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        卒中茶后
        ——John Hunter開創(chuàng)了動脈瘤結(jié)扎手術(shù)

        2019-03-27 07:19:54張和
        中國卒中雜志 2019年2期
        關(guān)鍵詞:動靜脈外科醫(yī)師

        張和

        作者單位

        California,92350 Director of Center for Neuroscience Research (NIH P01),Loma Linda University;Full Professor in Physiology and Pharmacology,F(xiàn)ull Professor in Neurosurgery,Director of Neurosurgery Research Program,Loma Linda University;Tenured Professor in Physiology,Vice-Chair of Basic Sciences Department,Director of Physiology Program,Loma Linda University;Full Professor of Anesthesiology,F(xiàn)ull Professor of Neurology,F(xiàn)ull Professor of the Department of Anatomy and Pathology,Loma Linda University Medical Center

        John Hunter(1728-1793,圖1)是十八世紀(jì)著名的蘇格蘭外科醫(yī)師和解剖學(xué)家。

        John Hunter對血管外科治療動脈瘤的研究做出了三大貢獻(xiàn):一是研究了動脈瘤形成的病理,認(rèn)為是血管壁病變導(dǎo)致動脈瘤;二是用動物實(shí)驗(yàn)證明了血管結(jié)扎后側(cè)支循環(huán)形成,可能保持組織功能;三是創(chuàng)立了血管結(jié)扎手術(shù)治療各種動脈瘤。他的動脈瘤理論為后來結(jié)扎頸動脈治療顱內(nèi)動脈瘤的手術(shù)打下了基礎(chǔ)。

        從古希臘到十八世紀(jì)的英國,醫(yī)學(xué)尚無麻醉和無菌操作的概念。大多數(shù)醫(yī)師對動脈瘤患者只會給予毫無意義的放血和催吐治療。極少數(shù)人做的動脈瘤手術(shù)療法是結(jié)扎動脈瘤上下兩端,然后清除瘤腔,手術(shù)面積大,創(chuàng)傷重,疼痛、出血和感染無法避免,結(jié)扎后肢體依靠是否還有“殘存”的側(cè)支循環(huán)而決定生死。手術(shù)多為失敗,把患者直接送入墳?zāi)?。因此,在John Hunter之前,人們認(rèn)為動脈瘤尤其是像腘動脈瘤一樣的大動脈瘤屬于無治,唯一的手段就是截肢(圖2)。

        John Hunter在1785年12月為一位45歲的馬車夫成功做了腘動脈瘤結(jié)扎手術(shù),改寫了歷史。這例患者患腘動脈瘤已經(jīng)3年了,疼痛異常,無法行走,而且病情一直在惡化,動脈瘤遠(yuǎn)端出現(xiàn)缺血癥狀。其他醫(yī)師對馬車夫說,他膝蓋后面的腫塊(腘動脈瘤)會繼續(xù)腫大,然后破裂,造成痛苦和死亡。如果按傳統(tǒng)治療在膝以上截肢,他或者因?yàn)樘弁葱菘耍蛘咭驗(yàn)槌鲅恢苟苯铀涝谑中g(shù)臺上。如果沒死于手術(shù),他也可能死于術(shù)后感染。如果他真的活了下來,也會永遠(yuǎn)殘疾。估計(jì)一般的患者直接就嚇?biāo)懒?。幸運(yùn)的馬車夫在醫(yī)院里遇到了John Hunter,于是他有了另一種選擇。

        John Hunter當(dāng)時是英國甚至歐洲最有名的外科醫(yī)師,他上午在家里為出錢的富人看病,下午到醫(yī)院為窮人義診。

        John Hunter認(rèn)為當(dāng)時動脈瘤的治療方法是錯誤的,他問道:為什么不在要截肢的部位上只結(jié)扎動脈而不截肢呢?他打破了這個醫(yī)學(xué)傳統(tǒng),結(jié)扎了“縫匠肌下管(SubSartotial Canal)”中的股動脈淺支,使其停止向腘動脈供血,不處理腘動脈瘤本身。Hunter的結(jié)扎手術(shù)既不破壞腘動脈瘤周圍的組織和側(cè)支循環(huán)血管,又不需要切除動脈瘤,減小了創(chuàng)面,因此沒有感染。John Hunter的手術(shù)被稱為“亨特氏結(jié)扎(Hunterian Ligation)”,做手術(shù)的部位現(xiàn)在被稱為“亨特通道(Hunter Tunnel)”。手術(shù)后患肢血供立即改善,肢體變暖,動脈瘤縮小了2/3。一個月之后患者完全康復(fù),又可以趕馬車了。這是歷史上第一次腘動脈瘤結(jié)扎手術(shù)后患者重返工作。這個手術(shù)病例在1786年發(fā)表在《倫敦醫(yī)學(xué)雜志》(London Medical Journal)上。

