高二擊，李 揚，郭 翔，趙永紅，楊 異

作者單位： 200233 上海，上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院胸外科

隨著現(xiàn)代交通工具的發(fā)展，鈍性胸部創(chuàng)傷越來越常見，表現(xiàn)為血胸、氣胸、肺挫傷、肋骨骨折、連枷胸及肺疝等。多根多處肋骨骨折伴局部胸壁軟化和反常呼吸是典型的連枷胸表現(xiàn)，手術(shù)指征明確。本研究報道1例手術(shù)治療多根肋骨單處骨折3個月后仍伴胸壁軟化，反常呼吸，且合并遲發(fā)性肺疝。

臨床資料

1 一般資料患者男性，71歲，因“摔傷后胸痛3個月，伴胸悶氣急2個月”就診?；颊?個月前騎助動車摔傷，致右側(cè)胸痛，不伴有胸悶氣急等，當(dāng)天于當(dāng)?shù)劓?zhèn)醫(yī)院就診，胸片檢查示右側(cè)多發(fā)肋骨骨折，未見明顯氣胸及胸腔積液(圖1a)，建議患者轉(zhuǎn)上級醫(yī)院就診?；颊咧潦兄行尼t(yī)院就診后進(jìn)一步行胸部CT檢查示右側(cè)第6～10肋骨骨折，胸腔未見明顯積液積氣(圖1b)。建議患者住院補液、消炎、止血、止痛及胸帶固定等非手術(shù)治療。3周后患者胸痛好轉(zhuǎn)，再次復(fù)查胸部CT示肋骨骨折斷端錯位，胸腔未見明顯積液積氣及感染跡象，遂出院。2個月前患者下床活動后突發(fā)右側(cè)胸痛，伴胸悶、呼吸困難。休息后呼吸困難稍緩解，繼續(xù)在家行胸帶固定，口服止痛藥物治療。1d前患者感胸悶加重，至筆者醫(yī)院急診就診。入院查體：患者急性病容，表情痛苦，神志清楚，呼吸急促，右前胸壁呈矛盾呼吸，伴明顯骨擦音，胸壁凹陷畸形，右前胸壁觸壓痛陽性，可觸及骨擦感，右肺無呼吸音，左肺呼吸音清。其他部位未見明顯創(chuàng)傷及異常。急診胸部CT檢查提示：右側(cè)液氣胸，右肺壓縮；右側(cè)6～10肋骨骨折(圖1c、d)。心電圖提示心房顫動。急診檢驗提示：血紅蛋白116g/L 。初步診斷：右側(cè)多發(fā)性肋骨骨折、骨折延遲愈合、右側(cè)創(chuàng)傷性血氣胸、遲發(fā)性肺疝、心房顫動。予以急診行胸腔閉式引流術(shù)，引流出大量氣體，癥狀好轉(zhuǎn)后，擬擇期手術(shù)治療右側(cè)肋骨骨折收住院。

2治療與結(jié)果單腔氣管插管，全身麻醉，左側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪單，右側(cè)第8肋水平后外側(cè)切口，逐層切開游離至各肋骨骨折斷端。探查發(fā)現(xiàn)第6～10肋骨骨折斷端分離移位，斷端分離最遠(yuǎn)約2cm，壁層胸膜于骨折端疝出，包裹于骨折斷端(圖1e)，前胸壁軟化明顯。充分游離骨折斷端，盡可能保護(hù)骨折端學(xué)運的前提下剝除包裹于斷端的軟組織，復(fù)位后以鎳鈦合金肋骨鋼板(辛迪思公司)固定。復(fù)位對位對線滿意，胸壁穩(wěn)定(圖1f)。降低潮氣量，胸腔鏡探查胸腔，肺臟未見明顯嵌頓絞窄，未見明顯破口，胸腔內(nèi)吸出血性積液300mL。常規(guī)放置負(fù)壓引流管、胸管，修補肋間肌防止肺疝，逐層關(guān)閉切口。術(shù)后4d拔出胸管，復(fù)查X線片示內(nèi)固定在位，胸廓穩(wěn)定，反常呼吸消失(圖1g、h)，術(shù)后7d出院。

圖1a.創(chuàng)傷當(dāng)天胸片示右側(cè)多發(fā)肋骨骨折；b.創(chuàng)傷后3周CT示肋骨斷端分離，不愈合；c.非手術(shù)治療3個月后CT示肋骨未愈合；d.非手術(shù)治療3個月后CT示肺疝，疝出的肺組織因氣胸回復(fù)至胸腔;e.術(shù)中探查看到壁層胸膜從骨折斷端疝出，包裹斷端；f.鋼板固定骨折后;g.肋骨內(nèi)固定術(shù)后CT；h.手術(shù)后第4天胸片

討 論

研究證實，無論是嚴(yán)重的連枷胸還是胸骨骨折，甚至是多發(fā)肋骨骨折，手術(shù)均能有效地減少患者的住院時間及ICU監(jiān)護(hù)時間，同時能有效防止肺感染和胸廓畸形[1-2]。

肺疝是肺組織通過局部薄弱處突出到胸腔范圍外的一種疾病。該患者入院時右側(cè)胸腔大量積氣，導(dǎo)致疝入肋骨骨折斷端的肺組織回縮至肺門區(qū)，故筆者術(shù)前檢查僅觀察到明顯的疝囊而沒看到疝出的肺組織。經(jīng)驗教訓(xùn)：(1)仍有部分胸外科醫(yī)師沒有意識到手術(shù)治療肋骨骨折的適應(yīng)證與禁忌證，這可能會耽誤部分肋骨骨折患者的手術(shù)治療；(2)高齡并不是手術(shù)治療肋骨骨折的禁忌，只要嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，處理好合并疾病，做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)可使患者受益；(3)應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)肋骨骨折導(dǎo)致胸壁不穩(wěn)定的患者，并盡快進(jìn)行內(nèi)固定治療。對于肋骨骨折合并肺疝的患者，疝出的肺組織可能很少。只要手術(shù)固定肋骨，縫合胸壁肌層，即可復(fù)位突出的肺組織，并不是所有肺疝都需要人工補片修復(fù)或肺組織切除。手術(shù)治療老年患者非連枷胸肋骨骨折的優(yōu)越性有待進(jìn)一步深入研究。