查朝昕，蔣陽

（1.宜興市中醫(yī)醫(yī)院司法鑒定所，江蘇 宜興 214200；2.蘇州永鼎醫(yī)院有限公司司法鑒定所，江蘇 蘇州 215200）

1 案 例

1.1 簡要案情

唐某，女，24歲，某年6月21日因交通事故受傷。入院查X線片示：右髂骨骨折、雙側恥骨上支骨折。入院診斷：骨盆骨折，臨床予骨盆腹帶外固定。8月8日查B超示：宮內(nèi)早孕（約77d）。次年8月20日委托進行傷殘鑒定。

1.2 法醫(yī)學檢驗

1.2.1 體格檢查

自訴陰雨天骨盆傷處略感酸痛。除傷后約4個月復查X線片以外，未再做其他影像學檢查，其后胎兒足月順產(chǎn)。

步入檢查室，神志清，精神可，檢查合作。右髂骨及雙側恥骨處壓痛弱陽性，骨盆擠壓、分離試驗弱陽性，雙下肢長度基本相等。

1.2.2 閱片所見

受傷當時（6月21日）骨盆X線片（圖1）示：右髂骨骨折，雙側恥骨上支、下支見局部骨皮質不連續(xù)，骨折端均對位可、未見明顯移位。

同年10月11日骨盆X線片（圖2）示：右髂骨及雙側恥骨上支骨折線仍可見，雙側恥骨下支見少量骨痂形成，右髂骨骨折端移位，骨盆環(huán)對稱性發(fā)生改變，右恥骨上支骨折端成角、突入骨盆環(huán)內(nèi)緣。

圖1 受傷當日骨盆X線片（箭頭示骨折部位）

圖2 同年10月11日骨盆X線片（箭頭示骨折部位）

次年8月20日復查骨盆X線片（圖3）示：右髂骨及雙側恥骨上下支骨折已愈合，其中右恥骨上支骨折端成角、突入骨盆環(huán)內(nèi)緣，恥骨聯(lián)合略錯位，兩側骨盆環(huán)明顯不對稱，兩側閉孔大小及形態(tài)不一。

圖3 次年8月20日骨盆X線片（箭頭示骨折畸形愈合部位）

1.3 鑒定意見

被鑒定人鑒定時復查X線片所見的骨盆形態(tài)符合嚴重畸形愈合，對照《人體損傷致殘程度分級》5.9.6.3，評定為九級殘疾。此后果是交通事故所致的原發(fā)損傷（骨盆骨折）與妊娠因素共同作用所致，兩者作用基本相等，為相當因果關系。

2 討 論

妊娠[1]是胚胎和胎兒在母體內(nèi)發(fā)育生長的過程，全過程約為38周（266d），是非常復雜、變化極為協(xié)調的生理過程。妊娠全過程分為3個時期：妊娠12周末以前稱早期妊娠，第13～27周末稱中期妊娠，第28周及其后稱晚期妊娠。在妊娠期，隨著胎兒增大及羊水量的增多，子宮逐步增大、增重。通常，胎兒在妊娠12周末約 14 g、20周末約320 g、28周末約 1 000 g、40周末約3 400 g，羊水在妊娠10周約30 g、20周約400 g、38周約1 000 g[1]。此時期，女性骨盆除支撐自身軀干的重量外，還需要支持逐漸增大、增重的子宮，尤其是妊娠中晚期，骨盆受到持續(xù)的對外擠壓張力作用。因此，在妊娠中晚期，若骨盆發(fā)生骨折或骨折未愈合，可引起骨折處形變，使骨折處出現(xiàn)畸形愈合。由于妊娠期胎兒與母體競爭營養(yǎng)，母體常出現(xiàn)營養(yǎng)不足，其中鈣元素的缺乏極為常見，此外，妊娠期骨折后，由于戶外活動減少，易造成維生素D缺乏，這些情況對骨盆骨折的愈合時間會造成負面影響。有人[2]認為，妊娠期骨折易發(fā)生骨折延遲愈合。如果妊娠期間發(fā)生骨折的延遲愈合，會增加骨盆形變的風險。不同的分娩方式對骨盆亦存在不同的影響。有研究[3]表明，剖宮產(chǎn)分娩的產(chǎn)婦骨盆橫徑及前后徑與妊娠晚期比較均無顯著差異，但陰道分娩后骨盆前后徑及出口前后徑較妊娠晚期有略微增大，說明胎兒通過骨產(chǎn)道娩出時骨盆亦可能發(fā)生了一定的形變。分娩時，若骨盆存在骨折或骨折重塑處強度不足，可能造成骨盆形態(tài)的進一步改變甚至發(fā)生再骨折。

本例中被鑒定人唐某交通事故致骨盆骨折（右髂骨骨折、雙側恥骨上下支骨折），符合骨盆不穩(wěn)定性骨折。受傷當日骨盆骨折處未見明顯移位，傷后4個月骨盆出現(xiàn)明顯形變且骨折線仍可見，考慮系交通事故外傷致骨盆不穩(wěn)定性骨折的基礎上受妊娠期子宮增大增重持續(xù)對骨盆產(chǎn)生擠壓張力作用、母體營養(yǎng)相對不足等一系列變化的影響所致。通過對傷后4個月及鑒定時復查的X線片進行對比，發(fā)現(xiàn)兩者的骨盆形態(tài)未再出現(xiàn)進一步改變，故考慮被鑒定人分娩時骨盆骨折已愈合，胎兒通過骨產(chǎn)道分娩未造成骨盆形態(tài)進一步改變。

綜上所述，被鑒定人因交通事故致骨盆骨折，與妊娠因素共同作用導致骨盆嚴重畸形愈合的后遺癥，外傷、妊娠因素與上述后遺癥均為相當因果關系。被鑒定人骨盆嚴重畸形愈合構成九級殘疾。在此類案件中值得注意的是，出于對胎兒的保護，妊娠期骨折往往缺乏隨診復查的影像學資料，鑒定時應當注意對被鑒定人曾做過的影像學檢查進行全面了解，充分收集相關影像學資料，結合影像學表現(xiàn)和妊娠期的特點綜合分析評定。