        回顧人體動脈瘤研究的歷史,早在公元前3000年,古埃及的Imhotep(公元前2725年)在醫(yī)書Ebers Papyrus里就記載了用熱刀燒掉動脈瘤的治療,估計(jì)針對的是表淺的小動脈瘤。古羅馬醫(yī)師Claudius Galen(129-210)創(chuàng)造了“Aneurysm”一詞,原意是“Widening(擴(kuò)大)”。古希臘語Anu是“高出”的意思,Eurys是“寬”的意思。Galen把動脈瘤分為真性和假性動脈瘤,真性動脈瘤是血管的擴(kuò)大,假性動脈瘤往往是因?yàn)橥鈧斐傻难鼙谄屏选?/p>

        意大利的Giovanni Maria L ancisi(1654-1720,圖3左)撰寫了《動脈瘤循環(huán)》(De MotuCordis et Aneurysmatibus)一書(圖3右),在1728年出版,推薦的動脈瘤治療是休息、食療和放血(降低血壓)。

        John Hunter在1785年做的腘動脈瘤結(jié)扎手術(shù)改變了動脈瘤治療的世界,而他創(chuàng)造的新結(jié)扎手術(shù)方法,來源于他對血管壁的病理和側(cè)支循環(huán)的研究。

        有人說John Hunter大概是第一個認(rèn)識到血管機(jī)理的人,他展示了血管有固有的和獨(dú)特的結(jié)構(gòu)和功能。首先,John Hunter認(rèn)為必須有血管壁的病理改變才會形成動脈瘤。為了證明這個觀點(diǎn),他切除了狗頸總動脈外層和中間的肌肉,只留下內(nèi)層。三周以后發(fā)現(xiàn)狗頸總動脈并沒有形成動脈瘤,顯示單純血管壁薄弱不會造成動脈瘤。

        1785年John Hunter遇到一位因?yàn)榱銮粌?nèi)血栓形成而自愈的動脈瘤患者,他推測患者可能產(chǎn)生了側(cè)支循環(huán),于是又用動物實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證了側(cè)支循環(huán)的存在。他結(jié)扎了鹿的頸外動脈,發(fā)現(xiàn)同側(cè)鹿角的血管搏動消失了,溫度變涼了,鹿角停止了生長。然而一周之后血管搏動又恢復(fù)了,鹿角恢復(fù)了溫度,又開始生長。Hunter解剖了鹿角發(fā)現(xiàn)頸外動脈的扎線并未脫落,而是側(cè)支循環(huán)建立了。John Hunter能想到用鹿角的溫度和生長來研究側(cè)支循環(huán)實(shí)在是天才之舉,獨(dú)樹一幟,劍走偏鋒。

        圖3 意大利人Giovanni Maria Lancisi及其著作《動脈瘤循環(huán)》

        因此,John Hunter對動脈瘤手術(shù)的研究首先是臨床觀察:瘤腔血栓形成后患者自愈提示有側(cè)支循環(huán);然后是血管壁病變造成動脈瘤的推測,提示手術(shù)時結(jié)扎動脈瘤容易造成出血,結(jié)扎應(yīng)該遠(yuǎn)離動脈瘤;最后是用動物實(shí)驗(yàn)證明結(jié)扎大動脈造成側(cè)支循環(huán)形成。

        正如唐人王維所寫的《終南別業(yè)》:

        “中歲頗好道,晚家南山陲。

        興來每獨(dú)往,勝事空自知。

        行到水窮處,坐看云起時。

        偶然值林叟,談笑無還期。”

        根據(jù)上述的臨床觀察和動物實(shí)驗(yàn),John Hunter提出做腘動脈瘤手術(shù)的兩個原則:一是結(jié)扎股動脈的時候要遠(yuǎn)離動脈瘤,結(jié)扎在健康的血管上,防止血管壁病變導(dǎo)致術(shù)中術(shù)后出血;二是對腘動脈瘤,結(jié)扎在大腿而不是小腿上,這樣既可以保留動脈瘤附近的側(cè)支循環(huán),又結(jié)扎在健康的血管上。

