楊益挺，劉艷群，陶沂，畢曉瑩

作者單位

200438 上海海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

1 病例介紹

患者，女性，65歲，因“發(fā)熱，頭痛5 d”于2017年7月28日收住院。7月23日患者有明確受涼史，次日出現(xiàn)發(fā)熱，體溫37.8℃，伴有頭痛，放電樣疼痛，左側(cè)為著，至社區(qū)醫(yī)院就診，予口服止痛片及靜滴克林霉素、頭孢替安，癥狀無(wú)改善。7月28日入海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院急診就診，以“發(fā)熱、頭痛待查：腦膜炎？”收入神經(jīng)內(nèi)科。

既往史：有高血壓病史，血壓控制可。否認(rèn)近期外傷史。

體格檢查：體溫38.3℃，脈搏80次／分，呼吸18次/分，血壓130／80 mm Hg。神志清楚，言語(yǔ)流利，顱神經(jīng)陰性，四肢肌力5級(jí)，頸項(xiàng)強(qiáng)直（++），雙側(cè)克氏征陽(yáng)性，雙側(cè)病理征陽(yáng)性。

輔助檢查：血常規(guī)顯示白細(xì)胞8.28×109/L，C反應(yīng)蛋白24.38 mg/L；頭顱CT未見(jiàn)明顯異常（圖1）。

圖1 患者入院后兩次頭顱CT結(jié)果

診療經(jīng)過(guò)：7月28日給予更昔洛韋抗病毒，頭孢曲松抗感染治療。7月29日進(jìn)行腰椎穿刺，紅色渾濁腦脊液（圖2），壓力210 mm H2O，細(xì)胞總數(shù)9.88×1010/L，有核細(xì)胞數(shù)1.835×1010/L，單核細(xì)胞55%，多核細(xì)胞45%，蛋白0.74 g/L，腦脊液糖2.3 mmol/L（血糖6.5 mmol/L），腦脊液氯121 mmol/L（血氯102 mmol/L）。因患者肥胖，腰椎穿刺體位擺放不理想，進(jìn)針3次穿出腦脊液，復(fù)查頭顱CT仍然陰性（圖1），頭顱CTA陰性（圖2），考慮不排除血性腦脊液為穿刺損傷。藥物治療上給予加用尼莫地平，擬復(fù)查腰椎穿刺?；颊呷猿掷m(xù)低熱，頭脹痛，腦膜刺激征明顯。7月31日復(fù)查腰椎穿刺，L3/4間隙一次進(jìn)針，進(jìn)針深度約9 cm，可見(jiàn)紅色渾濁腦脊液流出，初測(cè)壓力210 mm H2O。再次從L2/3間隙進(jìn)針，仍可見(jiàn)均一血性腦脊液流出，離心后涂片鏡下未見(jiàn)皺縮紅細(xì)胞（圖3）。腦脊液細(xì)胞總數(shù)7.5×1010/L，有核細(xì)胞數(shù)4.44×108/L，單核細(xì)胞67%，多核細(xì)胞33%，蛋白1.08 g/L，腦脊液糖1.8 mmol/L（血糖7.3 mmol/L），腦脊液氯115 mmol/L（血氯：99 mmol/L）。

急診DSA檢查結(jié)果顯示：右側(cè)后交通動(dòng)脈瘤，瘤頸寬2.2 mm，瘤高5.1 mm，瘤寬4.25 mm，載瘤動(dòng)脈近端局限性50%狹窄。術(shù)中給予彈簧圈致密栓塞（Raymond1級(jí)）（圖4）。術(shù)后患者體溫逐漸恢復(fù)正常，頭痛逐漸緩解出院。

出院診斷：

蛛網(wǎng)膜下腔出血；

（右）后交通動(dòng)脈瘤

圖2 第一次腰椎穿刺腦脊液外觀及頭顱CTA結(jié)果

圖3 第二次腰椎穿刺腦脊液外觀及離心后鏡下紅細(xì)胞形態(tài)

