李峻輝 羅志紅 寧亞功 李富強(qiáng) 張 華 張崇耀 楊璐璐

糖尿病周圍神經(jīng)病變(DPN)是一種因長期高血糖導(dǎo)致肢體感覺、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)障礙性疾病。目前我國已成為糖尿病發(fā)病人群最多的國家，成年人群糖尿病的總體發(fā)病率約為11.6%[1]，到2030年預(yù)計(jì)可增加50%左右[2]。周圍神經(jīng)病變是糖尿病并發(fā)癥之一，臨床表現(xiàn)在血管、運(yùn)動(dòng)、肌腱反射的退化、肌無力、肌萎縮及感覺的喪失，出現(xiàn)四肢麻木、發(fā)熱感、蟻行感、觸電感及燒灼樣疼痛等癥狀，嚴(yán)重影響到患者的生活質(zhì)量，甚至威脅患者的生命安全[3]，其具有以下特點(diǎn)：1)發(fā)病率高且呈逐年遞增；2)間歇性或持續(xù)性發(fā)作，下肢最為常見，多呈對稱性分布，好發(fā)于靜止?fàn)顟B(tài)或夜間呈進(jìn)行性加重為主要臨床特征；3)45歲以上者好發(fā)，病程長且治療難度大； 4)發(fā)病與年齡、環(huán)境、遺傳、種族及生活方式等因素有密切關(guān)系[4]。全軍國醫(yī)名師寧亞功教授提出的 “補(bǔ)瀉同施、調(diào)節(jié)平衡”治療思路，采用內(nèi)服黃地吉仙湯及溫通泡浴散浴足內(nèi)外合治糖尿病下肢周圍神經(jīng)病變，能有效改善患者癥狀、體征并提高療效。通過測定對腓腸神經(jīng)、腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)傳導(dǎo)速度、TCSS評分的影響及臨床有效率作臨床療效觀察,現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料將在我院于2013年1月—2017年1月接收治療的64例糖尿病下肢周圍神經(jīng)病變患者納入研究，按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，各32例，對照組男18例，女14例；年齡47～73歲，平均(57.1±3.3)歲；病程(2.6±1.8)年。治療組男15例，女17例；年齡分別為43～72歲，平均(56.5±3.8)歲；病程(2.9±1.9)年。在性別、年齡、病程臨床一般資料情況上2組患者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。治療情況已告之患者及其家屬，均表示理解與配合，并按要求簽署知情同意書。

表1 2組患者性別、年齡、病程臨床資料情況比較 (例，±s)

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：采用《中國2型糖尿病防治指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，2組患者均符合糖尿病下肢周圍神經(jīng)病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)且血糖控制于正常范圍內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：2周前曾使用DPN治療藥物者；對觀察及治療藥物過敏者；有出血或有出血傾向者；酗酒、尿毒癥等其他原因所導(dǎo)致周圍神經(jīng)病變者；心功能不全、惡性腫瘤及腦血管病等嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病者；妊娠或哺乳期婦女；依從性差且非自愿參加者。

1.3治療方法對照組患者給予口服甲鈷胺片，0.5 mg/次，口服，每日3次，并用38°C左右溫水浴足，每日1次、每次30 min；治療組患者給予內(nèi)服黃地吉仙湯(黃芪、太子參、菟絲子、山萸肉、生地黃、石膏、玄參、川黃連、知母、桑白皮、桔梗、仙鶴草、丹參、土鱉蟲、桂枝、甘草等)，煎藥1 h后取藥液150 ml，口服，每日3次，溫通泡浴散(黃芪、桂枝、細(xì)辛、白芍、紅花、川芎、羌活、透骨草、伸筋草等)，布包后加入2500～3000 ml開水浸泡半小時(shí)，水溫調(diào)至38°C左右藥液浴足，每日1次，每次30 min。 治療12周后觀察療效。