        John Hunter對動脈瘤解剖和生理的理解使他的手術(shù)成功率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于當(dāng)時其他外科醫(yī)師。他對動脈瘤和血管外科的興趣來源于他的哥哥William Hunter(1718-1783,圖4)。兄弟兩人都出生在蘇格蘭,相差十歲。雖然興趣和愛好不同,但兩個人對血管外科尤其是動脈瘤都有興趣。

        William Hunter在格拉斯哥大學(xué)(University of Glasgow)受到William Cullen(1710-1790)的影響而學(xué)醫(yī)。1739年William Hunter成為Alexander Monro(1733-1817)的學(xué)生,1750年獲得醫(yī)學(xué)博士學(xué)位。

        圖4 William Hunter

        William Hunter畢業(yè)后在倫敦成立了一個解剖學(xué)院,以教學(xué)和行醫(yī)為生。他的導(dǎo)師Monro在1733年就開始研究動脈瘤,在Monro的影響下,他也開始研究動脈瘤。William Hunter對動脈瘤研究的最大貢獻(xiàn)是歷史上第一個發(fā)現(xiàn)了“動靜脈瘺(Arteriovenous Communication/Fistulae)”,當(dāng)時稱為非典型的動脈瘤,多數(shù)是因?yàn)榉叛煼ǘ斐伞?/p>

        1757年William Hunter撰寫的《主動脈瘤的歷史及對動脈瘤的評論》(The History of an Aneurysm of the Aorta with some Remarks on Aneurysms in General)一書出版,在當(dāng)時真(自發(fā)性)和假(外傷性)動脈瘤的分類基礎(chǔ)上增加了“混合性(Mixed)”動脈瘤一類。他解釋混合性動脈瘤是部分由外傷以及部分由血管擴(kuò)張而形成的。這本書成了早期研究動脈瘤形成的經(jīng)典著作,他首先提出動脈瘤的形成與血管壁的病變有關(guān)。

        John Hunter則是家中最小的孩子,學(xué)習(xí)成績不好,13歲父親死后退學(xué),天天在鄉(xiāng)野里游玩。1748年,他20歲時進(jìn)入William Hunter開創(chuàng)的解剖學(xué)院,做他哥哥的教學(xué)助理,準(zhǔn)備解剖標(biāo)本,同時學(xué)習(xí)外科。

        1745年,英國立法限制人體解剖,尸體只能“自找”。John Hunter立即顯示出他的不凡能力,負(fù)責(zé)為William Hunter偷盜和“購買”尸體。從那時起直到他去世,John Hunter與很多盜尸賊成了好朋友。

        John Hunter在William Hunter這里工作了12年,參與解剖了2000多具尸體。在這期間,John Hunter做出了他一生主要的發(fā)現(xiàn),描述了鳥的淋巴系統(tǒng)、人子宮和胎盤的循環(huán)系統(tǒng),追蹤了嗅神經(jīng)的通路,做了大量的動物實(shí)驗(yàn)。他的多數(shù)成果發(fā)表在1761年的《自然歷史,解剖,生理,心理和地質(zhì)學(xué)的觀察與評論》(Essays and Observations on Natural History,Anatomy,Physiology,Psychologyand Geology)一書里。

        1760年John Hunter參軍加入英法7年戰(zhàn)爭,開始了他獨(dú)立的血管外科醫(yī)師的生涯。

        這次戰(zhàn)爭經(jīng)歷為1794年在John Hunter死后出版的《血、炎癥與槍傷》(A Treatise on the Blood,Inflammation and Gun-Shot Wounds)一書打下了基礎(chǔ)。John Hunter在書中提出在戰(zhàn)場上對簡單的槍傷“不治”反而預(yù)后更好,因?yàn)榉菬o菌操作的手術(shù)清創(chuàng)反而造成感染和患者死亡。在此書中,John Hunter第一個注意到槍傷炎癥的重要性和機(jī)理,他認(rèn)為炎癥不是疾病的原因,而是機(jī)體對疾病的反應(yīng)。

        另外,John Hunter第一個發(fā)現(xiàn)了炎癥與血沉的關(guān)系,炎癥使血細(xì)胞下沉加速。他以無敵的解剖生理知識,成為出色的軍隊(duì)外科醫(yī)師。