圖4 DSA治療前、治療后

2 討論

自發(fā)性SAH是一種常見(jiàn)且致死率極高的疾病，病因主要是動(dòng)脈瘤，約占全部病例的85%。典型表現(xiàn)是突發(fā)異常劇烈全頭痛，患者常將頭痛描述為“一生中經(jīng)歷的最嚴(yán)重的頭痛”[1]。該患者60多歲，受涼后發(fā)熱起病，頭顱CT陰性，頭痛性質(zhì)為放電樣疼痛，左側(cè)為著，極易誤診為腦膜炎或發(fā)熱引起的頭痛。但是該患者突出的腦膜刺激征應(yīng)引起臨床重視，要鑒別蛛網(wǎng)膜下腔出血或者腦膜癌。

臨床懷疑SAH首選頭顱CT檢查，在SAH發(fā)病后12 h內(nèi)，CT的敏感度高達(dá)98%～100%，24 h內(nèi)逐漸降至93%，6 d內(nèi)降至57%～85%[2]。該患者2次頭顱CT檢查時(shí)間均在5 d以后，頭顱CT陰性不能排除SAH。

對(duì)于CT掃描陰性或者不確定的，腰椎穿刺及腦脊液檢驗(yàn)非常重要。均勻一致的血性腦脊液，是SAH診斷的重要證據(jù)。但是有時(shí)腰椎穿刺不順利，就有可能將其誤認(rèn)為是穿刺技術(shù)不熟練、穿刺針誤傷脊髓內(nèi)的靜脈叢引起的出血，給SAH診斷帶來(lái)困惑。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道也有過(guò)將特殊微生物感染引起的腦膜炎因血性腦脊液誤診為SAH的案例[3]。除提高腰椎穿刺技能外，腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查較為重要。SAH后急性期數(shù)小時(shí)后腦脊液可出現(xiàn)高比例嗜中性粒細(xì)胞，其比率為70%～95%，48～72 h達(dá)高峰，一周后逐漸下降，單核細(xì)胞數(shù)逐漸增高[4]。該患者第一次腰椎穿刺多核細(xì)胞比例45%，2 d后下降為33%，結(jié)合病史，基本符合SAH有核細(xì)胞變化規(guī)律。SAH發(fā)病1周后，腦脊液黃變，顯微鏡下見(jiàn)大量皺縮紅細(xì)胞，并可見(jiàn)吞噬了血紅蛋白或含鐵血黃素的巨噬細(xì)胞。該患者腦脊液鏡下未見(jiàn)皺縮紅細(xì)胞，說(shuō)明出血發(fā)生在1周內(nèi)，與病史符合。

發(fā)熱是SAH最常見(jiàn)的并發(fā)癥，中樞性發(fā)熱與病情的嚴(yán)重程度、出血量、血管痙攣的發(fā)生有關(guān)。該患者發(fā)病前有明確受涼史，不典型頭痛，是未早期識(shí)別的原因。

頭CTA診斷動(dòng)脈瘤的敏感度為77%～100%，特異度為79%～100%[5]。動(dòng)脈瘤的大小、部位和影像設(shè)備質(zhì)量影響著CTA檢查的敏感度及特異度。該患者頭顱CTA陰性，仍然不能排除動(dòng)脈瘤。應(yīng)用貝葉斯定律，患者突發(fā)的發(fā)熱、頭痛，典型的腦膜刺激征，均勻一致的血性腦脊液，驗(yàn)前概率很高（90%），陰性似然比0.054，推算驗(yàn)后概率在CTA陰性時(shí)動(dòng)脈瘤概率仍為30%左右。經(jīng)DSA診斷明確，為后交通動(dòng)脈瘤破裂所致，因此對(duì)于CTA或MRA陰性的SAH仍應(yīng)進(jìn)一步DSA檢查。

動(dòng)脈瘤性SAH患者再破裂危險(xiǎn)性較高，劇烈頭痛、腦膜刺激征陽(yáng)性及頭顱CT提示蛛網(wǎng)膜下腔呈高密度影是經(jīng)典的診斷標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于不典型病例，臨床要結(jié)合病史、查體、輔助檢查推敲分析，以免漏診和誤診，貽誤治療。