1.4判定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1臨床療效評定標(biāo)準(zhǔn)[6]顯效：自覺四肢麻木、灼熱感、疼痛等癥狀明顯好轉(zhuǎn)或消失，膝腱、跟腱反射明顯好轉(zhuǎn)或基本恢復(fù)至正常，神經(jīng)傳導(dǎo)速度恢復(fù)到正常范圍或增加(≥5 m/s);有效：四肢麻木、灼熱感、疼痛等癥狀明顯好轉(zhuǎn)，膝腱、跟腱反射有所改善，神經(jīng)傳導(dǎo)速度有所增加(≤5 m/s);無效：四肢麻木、灼熱感、疼痛等癥狀無好轉(zhuǎn)，膝腱、跟腱反射無改善，神經(jīng)傳導(dǎo)速度基本無變化。

1.4.2下肢神經(jīng)傳導(dǎo)功能以2002年版多倫多神經(jīng)病變(TCSS)評分作為參照標(biāo)準(zhǔn)，把臨床癥狀、神經(jīng)反射、感覺功能設(shè)總分為19分，評估患者下肢神經(jīng)傳導(dǎo)功能恢復(fù)情況，分值越高就顯示神經(jīng)功能受損程度越高。TCSS評分程度分級：0～5分提示不存在DPN，6～8分提示輕度DPN，9～11分提示中度DPN，12～19分提示重度DPN。

2 結(jié)果

2.12組患者治療總有效率對比治療組總有效率為71.88%，與對照組的59.38%相比明顯更高，2組數(shù)據(jù)差異，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者治療有效率 (例，%)

注：與對照組比較，1)P<0.05

2.22組患者治療前后神經(jīng)傳導(dǎo)速度對比治療前2組患者腓腸神經(jīng)、腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后2組神經(jīng)傳導(dǎo)速度均明顯提高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后治療組神經(jīng)傳導(dǎo)速度均高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.32組患者治療前后TCSS評分對比2組患者治療前后TCSS評分均降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組治療后TCSS評分與對照組相比明顯降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表3 2組患者治療前后腓腸神經(jīng)、腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)傳導(dǎo)速度對比 (例，±s)

注：與治療前比較，1)P<0.05；與對照組治療后比較，2)P<0.05

表4 2組患者治療前后TCSS評分對比 (例，±s)

注：與治療前比較，1)P<0.05；與對照組治療后比較，2)P<0.05

2.4不良反應(yīng)2組患者在服藥及浴足期間均無特殊不良反應(yīng)發(fā)生，化驗(yàn)血、尿常規(guī)及肝、腎功能未見異常改變。

3 討論

DPN作為糖尿病最常見的并發(fā)癥之一，下肢比較常見，約30%～90%的糖尿病患者可能并發(fā)周圍神經(jīng)病變[7]，出現(xiàn)感覺、運(yùn)動(dòng)、自主神經(jīng)功能障礙等癥狀，目前發(fā)病機(jī)理尚不明確，可能與代謝紊亂、氧化應(yīng)激反應(yīng)、神經(jīng)因子缺乏等因素密切相關(guān)[8]，在藥物治療上主要以對因治療(如抗氧化劑、醛糖還原酶抑制劑、AGEs抑制劑等)和對癥治療(如抗驚厥藥、三環(huán)類抗抑郁藥及阿片類止痛藥等)為主，但治療效果不盡滿意[9，10]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·靈樞》：“血脈不行，轉(zhuǎn)而為熱……故為消癉”，《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》：“消癉仆擊，偏枯痿厥……肥貴人膏粱之疾也”，糖尿病下肢周圍神經(jīng)病變證見肢體偏枯、麻木等，當(dāng)屬中醫(yī)學(xué)“消渴”兼癥、“痹癥”“痿證”范疇，平素嗜食肥甘厚味，素體陰虛，加之情志不暢、外邪入侵，氣陰兩虛又極易造成肺、脾、腎等臟器損傷，肺、脾、腎功能失調(diào)為實(shí)證，氣虛則血行推動(dòng)無力，陰虛則脈道艱澀不行，氣陰兩虛可致脈絡(luò)瘀阻不通；病程日久，肺燥傷陰，脾胃郁熱則傷陰耗氣，陰損及陽，陽虛寒凝，凝滯血液，瘀血痹阻機(jī)體的四肢肌肉、關(guān)節(jié)、筋脈則發(fā)為痹癥，氣血不通則痛，肌肉不榮則萎，筋脈失養(yǎng)則麻，出現(xiàn)肢體疼痛、麻木等癥狀[11]?！把搫t麻”“氣虛則木”“血瘀不通則痛”，故瘀血痹阻為標(biāo)，氣陰兩虛為本，治療上常將益氣養(yǎng)陰與活血通絡(luò)結(jié)合運(yùn)用，標(biāo)本兼治[12]。