        在古英國,外科手術(shù)是由修道院的修道士執(zhí)行的,后來“理發(fā)師(Barbers)”接替了手術(shù)操作。俗稱:不當(dāng)良相,則當(dāng)良醫(yī)。在英國是當(dāng)不成修道士就當(dāng)外科醫(yī)師??傊?dāng)醫(yī)師是備選,不是首選。

        當(dāng)時英國非常貧窮,59%的兒童在5歲前死亡,男人平均壽命只有20歲。

        對疾病的治療往往是古希臘傳統(tǒng)的放血療法,醫(yī)師成了劊子手。據(jù)說1754年僅在法國放血療法就造成4萬人死亡。在這個時候,John Hunter開始用科學(xué)的方法來研究外科手術(shù),其道路之艱難,可想而知。

        在1764年John Hunter建立了他自己的解剖學(xué)校和博物館。他重視教學(xué)內(nèi)容而不是形式。他的座右銘是:“真正的學(xué)習(xí)來自實(shí)驗(yàn)”。他常教導(dǎo)學(xué)生們“不要空想,實(shí)驗(yàn)解決?!?/p>

        通過實(shí)驗(yàn),John Hunter經(jīng)常修改他自己的理論,學(xué)生有時難以接受而提出質(zhì)疑,“你上次不是這么說的!”Hunter的回答是:“有可能,我希望我今年變得更聰明了。”

        到1783年,John Hunter收集了14 000多件人體和動物標(biāo)本。他家院子很大,養(yǎng)了各種動物,包括斑馬、水牛和山羊等。

        John Hunter在學(xué)術(shù)界很受愛戴,在倫敦成立了以他名字命名的“亨特協(xié)會(Hunterian Society)”,英國皇家外科學(xué)院有“亨特博物館(Hunterian Museum)”,保存了他收集的各種標(biāo)本。其中包括他“購買”的2.31米高的愛爾蘭巨人Charles Byrne(1761-1783,圖5)的骨骼。

        Byrne死前知道醫(yī)師要偷他的遺體,所以專門要求用封閉的鉛棺海葬。萬能的John Hunter用500英鎊賄賂了負(fù)責(zé)葬禮的一個人,在棺材里放了石頭騙過Byrne的家人。

        據(jù)說John Hunter與倫敦動物園有個協(xié)議,他購買了所有死亡動物的尸體來解剖。

        在1787年3月,John Hunter做的第一例腘動脈瘤手術(shù)的馬車夫死于反復(fù)發(fā)熱。于是,他雇人偷了馬車夫的尸體,做了尸檢發(fā)現(xiàn)動靜脈血管側(cè)支循環(huán)建立,患者的死亡與手術(shù)無關(guān)。

        圖5 英國皇家外科學(xué)院亨特博物館中的愛爾蘭巨人Charles Byrne骨骼

        1778-1783年,John Hunter又做了4例同樣的手術(shù),3例成功,1例失敗。他的手術(shù)原則是不破壞血管周圍的組織,一定要保護(hù)側(cè)支循環(huán),側(cè)支循環(huán)是手術(shù)成功的關(guān)鍵,他同時認(rèn)為手術(shù)越早越好,動脈瘤長大并不增加側(cè)支循環(huán)。

        有趣的是,John Hunter對動脈瘤手術(shù)的理念與現(xiàn)在急性缺血性卒中溶栓取栓的理念是一致的,手術(shù)越早越好,預(yù)后與側(cè)支循環(huán)有關(guān)。

        John Hunter在18世紀(jì)的宣言至今仍有意義,他說:“看起來血把生命帶到全身各處,不管是全身還是局部缺血都將中止組織的生命?!彼?50年前告訴我們血管“通暢”的重要性,我們在2016年才真正相信。

        在John Hunter第一例腘動脈瘤手術(shù)一百多年之后,無菌操作慢慢開始了,清除瘤體和瘤腔的手術(shù)可以被接受了。不過,現(xiàn)在的人大概因工作環(huán)境變了,患腘動脈瘤的人少了,也沒有過去那么嚴(yán)重。動脈搭橋手術(shù)使動脈瘤手術(shù)也簡單了。但是John Hunter(圖6)是第一個吃螃蟹的人,他開創(chuàng)了大動脈瘤的結(jié)扎手術(shù),被稱為“掌刀的人(The Knife Man)”。

