曾小琴，何芙蓉，隋 曌

顱腦創(chuàng)傷為暴力打擊等因素導(dǎo)致的顱內(nèi)水腫、腦挫裂傷等顱腦傷害，具有較高的致殘、致死率[1]。資料顯示，重癥急性顱腦創(chuàng)傷(acute severe traumatic brain injury，ASTBI)臨床多表現(xiàn)為顱內(nèi)壓升高、腦組織缺血低氧性改變等癥狀，若不能獲得及時(shí)有效治療，疾病常易快速進(jìn)展，引發(fā)多種并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致患者在短時(shí)間內(nèi)死亡[2]。研究證明，亞低溫可保護(hù)腦組織，減輕其繼發(fā)性損傷，控制并發(fā)癥，有助于患者轉(zhuǎn)歸[3]。成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科將亞低溫應(yīng)用于ASTBI患者，效果顯著。

臨床資料

1 一般資料

2015年1月—2018年12月成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科治療ASTBI患者126例，其中男性81例，女性45例；年齡17～64歲，平均46.55歲；病程3～20h，平均8.5h；格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)3～8分，平均6.55分；致傷原因：道路交通傷77例，墜落傷31例，摔傷11例，其他7例；損傷類型：彌散性軸索損傷45例，腦挫裂傷合并顱內(nèi)血腫40例，腦挫裂傷20例，腦干損傷12例，丘腦損傷9例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床癥狀及影像學(xué)檢查診斷為ASTBI者；凝血系統(tǒng)功能正常者；知情同意者；非手術(shù)治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他類型ASTBI者；合并重要臟器損傷者；心肺等臟器功能障礙者；免疫性疾病者；糖尿病史者；腦死亡者。依照治療方法將上述患者分為亞低溫組(n=63)與對(duì)照組(n=63)，兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

2 治療方法

對(duì)照組：行對(duì)癥支持治療。包括：吸氧、維持水電解質(zhì)平衡、降低顱內(nèi)壓、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善腦循環(huán)、保護(hù)胃黏膜等治療。連續(xù)治療3～4周。

亞低溫組：患者行對(duì)癥支持治療+亞低溫處理。對(duì)癥支持治療同對(duì)照組。對(duì)癥支持治療后開(kāi)始亞低溫處理：以GL29680型降溫床降溫，維持患者肛溫32～35℃；肌注冬眠合劑：鹽酸哌替啶50mg，異丙嗪25mg，氯丙嗪25mg，8h/次，依據(jù)患者實(shí)際適當(dāng)調(diào)整冬眠合劑用量。連續(xù)亞低溫處理5～7d后自然復(fù)溫。

3 觀察指標(biāo)

觀察治療前、治療7d后兩組患者血清白介素-6(IL-6)、白介素-10(IL-10)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)等炎性因子水平；S100-β蛋白、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)等神經(jīng)損傷因子水平；抗氧化能力(AOA)、谷胱甘肽過(guò)氧化物酶(GPx)、丙二醛(MDA)等氧化應(yīng)激因子水平；治療前后蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表[4](MoCA)評(píng)分。炎性因子、神經(jīng)損傷因子以ELISA法檢測(cè)；AOA、GPx以酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)；MDA以TBA比色法檢測(cè)。上述檢測(cè)均依據(jù)試劑盒操作要求進(jìn)行。

4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)《顱腦沖擊傷臨床診療規(guī)范(建議)》[5]制定本標(biāo)準(zhǔn)。顯效：腦水腫減少>3/4，腦神經(jīng)功能完全恢復(fù)，臨床癥狀消失；有效：腦水腫減少1/4～3/4，腦神經(jīng)功能大部恢復(fù)，臨床癥狀消失；無(wú)效：腦水腫減少<1/4，腦神經(jīng)功能未見(jiàn)恢復(fù)或加重，臨床癥狀未見(jiàn)消失。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

1 兩組炎性因子比較

治療前，兩組IL-6、IL-10、TNF-α差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療7d后，兩組IL-6、IL-10、TNF-α水平均較治療前降低(P<0.05)；治療7d后，亞低溫組IL-6、IL-10、TNF-α均低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2 兩組神經(jīng)損傷因子比較

治療前，兩組S100-β蛋白、NSE差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療7d后，兩組S100-β蛋白、NSE均較治療前降低(P<0.05)；治療7d后，亞低溫組S100-β蛋白、NSE均低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

3 兩組氧化應(yīng)激因子比較

治療前，兩組AOA、GPx、MDA差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療7d后，兩組AOA、GPx均較治療前升高，MDA水平均較治療前降低(P<0.05)。治療7d后，亞低溫組AOA、GPx均高于對(duì)照組，MDA低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

4 兩組MoCA評(píng)分比較

治療前，兩組MoCA評(píng)分差異無(wú)意義(P>0.05)；治療后，兩組MoCA評(píng)分均較治療前增加，亞低溫組MoCA評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表5。

