何 軒，楊博文，程 旗，吳元勇，陸 慧

作者單位： 402260 重慶，重慶市江津區(qū)中心醫(yī)院骨科一(何軒，程旗，吳元勇，陸慧)，骨科二(楊博文)

壓縮性骨折在骨質(zhì)疏松患者中較常見，骨質(zhì)疏松常見于中老年人，因此壓縮性骨折也常常發(fā)生于中老年患者。目前對于壓縮性骨折的治療多采用手術(shù)治療，經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)是繼開放性手術(shù)后目前臨床常用的治療方法，PVP的優(yōu)點(diǎn)在于患者術(shù)后疼痛緩解快、功能障礙恢復(fù)好，但并非所有患者術(shù)后都能取得滿意效果[1]?，F(xiàn)研究表明，PVP臨床效果主要與骨水泥力學(xué)強(qiáng)度、凝固溫度、生物相容性等因素相關(guān)[2]，除此之外還與骨水泥在椎體骨折線內(nèi)的彌散程度密切相關(guān)。筆者回顧性分析80例骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者，以探究PVP手術(shù)效果與骨水泥彌散程度的關(guān)系。

臨床資料

1 一般資料回顧性分析筆者醫(yī)院2016年8月—2018年8月收治的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者80例，均行PVP治療。根據(jù)患者術(shù)后CT表現(xiàn)和數(shù)字骨科軟件分析結(jié)果將患者分為彌散良好組(55例)和彌散不均組(25例)，彌散良好組患者顯示骨水泥在椎體骨折線內(nèi)彌散良好，彌散不均組顯示骨水泥在椎體骨折線內(nèi)彌散不均。兩組患者年齡、性別分布、骨折椎體分布等一般資料比較見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2方法

2.1PVP手術(shù)方法 患者全身麻醉后，取俯臥位，手術(shù)時(shí)應(yīng)保持患者腹部處于懸空。手術(shù)開始應(yīng)先采用床旁X線機(jī)確定患者椎體骨折部位，做好體表標(biāo)記，其后在定位處作一長度為3mm左右的脊柱旁(左/右)切口，將套管穿刺針經(jīng)切口穿入骨折椎體內(nèi)，針尖應(yīng)送達(dá)至受傷椎體前1/3處，沿穿刺針套入套管，并將穿刺針?biāo)魍ǖ肋M(jìn)行擴(kuò)大，退出穿刺針，將球囊導(dǎo)管注入造影劑后沿通道插入椎體內(nèi)部，抽出球囊內(nèi)導(dǎo)絲后進(jìn)行球囊擴(kuò)張，將球囊擴(kuò)張至正常椎體大小后，最后向椎體內(nèi)注入骨水泥，在骨水泥硬化后退出所有器械。術(shù)后預(yù)防性使用抗生素3d。

2.2骨水泥彌散程度評價(jià)方法 (1)骨折線的確定：術(shù)前MRI影像中，骨折線表現(xiàn)為T1WI、T2WI均呈低信號條帶區(qū)；CT上表現(xiàn)為條帶狀骨質(zhì)壓縮致密影或真空裂隙；(2)骨水泥彌散程度的評價(jià)：將標(biāo)準(zhǔn)DICOM格式CT圖像導(dǎo)入Mimics 15.0軟件，同時(shí)結(jié)合Geomagic Studio 11軟件計(jì)算骨水泥彌散程度(骨水泥彌散體積)，CT矢狀位像表現(xiàn)骨水泥未達(dá)到骨折線位置或雖然達(dá)到骨折線位置但椎體填充<1/2，判定為骨水泥彌散不良；超過上述標(biāo)準(zhǔn)者，判定為骨水泥彌散良好。

3評價(jià)指標(biāo)術(shù)前X線側(cè)位片測量骨折椎體后凸Cobb角：術(shù)前CT平掃數(shù)據(jù)引入Mimics軟件計(jì)算椎體體積；術(shù)后復(fù)查X線片，側(cè)位片測量術(shù)后骨折椎體后凸Cobb角，術(shù)后CT平掃數(shù)據(jù)引入Mimics軟件計(jì)算椎體體積、骨水泥彌散體積，并觀察是否存在骨水泥滲漏；術(shù)后后凸Cobb角的測量：患椎上位椎體的上終板垂線與下位椎體的下終板垂線的交角α角，即上下終板角，其大小反映脊柱后凸畸形的嚴(yán)重程度。

疼痛及功能評估指標(biāo)：采用VAS評分評估患者疼痛程度，采用Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry Disability Index,ODI)評估運(yùn)動(dòng)功能；采用面訪、電話等形式對術(shù)前、術(shù)后3d、1、3個(gè)月的疼痛程度及運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行評價(jià)。統(tǒng)計(jì)兩組患者骨水泥滲漏率、不良事件發(fā)生率。

4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)α=0.05。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

5結(jié)果

5.1術(shù)后一般情況比較 患者均順利完成手術(shù)。術(shù)后未出現(xiàn)感染、骨水泥中毒、肺栓塞、死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥。彌散良好組10例發(fā)生骨水泥滲漏，滲漏率為18.18%，彌散不均組4例發(fā)生骨水泥滲漏，滲漏率為16.00%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。手術(shù)效果見圖1。