        從1785年John Hunter的動脈瘤結(jié)扎手術(shù)起,現(xiàn)代科學(xué)的外科時代開始了。

        既然說到顱外動脈瘤,就再講幾句顱內(nèi)動脈瘤。雖然瑞士的Giovanni Morgagni(1682-1771)在1761年第一個發(fā)現(xiàn)了SAH,但是他并不知道是什么原因引起SAH。同樣,意大利的Francisci Biumi在1765年第一個在尸檢中發(fā)現(xiàn)頸動脈海綿竇動脈瘤,但是他也不知道動脈瘤破裂會造成SAH。

        圖6 被稱為掌刀人的John Hunter

        圖7 John Hunter的學(xué)生Everard Home

        在1810年,英國的John Black(1771-1860)終于把動脈瘤破裂與SAH聯(lián)系起來。他報道了瑞士王子Charles August(1768-1810)是因基底動脈瘤破裂導(dǎo)致死亡,造成了瑞士改朝換代。

        John Hunter的學(xué)生Astley Cooper(1786-1841)在1809年詳細(xì)報道了兩例頸動脈結(jié)扎治療頸動脈瘤的手術(shù),第一例巨大頸動脈瘤患者手術(shù)后出現(xiàn)偏癱然后死亡,第二例小頸動脈瘤手術(shù)成功,患者8個月后重返工作。

        因預(yù)后不確定,美國神經(jīng)外科之父Harvey Cushing(1869-1938)反對頸動脈結(jié)扎手術(shù)來治療顱內(nèi)動脈瘤。在1937年Walter Dandy(1886-1946)直接夾閉顱內(nèi)動脈瘤之后,很少有人再通過結(jié)扎頸動脈來治療顱內(nèi)動脈瘤了。

        John Hunter博物館的動脈瘤標(biāo)本豐富,包括主動脈瘤、腹主動脈瘤、頸動脈、鎖骨下動脈瘤和股動脈瘤等。大概John Hunter在其他領(lǐng)域創(chuàng)新太多了,他從來沒把治療動脈瘤的創(chuàng)新手術(shù)當(dāng)一回事。

        在John Hunter死后,他的學(xué)生和助理,也是他的妻弟Everard Home(1756-1832,圖7)在1800年“無意”中把Hunter的全部講課手稿、實(shí)驗(yàn)記錄和文章燒掉了,然后Home自己發(fā)表了90篇文章,成為血管外科的大咖。但他沒想到John Hunter的另外一名學(xué)生William Clift(1775-1849)保存了Hunter的部分講課稿抄件,發(fā)現(xiàn)Home抄襲了Hunter的觀點(diǎn)和結(jié)果。

        文學(xué)中的科學(xué)家往往是非常聰明的人,干了一件又一件正確的事。而現(xiàn)實(shí)中的科學(xué)家是一個努力的人,干了很多事,其中卻可能僅有一件是正確的。

        John Hunter在1767年用自己做實(shí)驗(yàn),把一個淋病尿道炎患者的分泌物放在他自己的陰莖上,因此得了淋病。誰知那個患者同時還有梅毒,所以Hunter同時得了淋病和梅毒。于是John Hunter在其撰寫的《性病》(A Treatise on the Venereal Disease)一書中,錯誤地認(rèn)為淋病和梅毒的病原體是一樣的,淋病會導(dǎo)致梅毒,該書于1788年出版。

        因?yàn)镴ohn Hunter是權(quán)威,所以他的錯誤理念統(tǒng)治了51年才被法國的Philippe Ricord(1800-1889,圖8)推翻。

        俗話說“出來混,總是要還的”。1793年,John Hunter因梅毒患了升主動脈瘤。他的學(xué)生Edward Jenner(1749-1823)使用幾乎相同的方法,在1796年用“牛痘”的分泌物感染了James Phipps(1788-1853),卻發(fā)明了天花疫苗,被謚為“疫苗之父”。

        圖8 法國的Philippe Ricord

        John Hunter第一個發(fā)現(xiàn)了動脈硬化,他發(fā)現(xiàn)冠狀動脈中有脂肪沉積,然后鈣化。1772年他制備了歷史上第一個心絞痛患者的冠狀動脈標(biāo)本。John Hunter很早就得了冠狀動脈粥樣硬化性心臟病,多次發(fā)作。不知道他準(zhǔn)備心絞痛患者的心臟標(biāo)本時是否心情沉重。