甲鈷胺是目前臨床上治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的常用藥物之一，通過促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)核酸、磷脂、蛋白質(zhì)合成及卵磷脂、乙酞膽堿的合成，促使受損神經(jīng)髓鞘和軸突修復(fù)再生，達(dá)到提高神經(jīng)傳導(dǎo)速度、恢復(fù)神經(jīng)功能的目的[13]，但在臨床上往往達(dá)不到理想療效。我們采用補(bǔ)瀉同施、調(diào)節(jié)平衡法治療：1)內(nèi)服中藥黃地吉仙湯(適用于糖尿病及糖尿病并發(fā)癥之氣陰兩虛、肺燥腎虛、脾胃郁熱、血瘀阻絡(luò)諸證)[14],方中太子參、黃芪補(bǔ)氣健脾，山萸肉、菟絲子補(bǔ)益肝腎，生地黃養(yǎng)陰生津，共為君藥；石膏、知母、黃連、玄參、桑白皮、桔梗清肺胃郁熱，丹參、土鱉蟲活血通絡(luò)、化瘀止痛共為臣藥；黃連為苦寒之品，佐仙鶴草以防氣陰耗散，保護(hù)脾胃功能；甘草甘緩止痛、清熱解毒、調(diào)和諸藥為使藥。全方補(bǔ)中有瀉、瀉中有補(bǔ)，既調(diào)節(jié)了腎、脾、肺等臟腑功能，也使氣血陰陽得以平衡，共奏益氣養(yǎng)陰，潤肺清胃，活血化瘀、通絡(luò)止痛之效。藥理研究顯示：黃芪抗氧化、清除氧自由基作用明顯[15]；丹參可抗血小板聚集，改善血液循環(huán)，減少神經(jīng)元損傷并清除氧自由基，促進(jìn)損傷神經(jīng)細(xì)胞的恢復(fù)[16]；土鱉蟲可降低全血黏度，抑制血小板的聚集及血栓形成，并能改善血管內(nèi)皮細(xì)胞及促進(jìn)纖溶[17，18]；2)外用我科自制溫通泡浴散中藥足浴，方中黃芪補(bǔ)中益氣、健脾利水；桂枝、細(xì)辛、白芍溫經(jīng)通脈、緩急止痛；川芎、紅花行氣活血、通絡(luò)止痛；羌活、透骨草、伸筋草舒筋活血、強(qiáng)筋健骨。全方具有舒筋活血、溫經(jīng)通脈、強(qiáng)筋壯骨、通絡(luò)止痛之效[19]。通過內(nèi)外合治，機(jī)體血液循環(huán)及瘀血痹阻情況得以改善，增加了下肢感覺、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的傳導(dǎo)速度，同時(shí)減輕和緩解肢體局部麻木、疼痛等癥狀，有效提高了臨床療效。治療上具有以下特點(diǎn)：1) “補(bǔ)瀉同施、調(diào)節(jié)平衡”的治療思路，強(qiáng)調(diào)整體觀念，內(nèi)外兼治、補(bǔ)瀉同施、整體與局部相結(jié)合，注重調(diào)節(jié)氣血、陰陽、臟腑功能，達(dá)到標(biāo)本兼治；2)操作簡單方便，患者依從性高；3)藥物直達(dá)病所，療效確切；4)使用安全，無不良事件發(fā)生。

研究結(jié)果顯示：補(bǔ)瀉同施、調(diào)節(jié)平衡法內(nèi)外合治治療糖尿病下肢周圍神經(jīng)病變，在治療有效率、神經(jīng)傳導(dǎo)速度、TCSS評分上優(yōu)于甲鈷胺組，可作為臨床的一種治療方法。糖尿病周圍下肢神經(jīng)病變發(fā)病率高、危害大，且損傷的周圍神經(jīng)難以逆轉(zhuǎn)[20，21]，因此，如何早期預(yù)防及治療，積極減少、避免患者肢體傷殘和提高患者的生活質(zhì)量，體現(xiàn)中醫(yī)治未病優(yōu)勢，是我們下一步努力的方向。