)測定異常大致同前，蛋白C、蛋白S、甲功5項、血Hcy、腫瘤標(biāo)志物、血清葉酸、血清VitB12、性激素6項均無明顯異常。

頸部靜脈超聲（2017-03-14）：右側(cè)頸內(nèi)靜脈中段的中遠(yuǎn)段于靜息狀態(tài)下管徑受呼吸影響大；于深吸氣狀態(tài)下橫截面積減小及血流速度增快；呼氣狀態(tài)下橫截面積略增大及血流速度減慢，可見雙向血流信號。上述改變考慮顱內(nèi)段靜脈存在靜脈回流障礙。

3.0T磁共振頭顱MRA血管管壁斑塊平掃+普通增強（2017-03-17）：T1-3D快速自旋回波序列示右側(cè)橫竇、乙狀竇及上矢狀竇走行區(qū)內(nèi)條狀等及略高信號及少許纖細(xì)血管影；增強掃描右側(cè)橫竇、乙狀竇及上矢狀竇內(nèi)見明顯強化及少許流空信號，左側(cè)額頂部淺靜脈減少（圖2）。以上不除外慢性靜脈系統(tǒng)血栓形成所致。左側(cè)額葉、頂葉及扣帶回見條片狀不均勻高信號、左側(cè)額葉病灶邊緣見條狀低信號，考慮左側(cè)額葉病灶為陳舊性病變，并含鐵血黃素沉著。

臨床診斷：

慢性腦靜脈系統(tǒng)血栓形成

銀屑病

治療經(jīng)過：給予低分子肝素皮下注射抗凝，同時給予對癥支持治療。患者出院后口服利伐沙班并行適當(dāng)康復(fù)治療。出院3個月后回訪，患者右上肢活動正常，肌力約5級，雙下肢可自行行走，日常生活基本不受影響。

2 討論

腦靜脈系統(tǒng)血栓形成（cerebral venous thrombosis，CVT）是一組由于多種病因?qū)е碌哪X靜脈系統(tǒng)血管病統(tǒng)稱，包括顱內(nèi)靜脈竇及腦靜脈血栓形成。CVT主要危險因素有產(chǎn)褥期、口服避孕藥、特發(fā)性頸靜脈狹窄、自身免疫性疾病、G20210A基因突變等，但仍有多達(dá)30%的患者無明顯危險因素[1]。銀屑病伴發(fā)腦靜脈系統(tǒng)血栓形成目前少見報道。

CVT大多為亞急性（48 h～30 d）或慢性（30 d以上）起病，其常見病因可分為感染性和非感染性。前者常繼發(fā)于頭面部或其他部位化膿性感染或非特異性炎癥；后者多與血管壁損傷、血液淤滯、高凝狀態(tài)及各種顱內(nèi)壓過低等有關(guān)，部分原因不明。由于患者凝血與纖維蛋白溶解狀態(tài)的波動，病情呈緩解與加重交替，相比未合并腦出血的CVT，CVT合并腦出血患者更常見頭痛、意識障礙、癇性發(fā)作、運動障礙及多個靜脈竇受累[2-3]。

圖2 患者入院后MRA檢查（2017年3月，吉林大學(xué)第一醫(yī)院）

本例患者以“陣發(fā)性右手精細(xì)活動不能”起病，病程漫長，發(fā)病以來病情逐漸進(jìn)展并反復(fù)加重。數(shù)次凝血因子異常提示內(nèi)源性及共同凝血途徑受損；血清抗磷脂抗體、自身免疫性抗體等檢測均無明顯異常。患者入院前4個月時MRV已提示上矢狀竇閉塞，但不能除外由“左額葉占位”壓迫發(fā)生靜脈回流障礙所致。頸靜脈超聲示顱內(nèi)靜脈回流受阻；T1-3D快速自旋回波序列示右側(cè)橫竇、乙狀竇及上矢狀竇走行區(qū)內(nèi)條狀等及略高信號及少許纖細(xì)血管影；增強掃描見右側(cè)橫竇、乙狀竇及上矢狀竇內(nèi)明顯強化及少許留空信號，故診斷為“腦靜脈系統(tǒng)血栓形成”并繼發(fā)引流區(qū)域腦組織出血及梗死。

