王 娟 齊錫友 謝春榮 李祥舒

眩暈是神經(jīng)內(nèi)科的常見疾病，主要分為周圍性眩暈及中樞性眩暈。良性發(fā)作性位置性眩暈(BPPV)是一常見的內(nèi)耳機械性疾患，屬于周圍性眩暈，占所有眩暈癥的20%，也是約半數(shù)耳源性眩暈癥的原因[1，2]。隨著BPPV病因和病理生理機制的明確，和眼震電圖以及手法復(fù)位的普及，其治療及診斷有了很大提高。但多數(shù)患者復(fù)位后仍有頭部昏沉感，且癥狀常在1年內(nèi)復(fù)發(fā)。此病雖然為耳科疾病，但于我院均在神經(jīng)內(nèi)科就診。現(xiàn)將2015—2016年間我科門診診治的30例患者為研究對象，探究苓桂術(shù)甘湯對于BPPV患者復(fù)位成功率、復(fù)位后頭部昏沉感以及復(fù)發(fā)率的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2015—2016年間我科門診診治的30例證屬痰濁中阻型BPPV患者。按照隨機數(shù)表法分為中藥組(15例)和西藥組(15例)。中藥組男5例，女10例，年齡18～77歲，平均(40.90±7.34)歲，其中合并高血壓5例、糖尿病4例、冠心病5例；西藥組男4例，女11例，年齡18～80歲，平均(42.12±8.84)歲，其中合并高血壓6例、糖尿病4例、冠心病3例；2組性別、年齡等一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具備可比性。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)年齡18～80歲,并符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：BPPV診斷符合中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉科分會 2006年發(fā)布的《良性陣發(fā)性位置性眩暈的診斷依據(jù)和療效評估》[3]。定義為頭部運動到某一特定位置時誘發(fā)的短暫的眩暈，是一種具有自限性的周圍性前庭疾病?？蔀樵l(fā)性，也可為繼發(fā)性。具體臨床癥狀為：1)頭部運動到某一特定位置出現(xiàn)短暫眩暈的病史。2)眼震電圖檢查Dix Hallpike試驗可見垂直扭轉(zhuǎn)性眼震或Roll-Test試驗可見水平向地性或離地性眼震。管結(jié)石癥眼震持續(xù)時間<1 min，嵴帽結(jié)石癥≥1 min，且具有短潛伏期(<30 s)和疲勞性。3)對患者進(jìn)行常規(guī)的耳科、神經(jīng)學(xué)等相關(guān)檢查，頭顱CT及頸椎片等，以排除其他病因引起的眩暈。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華中醫(yī)藥學(xué)會發(fā)布的《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南—中醫(yī)病證部分》(2008年)及《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》(陳湘君主編，第一版，上海科學(xué)技術(shù)出版社，2004年)。具體臨床癥狀為：1)頭暈、眼花，輕則閉目即止，重者如坐舟船，旋轉(zhuǎn)不定，不能站立，甚則突然昏倒。2)可伴惡心、嘔吐、汗出、面色蒼白、耳鳴耳聾等。3)起病較急，常反復(fù)發(fā)作，或漸進(jìn)加重。4)伴隨癥狀可有頭重如蒙、胸悶惡心、食少多寐等，舌質(zhì)淡胖，或邊有齒痕，苔白膩，脈滑。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)1)嚴(yán)重頸椎病及腰椎病不能耐受檢查者。2)中樞性疾病引起眩暈者：后循環(huán)腦梗死、顱內(nèi)占位、基底動脈擴(kuò)張延長綜合征等。3)嚴(yán)重心肺疾病造成心肺功能不全者：Ⅱ型呼吸衰竭、心功能Ⅳ級等。4)聽力障礙及精神障礙者：影響對話交流。5)眼科疾病影響觀察眼震方向者等。

1.4治療方法2組均給以手法復(fù)位，前、后半規(guī)管予采用改良Epley手法，水平半規(guī)管者采用Barbecue手法。西藥組患者給予藥物甲磺酸倍他司汀片(國藥準(zhǔn)字H20040130，衛(wèi)才藥業(yè)有限公司)6 mg每日3次，飯后口服，手法復(fù)位后口服2周。中藥組患者給予加味苓桂術(shù)甘湯治療，處方：茯苓30 g，桂枝15 g，生白術(shù)10 g，澤瀉15 g，冬瓜皮10 g，益母草30 g，黨參20 g，山藥20 g，炙甘草10 g。制成一方顆粒，開水150 ml沖服，早晚各1次，連續(xù)服用2周。

1.5療效評定良性發(fā)作性位置性眩暈的治療療效：痊愈：變換體位時眩暈消失，無頭部昏沉感及不平衡感；有效：變換體位時眩暈消失，有頭部昏沉感及不平衡感；無效：治療后癥狀無改善，變位誘發(fā)試驗陽性。復(fù)發(fā)評定：1年內(nèi)的復(fù)發(fā)人次。

