（紹興文理學(xué)院醫(yī)學(xué)院 紹興文理學(xué)院司法鑒定中心，浙江 紹興 312000）

1 案 例

1.1 簡(jiǎn)要案情

何某，男，65歲，2014年3月12日因“體檢發(fā)現(xiàn)左后上縱隔占位”入住被告醫(yī)院就診。入院診斷：左后上縱隔占位，神經(jīng)源性腫瘤？胸膜纖維瘤？右側(cè)岡上肌肌腱損傷，外周動(dòng)脈粥樣硬化，左側(cè)頸總動(dòng)脈斑塊。于次日行“胸腔鏡中轉(zhuǎn)開(kāi)胸左后上縱隔腫物切除術(shù)”。3月31日因“左后上縱隔囊腫切除術(shù)后左上肢疼痛18 d”再次入住該院，診斷為“左側(cè)臂叢神經(jīng)損傷”，經(jīng)治療未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)。2015年5月4日入住上海某醫(yī)院并行左鎖骨下臂叢神經(jīng)松解術(shù)，現(xiàn)遺留左側(cè)臂叢神經(jīng)損傷后遺癥。

何某認(rèn)為被告醫(yī)院實(shí)施的開(kāi)胸術(shù)導(dǎo)致其左側(cè)臂叢神經(jīng)損傷，并要求賠償。法院委托本司法鑒定中心對(duì)該案的醫(yī)療過(guò)錯(cuò)以及醫(yī)療過(guò)錯(cuò)與損害后果的因果關(guān)系進(jìn)行法醫(yī)學(xué)鑒定。

1.2 病史摘要

2014年3月12日，何某因“體檢發(fā)現(xiàn)左后上縱隔占位”入院。1個(gè)月前患者有“右側(cè)胸部外傷”致右側(cè)上肢活動(dòng)受限病史。2月24日胸部CT示：左后上縱隔占位，考慮神經(jīng)源性腫瘤可能性大。3月6日胸椎MR示：T1左側(cè)后縱隔區(qū)占位，考慮神經(jīng)鞘瘤可能性大，T1、T2兩側(cè)神經(jīng)根鞘囊腫。3月11日右肩關(guān)節(jié)MR示：右側(cè)岡上肌肌腱損傷，右側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)退變。入院查體：一般狀況可，鎖骨上淋巴結(jié)未及腫大，雙肺呼吸音清，未及干濕啰音，雙下肢無(wú)水腫；四肢活動(dòng)可，神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)異常。入院診斷：左后上縱隔占位，神經(jīng)源性腫瘤？胸膜纖維瘤？右側(cè)岡上肌肌腱損傷，外周動(dòng)脈粥樣硬化，左側(cè)頸總動(dòng)脈斑塊。于3月13日行“胸腔鏡中轉(zhuǎn)開(kāi)胸左后上縱隔腫物切除術(shù)”。手術(shù)經(jīng)過(guò)：麻醉成功后，患者取右側(cè)臥位，稍前傾……術(shù)中探查見(jiàn)腫物位于左后上縱隔，第1、2肋骨之間脊柱旁，內(nèi)側(cè)緊貼交感神經(jīng)鏈，直徑約2cm，為囊性，內(nèi)含淡黃色囊液，包膜完整；當(dāng)分離至脊柱側(cè)蒂部時(shí)，出現(xiàn)脊柱旁滲血，但未見(jiàn)明顯血管破裂，腔鏡下止血困難，術(shù)中再次告知家屬?zèng)Q定中轉(zhuǎn)開(kāi)胸；在左側(cè)第4肋間前外側(cè)作一長(zhǎng)約20 cm的切口，切開(kāi)進(jìn)胸，先用紗布局部壓迫止血，再將囊腫壁切除后取出，術(shù)中請(qǐng)骨科主任會(huì)診，建議填塞止血紗布；將吸收性明膠海綿塞入囊腫切除后的肋間創(chuàng)面，并噴灑膠水，再覆蓋可吸收止血紗，仔細(xì)觀察10min余，未見(jiàn)活動(dòng)性滲血；切口確切止血，行肋間神經(jīng)阻滯，于左側(cè)第6肋間腋中線置入胸腔引流管1根，固定，關(guān)閉各切口。3月19日病理報(bào)告示：送檢囊壁樣組織鏡下見(jiàn)纖維組織，無(wú)明顯內(nèi)襯上皮，另見(jiàn)較多神經(jīng)節(jié)細(xì)胞。