銀屑病是一種由多基因遺傳決定、多環(huán)境因素刺激誘導(dǎo)的免疫異常性慢性炎癥性增生性皮膚病，其主要組織病理學(xué)改變?yōu)檠苄律?、炎癥細(xì)胞浸潤、角質(zhì)形成、細(xì)胞過度增生等[4-5]。目前尚未見銀屑病伴發(fā)慢性腦靜脈系統(tǒng)血栓形成的報道。銀屑病可能通過如下機制參與CVT發(fā)生發(fā)展：①血管內(nèi)皮損傷：vW因子抗原（vW factor antigen，vWF-Ag）及纖溶酶原激活物抑制劑I（plasminogen activator inhibitor I，PAI-I）主要由血管內(nèi)皮細(xì)胞合成，其在血漿內(nèi)的升高水平是反映血管損傷的敏感指標(biāo)之一[6]；另有報道認(rèn)為血漿可溶性血管血栓調(diào)節(jié)蛋白與相當(dāng)數(shù)量的血管內(nèi)皮受損相關(guān)疾病有關(guān)，如動脈粥樣樣硬化性疾病、彌散性血管內(nèi)凝血等[7]。有報道銀屑病患者血漿內(nèi)vWF-Ag及PAI-I水平相比正常人顯著升高[8]；曹越蘭等[9]通過對38例尋常型銀屑病患者進(jìn)行血管血栓調(diào)節(jié)蛋白水平測定發(fā)現(xiàn)，不論病程進(jìn)展期還是靜止期，患者該指標(biāo)均顯著高于正常對照組。這些研究均提示銀屑病患者存在嚴(yán)重血管內(nèi)皮損傷，由此可致內(nèi)外源性凝血途徑啟動，造成血液高凝狀態(tài)[8]。②血液流變學(xué)及血液成分形態(tài)改變：銀屑病患者血常規(guī)可有平均紅細(xì)胞體積、紅細(xì)胞體積分布寬度、平均血小板體積及血小板體積分布寬度升高。前兩者表明紅細(xì)胞變形能力下降、脆性增加，易造成血液黏度增高；后兩者表明大體積血小板數(shù)量增多，是由于血液高凝刺激骨髓中血小板生成并更早進(jìn)入血液循環(huán)所致[10]。大體積血小板含有較多致密顆粒并釋放更多活性物質(zhì)，從而易于聚集形成血栓[11]。有報道靜脈血栓患者平均血小板體積顯著高于超聲檢查證實無血栓的正常對照組[12]。本病例考慮由于銀屑病導(dǎo)致原發(fā)小血管內(nèi)皮受損、血液成分及形態(tài)學(xué)改變導(dǎo)致血液高凝，繼發(fā)了慢性腦靜脈系統(tǒng)血栓形成并產(chǎn)生相應(yīng)凝血因子消耗，表現(xiàn)為相繼出現(xiàn)的一系列神經(jīng)缺損體征、相應(yīng)影像學(xué)改變及凝血因子異常。由于自身血液高凝狀態(tài)難以糾正，患者病情逐漸進(jìn)展并加重。

針對CVT，早期及時進(jìn)行肝素抗凝治療可有效阻止血栓形成進(jìn)展、促進(jìn)閉塞血管再通和減少深靜脈血栓再發(fā)。除一線的抗凝治療外，急性期無明顯出血患者還可行靜脈竇接觸性溶栓。另有靜脈溶栓及靜脈竇內(nèi)支架置入等治療個案報道[13]。對于存在顱內(nèi)出血、昏迷、精神障礙、深靜脈系統(tǒng)血栓形成等兩項以上危險因素的嚴(yán)重CVT患者，近年發(fā)展的機械碎栓術(shù)可能使患者獲益[14]。該例患者病程較長，期間無明顯頭痛、視盤水腫等高顱壓表現(xiàn)，腰椎穿刺壓力210 mm H2O，且反復(fù)出現(xiàn)顱內(nèi)出血。結(jié)合患者凝血持續(xù)異常，給予內(nèi)科保守皮下注射肝素及后續(xù)口服抗凝藥物治療，神經(jīng)功能得到恢復(fù)。

對于伴發(fā)自身免疫性疾病的腦內(nèi)多發(fā)新舊不等出血及梗死患者，需詳細(xì)詢問發(fā)病過程及診療經(jīng)過，積極查找臨床診斷證據(jù)，結(jié)合患者病程及自身狀況選擇合適治療方案，提高患者生活質(zhì)量。