2 結(jié)果

2.12組患者的療效比較中藥組和西藥組良性發(fā)作性位置性眩暈的治療的痊愈率分別為80.00%、46.67%，總有效率分別為100.00%、86.67%，比較有差異(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者臨床療效比較 (例，%)

2.22組患者治療復(fù)發(fā)率比較2組良性發(fā)作性位置性眩暈的治療的總復(fù)發(fā)率分別為0、26.67%。見表2。

表2 2組患者治療復(fù)發(fā)率比較 (例，%)

3 討論

BPPV于1921年由Barany首次提出后，有很多的類似報道。Dix和Hallpike于1952年提出手法測試方法，為診斷BPPV提供了有力依據(jù)[4]。經(jīng)歷了數(shù)十年，其發(fā)生機制仍不是很清楚，目前公認(rèn)的學(xué)說包括以下兩種：1)管結(jié)石癥：橢圓囊囊斑上的耳石顆粒脫落后進(jìn)入半規(guī)管管腔，當(dāng)頭位相對于重力方向改變時，耳石顆粒受重力作用相對半規(guī)管管壁發(fā)生位移，引起內(nèi)淋巴流動，導(dǎo)致壺腹嵴嵴帽偏移，從而出現(xiàn)相應(yīng)的體征和癥狀。2)嵴帽結(jié)石癥：橢圓囊囊斑上的耳石顆粒脫落后黏附于壺腹嵴嵴帽，導(dǎo)致嵴帽相對于內(nèi)淋巴的密度改變，使其對重力敏感，從而出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀及體征。近年來國內(nèi)外有關(guān)BPPV復(fù)位研究越來越多，且逐漸興起針對復(fù)位后殘余頭暈的重視，2015年巴拉尼協(xié)會在BPPV的診斷標(biāo)準(zhǔn)的注釋與評論中提到，BPPV患者除可表現(xiàn)為發(fā)作性位置性眩暈外，也可表現(xiàn)為持續(xù)時間較長的輕微不穩(wěn)感，甚至在BPPV得到成功的復(fù)位治療之后，但并無相關(guān)有效藥物的提出與研究。利用中醫(yī)學(xué)提高復(fù)位成功率和對復(fù)位后殘余頭暈的文獻(xiàn)也相對較少，而殘余頭暈癥狀在臨床實際工作中極其常見。部分學(xué)者認(rèn)為與眩暈后的急性心理應(yīng)激狀態(tài)有關(guān)，即為一種焦慮狀態(tài)[5,6]；也有學(xué)者提出部分耳石未能完全復(fù)位．可能導(dǎo)致輕微的眩暈，但不足以引起眼球震顫[7]。中醫(yī)學(xué)關(guān)于眩暈的理論眾多，虛者多為脾胃虛弱、肝腎不足等，實者可見于痰濁、肝陽、瘀血、水飲等。其西醫(yī)發(fā)病機制——內(nèi)耳淋巴液的異常變化，與中醫(yī)的水飲類似?！鹅`樞》謂心包絡(luò)之脈動則病胸脅支滿者，謂痰飲積于心包，其病則必若是也。目眩者，痰飲阻其胸中之陽，不能布精于上也。仲景云：“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之?！薄秱摗吩脑疲骸皞敉氯粝潞?，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動經(jīng)，身為陣陣搖者，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之”。本研究擇選證屬痰濁中阻的BPPV患者，手法復(fù)位聯(lián)合加味苓桂術(shù)甘湯口服治療。茯苓淡滲，逐飲出下竅，因利而去，故用以為君。桂枝通陽輸水走皮毛，使邪從汗而解，故以為臣。白術(shù)燥濕，佐茯苓消痰以除支滿。甘草補中，佐桂枝建土以制水邪也?！秉h參甘、平，歸脾、肺經(jīng)，山藥甘、平，歸肺脾腎三經(jīng)，助茯苓、白術(shù)補益脾腎之氣，冬瓜皮、澤瀉利水滲濕，去皮里膜外之水濕，益母草活血、利水，祛除內(nèi)耳淋巴水腫?，F(xiàn)代藥理研究顯示，白術(shù)含揮發(fā)油，油中主成分為蒼術(shù)酮，白術(shù)內(nèi)酯A、B等，具有強壯、利尿、抗血凝等作用；桂枝含有揮發(fā)油-桂枝油，有健脾、利尿的作用；澤瀉主要含有三萜類化合物、揮發(fā)油、生物堿、天門冬素樹脂等，具有顯著的利尿作用，能增加尿量、尿素與氯化物的排泄。諸藥合之，共湊振奮脾陽、化痰祛濁止暈之效。結(jié)果顯示，李祥舒主任醫(yī)師驗方——加味苓桂術(shù)甘湯治療良性陣發(fā)性位置性眩暈，能夠有效提高手法復(fù)位的成功率，減少后遺頭昏沉感癥狀，并顯著降低1年內(nèi)復(fù)發(fā)率。但本研究的樣本數(shù)量較小，尚需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量研究。