5 兩組臨床療效比較

亞低溫組總有效率(90.48%)高于對(duì)照組(76.19%，P<0.05)。見(jiàn)表6。

表2 兩組炎性因子比較

與治療前比較：*P<0.05

表3 兩組神經(jīng)損傷因子比較

表4 兩組氧化應(yīng)激因子比較

與治療前比較：*P<0.05

表5 兩組MoCA評(píng)分比較分)

與治療前比較：*P<0.05

表6 兩組臨床療效比較[n(%)]

討 論

ASTBI導(dǎo)致的腦組織損傷可破壞血腦屏障及腦脊液循環(huán)，致使腦血管出現(xiàn)自身調(diào)節(jié)功能紊亂，引發(fā)發(fā)熱、腦水腫、顱內(nèi)壓升高、呼吸功能不全以及休克等癥狀[6]。研究證明，發(fā)熱及顱內(nèi)壓增高可促進(jìn)腦代謝，加快腦低氧以及腦細(xì)胞損傷的速度[7]。亞低溫可降低腦組織溫度及顱內(nèi)壓，是減少腦組織發(fā)生繼發(fā)性損傷的重要方法[8]。研究證明，通過(guò)物理手段及藥物降低腦部溫度，可抑制腦組織代謝，降低其氧耗，減少釋放內(nèi)源性毒性因子，緩解腦組織毒性反應(yīng)[9]。亞低溫可抑制釋放興奮性氨基酸，促進(jìn)生成抑制性氨基酸，有效降低興奮性氨基酸毒性指數(shù)，保護(hù)腦細(xì)胞，避免其凋亡[10]。亞低溫可抑制Na+-K+-ATP酶，降低其活性，減少腦組織MDA含量及含水量，減輕腦水腫[11]。亞低溫可促進(jìn)恢復(fù)調(diào)鈣蛋白激酶活性，促進(jìn)其相關(guān)遺傳因子表達(dá)，抑制腦缺血后Ca2+內(nèi)流，減輕Ca2+內(nèi)流導(dǎo)致的腦細(xì)胞損傷[12]。亞低溫可促進(jìn)微管蛋白、腦蛋白恢復(fù)，抑制生成氧自由基，抑制脂質(zhì)過(guò)氧化，避免蛋白質(zhì)羰基化，減少破壞腦細(xì)胞蛋白，促進(jìn)腦細(xì)胞結(jié)構(gòu)及功能的恢復(fù)[13]。亞低溫可緩解氧化應(yīng)激反應(yīng)，抑制分泌垂體-腎上腺激素及交感神經(jīng)，降低呼吸、心跳、體溫，調(diào)節(jié)炎性因子表達(dá)，緩解機(jī)體炎性反應(yīng)，減少腦組織炎性損傷，保護(hù)血腦屏障[14]。本研究中，治療后兩組患者炎性因子、氧化應(yīng)激因子水平均顯著改善，但亞低溫組較對(duì)照組改善更為明顯，提示亞低溫應(yīng)用于ASTBI患者較常溫處理更具優(yōu)勢(shì)。

S100-β蛋白、NSE是反應(yīng)顱腦創(chuàng)傷的重要指標(biāo)，可準(zhǔn)確評(píng)價(jià)顱腦創(chuàng)傷患者病情及預(yù)后[15]。S100-β蛋白為神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子，特異性表達(dá)于神經(jīng)系統(tǒng)，可經(jīng)調(diào)解激素分泌，干預(yù)信號(hào)傳導(dǎo)路徑，介導(dǎo)神經(jīng)細(xì)胞的正常生理功能[16]。S100-β蛋白可介導(dǎo)炎性反應(yīng)，其過(guò)表達(dá)可引發(fā)并推動(dòng)腦組織炎性應(yīng)激反應(yīng)，并引發(fā)炎性級(jí)聯(lián)反應(yīng)，加重腦組織損傷[17]。NSE多存在于神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞及神經(jīng)元中，生理狀態(tài)下血液中含量較少[18]。顱腦創(chuàng)傷后神經(jīng)元損傷及血腦屏障破壞，致使NSE釋放進(jìn)入血液，故通過(guò)檢測(cè)血液中NSE含量可準(zhǔn)確掌握腦組織損傷程度、病理改變及治療后恢復(fù)情況[19]。研究證明，外周血NSE水平與顱腦創(chuàng)傷正相關(guān)，外周血NSE水平越高，患者顱腦創(chuàng)傷越嚴(yán)重[20]。在本研究中，治療后亞低溫組S100-β蛋白、NSE水平低于對(duì)照組，MoCA評(píng)分及總有效率高于對(duì)照組，提示亞低溫可抑制S100-β蛋白表達(dá)，保護(hù)神經(jīng)元及血腦屏障，提高療效，可促進(jìn)ASTBI患者轉(zhuǎn)歸。

總之，亞低溫可保護(hù)ASTBI患者腦組織，緩解氧化應(yīng)激及炎性反應(yīng)，保護(hù)神經(jīng)元及血腦屏障，抑制生成S100-β蛋白，避免釋放NSE，有助于患者認(rèn)知功能恢復(fù)。