        1793年10月16日因?yàn)閷W(xué)生入學(xué)問題,John Hunter與學(xué)院董事們爭吵,心臟病發(fā)作,當(dāng)場死亡。

        John Hunter死后的第二天,他的學(xué)生像往常一樣來到解剖室,發(fā)現(xiàn)他的尸體被放在解剖臺上。因?yàn)镴ohn Hunter立了遺囑,死后由他的學(xué)生來解剖他的尸體,作為他對教育的最后貢獻(xiàn)。Home持刀取出了心臟,證明了存在冠狀動脈粥樣硬化性心臟病和雙側(cè)頸動脈鈣化后,又把胸腔縫合了。

        John Hunter把錢都花在買尸體和動物了,他死后夫人和孩子們一貧如洗。本來以他的地位是可以埋在威斯敏斯特修道院的,但是因?yàn)榧抑袩o錢,只能潦草入葬他處。

        想起宋人陸游《小舟游近村舍舟步歸》一詩:

        “斜陽古柳趙家莊,負(fù)鼓盲翁正作場。

        死后是非誰管得?滿村聽說蔡中郎?!?/p>

        John Hunter生前從不顧忌別人怎么說,大概死后就更無所謂了?!吧砗笫欠钦l管得?”

        直到1859年John Hunter的尸骨才被轉(zhuǎn)放入威斯敏斯特修道院。

        John Hunter的父母務(wù)農(nóng)為生,家境一般,家中有10個孩子。John Hunter出生時他的父親已經(jīng)65歲,老來得子,對Hunter放任自流。因此他在少年時代就十分性急又倔強(qiáng),藐視學(xué)校,不愿讀書,更喜歡在他父親的莊園里探索大自然和各種動物。

        John Hunter的童年行為似乎也有有益的一面,正如愛因斯坦(Albert Einstein,1879-1955)所說:“現(xiàn)代的教學(xué)方式還沒有徹底扼殺好奇和探索精神已經(jīng)是一個奇跡,因?yàn)樵谶@個地球上我們不僅需要啟發(fā),更需要自由?!?/p>

        可以說John Hunter的自由主義和自我追求是他成功的基石。

        John Hunter的妻子Anne Hunter(1742-1821,圖9)是一位詩人,她的部分詩作由Joseph Haydn(1732-1809)譜曲。他們在1771年結(jié)婚,有4個孩子(2個夭折)。

        現(xiàn)在的亨特博物館里收藏著13 687件標(biāo)本,是John Hunter花了40年和兩萬英鎊收集的。其中2500件是病理標(biāo)本。1799年英國國會購買了John Hunter博物館的所有標(biāo)本,使其成為國有資產(chǎn)。

        因?yàn)樗芯康膶?shí)用性,John Hunter受到大眾和同行的愛戴。1767年他39歲就被選入英國皇家協(xié)會,在1776年被認(rèn)命為英國國王喬治三世的外科醫(yī)師,1786年獲得珍貴的英國皇家協(xié)會(Royal Society)的Copley勛章。

        John Hunter是無與倫比的。在他的13 687件標(biāo)本面前,所有世界級的大師都變得渺小了。1914年英國皇家外科學(xué)院建立了“亨特氏講座(Hunterian Oration)”紀(jì)念他的“革命性胸懷”。

        John Hunter培訓(xùn)了眾多英美血管外科醫(yī)師,影響大西洋兩岸,成為血管外科的“亨特思想(Hunterian)”。

        江山易改,本性難移。John Hunter幼年時倔強(qiáng)倨傲的性格決定了他在科研中不屈不撓的探索和創(chuàng)新,同時他又是為所欲為、無法無天的盜尸賊。

        John Hunter興趣廣泛,對牙齒和骨骼發(fā)育、炎癥、槍傷、性病、消化、兒科和淋巴系統(tǒng)的研究都有一定的貢獻(xiàn)。貢獻(xiàn)太多,以致后人無法把他歸類為哪一方面的專家。但是后人的評價有一點(diǎn)是一致的,通過動物實(shí)驗(yàn)來研究外科學(xué),John Hunter是“科學(xué)外科的奠基人(Founder of Scientific Surgery)”。

        John Hunter是科學(xué)研究動脈瘤的泰斗,恰似唐人杜甫的《望岳》:

        圖9 John Hunter的妻子Anne Hunter

        “岱宗夫如何?齊魯青未了。

        造化鐘神秀,陰陽割昏曉。

        蕩胸生層云,決眥入歸鳥。

        會當(dāng)凌絕頂,一覽眾山小?!?/p>

        美國加州大學(xué)舊金山分校麻醉系的腦動靜脈畸形研究大師蘇華教授(圖10)對Hunter兄弟在動脈瘤/瘺的研究以及影響到現(xiàn)在血管再通的理念也感觸萬千。蘇教授說,動靜脈瘺和動靜脈畸形屬于同一類病變,由簡而繁。William Hunter在1757年發(fā)現(xiàn)了動靜脈瘺100年之后,Hubert Von Luschka(1820-1875)和Rudof Virchow(1821-1902)分別在1855年和1856年發(fā)現(xiàn)了動靜脈畸形。當(dāng)時他們都把動靜脈畸形歸類為動脈瘤。

        圖10 美國加州大學(xué)舊金山分校麻醉系的蘇華教授

        從形態(tài)上看動靜脈畸形就是位于動脈和靜脈之間的不正常的血管網(wǎng)將血液繞過毛細(xì)血管直接從動脈導(dǎo)向靜脈。對動靜脈畸形的致病基因、病理和形成機(jī)制研究還有待突破。

        蘇教授指出Herbert Olivecrona(1891-1980)在1932年做了第一例動靜脈畸形的切除術(shù)。至今手術(shù)切除仍是治療動靜脈畸形的主要手段之一。希望今后通過機(jī)理研究開發(fā)出治療動靜脈畸形的特效藥。

        中國復(fù)旦大學(xué)華山醫(yī)院放射科的張曉龍教授(圖11)贊賞John Hunter開創(chuàng)性的動脈瘤研究,尤其是他針對病理解剖及結(jié)扎動脈治療動脈瘤的流體力學(xué)基礎(chǔ)的探索。張教授說,Hunter的微創(chuàng)思想和流體動力學(xué)意識至今才開始被腦血管疾病專家們接受:只處理病變動脈,保護(hù)周圍側(cè)支循環(huán)代償,維持血管固有的和獨(dú)特的生命和功能。

        從Hunter的思想,張教授想到了不要輕易閉塞載瘤動脈的理念,想到了手術(shù)策略和操作大道至簡的理念,這些都是微創(chuàng)的原則!

        我們在處理頸內(nèi)動脈或椎基底動脈主干的巨大或梭形動脈瘤治療前是否都進(jìn)行了顱底動脈環(huán)和軟腦膜動脈代償?shù)脑u估?顱內(nèi)分支動脈瘤在行搭橋手術(shù)前是否都評估了軟腦膜動脈的代償?沒有側(cè)支循環(huán)的評估可能會導(dǎo)致在手術(shù)“度”的把握上缺少精致的效果,甚至做了無效的手術(shù),增加了患者的創(chuàng)傷和痛苦。

        張教授認(rèn)為John Hunter心無旁騖、不計(jì)得失、死后奉獻(xiàn)遺體的高尚人格特征是他多個顛覆性創(chuàng)新的基礎(chǔ),他奠基了科學(xué)外科,實(shí)至名歸。

        圖11 中國復(fù)旦大學(xué)華山醫(yī)院放射科的張曉龍教授

        但是John Hunter沒有照顧好自己和家人,所謂成也瘋魔,毀也瘋魔!

        對死亡,John Hunter曾經(jīng)說過:“我的生命是在那些決定攪擾和挑逗我的壞蛋手里”。他真的死在了自己的個性和周圍有眼不識泰山的學(xué)校同行壞蛋手里。

        什么詩能概括John Hunter的人生的崎嶇曲折呢?大概只有辛棄疾的一首《賀新郎·甚矣吾衰矣》了:

        “甚矣吾衰矣。悵平生、交游零落,只今余幾!白發(fā)空垂三千丈,一笑人間萬事。問何物、能令公喜?我見青山多嫵媚,料青山見我應(yīng)如是。情與貌,略相似。

        一尊搔首東窗里。想淵明《停云》詩就,此時風(fēng)味。江左沈酣求名者,豈識濁醪妙理?;厥捉小⒃骑w風(fēng)起。不恨古人吾不見,恨古人不見吾狂耳。知我者,二三子。”

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