5.2兩組患者VAS評分比較 兩組患者治療前均患有嚴(yán)重的腰背疼痛，所有患者術(shù)后3d、3個(gè)月VAS評分與術(shù)前相比下降明顯(P<0.05)。其中兩組患者術(shù)后3d、3個(gè)月VAS評分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

5.3兩組患者ODI評分比較 兩組患者手術(shù)前的ODI評分均在80分以上，表明患者脊柱功能障礙較為嚴(yán)重。術(shù)后3d、術(shù)后3個(gè)月與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；組間比較，彌散良好組患者ODI值評分與彌散不均組相比術(shù)前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而術(shù)后3d、術(shù)后3個(gè)月差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

5.4兩組治療前后Cobb角比較 兩組患者術(shù)后3d、3個(gè)月與術(shù)前相比，Cobb角差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；組間比

較發(fā)現(xiàn)術(shù)前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而術(shù)后3d、術(shù)后3個(gè)月差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表2 兩組患者VAS評分比較分)

與術(shù)前比較：*P<0.05

表3 兩組患者ODI評分比較分)

與術(shù)前比較：*P<0.05

表4 兩組患者治療前后Cobb角比較

與術(shù)前比較：*P<0.05

圖1患者女性，65歲，道路交通事故致傷。a.胸腰段正位片示T11椎體明顯變扁；b.胸腰段正位片示T11椎體片狀高密度影；c.胸椎MRI示T11椎體壓縮骨折；d.胸椎MRI示T11椎體骨水泥填充術(shù)后椎體高度恢復(fù)正常

討 論

研究表明，發(fā)生壓縮性骨折的骨質(zhì)疏松患者常常伴發(fā)有其他內(nèi)科性疾病，加之老年患者體質(zhì)較差，并且可能骨質(zhì)疏松同時(shí)發(fā)生壓縮性骨折，患者常常病情較為復(fù)雜[4-5]。骨質(zhì)疏松患者椎體壓縮性骨折常常以腰背疼痛為首要表現(xiàn)，同時(shí)伴活動(dòng)受限而就診[6]。PVP是繼開放性手術(shù)后目前臨床常用的治療方法，最早由1984年法國Galibert 和Deramond 等應(yīng)用于治療血管瘤引起的椎體破壞，緩解了患者的疼痛，此后該技術(shù)得到進(jìn)一步改善與擴(kuò)大應(yīng)用，將該方法用于治療骨質(zhì)疏松引起的椎體壓縮性骨折，并取得了良好的臨床治療效果[7]。1994年開始美國廣泛采用該技術(shù)治療腫瘤或骨質(zhì)疏松等引起的椎體壓縮骨折，可達(dá)到減輕疼痛、穩(wěn)定脊柱、恢復(fù)脊柱生理弧度和早期活動(dòng)等目的。過去的20年中，該術(shù)式作為骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的治療方法已經(jīng)得到了普及。目前，已有大宗病例及非隨機(jī)對照試驗(yàn)的報(bào)道，也有隨機(jī)對照試驗(yàn)來驗(yàn)證PVP的有效性[8]。

雖然PVP對于壓縮性骨折治療效果較好，但是并不是所有患者均能取得較好效果，PVP手術(shù)效果受較多因素影響，但是目前對于PVP手術(shù)效果的影響因素并不十分明確。有學(xué)者對椎體內(nèi)骨水泥的填充量進(jìn)行了研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后疼痛緩解效果與骨水泥的注射量并沒有直接關(guān)系[9]。Molloy等[10]發(fā)現(xiàn)，骨水泥在骨折椎體內(nèi)的填充率與椎體的剛度強(qiáng)弱呈明顯的正相關(guān)。因此本研究旨在探究骨水泥彌散程度與術(shù)后效果的關(guān)系。

結(jié)果發(fā)現(xiàn)，PVP術(shù)后，所有患者均取得不錯(cuò)療效，其疼痛程度明顯下降。根據(jù)骨水泥彌散程度分為彌散良好組(55例)和彌散不均組(25例)，進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，彌散良好組患者術(shù)后短期(3d)和中期(3個(gè)月)的VAS評分與ODI評分均較彌散不均組改善明顯。Cobb角是反映脊柱側(cè)彎程度的一個(gè)指標(biāo)，其值越大表明脊柱彎度越大，骨折越嚴(yán)重，在本研究中也選取了該指標(biāo)進(jìn)行比較。研究結(jié)果表明，彌散良好組患者短中期的Cobb角均明顯小于彌散不均組，由此可見彌散良好組患者術(shù)后效果要優(yōu)于彌散不均組患者。

雖然本研究顯示骨水泥彌散程度越高，其臨床效果更好，但是仍存在一定不足，主要在于：未觀測遠(yuǎn)期各項(xiàng)指標(biāo)變化；選取樣本量較小，而臨床研究相關(guān)報(bào)道較少，未能與文獻(xiàn)報(bào)道相比較。

綜上所述，骨水泥在骨折線內(nèi)彌散不佳將影響術(shù)后患者疼痛及功能障礙的緩解。但是其對患者術(shù)后遠(yuǎn)期效果的影響仍值得進(jìn)一步研究。