同年3月31日，何某因“左后上縱隔囊腫切除術(shù)后左上肢疼痛18 d”再次入住該院。查體：左上肢上抬、外展受限，關(guān)節(jié)活動(dòng)無(wú)異常，左手掌側(cè)淺表感覺(jué)減低，深感覺(jué)正常，左前臂肌力4級(jí)，余肢肌力5級(jí)，左手肌張力增高。肌電圖示：左側(cè)正中神經(jīng)嚴(yán)重?fù)p害。診斷：左后上縱隔囊腫切除術(shù)后，右側(cè)岡上肌肌腱損傷，外周動(dòng)脈粥樣硬化，左側(cè)頸總動(dòng)脈斑塊，胸椎間孔內(nèi)神經(jīng)根囊腫。予活血、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理。

2015年4月28日肌電圖示：左側(cè)臂叢神經(jīng)束支部損傷之電生理表現(xiàn)（累及正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、肌皮神經(jīng)部分損傷）。

2015年5月4日，何某因“左上肢感覺(jué)功能障礙10個(gè)月余”入住上海某醫(yī)院。查體：左側(cè)聳肩可，左肘關(guān)節(jié)屈曲受限，左腕關(guān)節(jié)屈曲輕度受限，左側(cè)第1～5指屈伸活動(dòng)重度受限，拇指掌側(cè)外展不能，對(duì)掌對(duì)指不能，手部?jī)?nèi)在肌萎縮，前臂內(nèi)側(cè)及手部尺側(cè)感覺(jué)減退。診斷：左側(cè)臂叢神經(jīng)損傷（束支部）。于5月6日行左鎖骨下臂叢神經(jīng)探查松解術(shù)。術(shù)中于脂肪墊內(nèi)探及臂叢神經(jīng)束支部，束支部神經(jīng)水腫嚴(yán)重，與周圍組織粘連，其中內(nèi)側(cè)束、外側(cè)束外膜增厚，卡壓嚴(yán)重，予以徹底分離松解臂叢神經(jīng)外側(cè)束、內(nèi)側(cè)束和后束；術(shù)中肌電圖刺激正中神經(jīng)、尺神經(jīng)及肌皮神經(jīng)，均可引出復(fù)合肌肉動(dòng)作電位，波幅較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)。

1.3 鑒定意見(jiàn)

被告醫(yī)院在被鑒定人何某的診療過(guò)程中存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)，該過(guò)錯(cuò)與何某的損害后果（左側(cè)臂叢神經(jīng)損傷）之間存在直接因果關(guān)系（主要原因）。

2 討 論

臂叢神經(jīng)損傷多由牽拉所致，常見(jiàn)于汽車或摩托車事故、重物壓傷頸肩部、產(chǎn)傷等，牽拉暴力可造成多神經(jīng)損傷或全臂叢神經(jīng)損傷。有文獻(xiàn)[1-2]報(bào)道，胸部手術(shù)體位不當(dāng)可引起臂叢神經(jīng)損傷。臂叢神經(jīng)損傷的治療應(yīng)根據(jù)損傷的部位、性質(zhì)和程度而定。若為根性撕脫傷，則應(yīng)早期探查，行神經(jīng)移位術(shù)。閉合性牽拉傷，可觀察3個(gè)月，若無(wú)明顯功能恢復(fù)者應(yīng)手術(shù)探查，行神經(jīng)松解等[3]。

本例患者何某于2014年3月12日首次入院時(shí)，查體示“四肢活動(dòng)可，神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)異常”，3月31日第二次入院時(shí)訴“左后上縱隔囊腫切除術(shù)后左上肢疼痛18d”，查體示“左上肢上抬、外展受限，左手掌側(cè)淺表感覺(jué)減低，左前臂肌力4級(jí)”以及當(dāng)天肌電圖示“左側(cè)正中神經(jīng)嚴(yán)重?fù)p害”等表現(xiàn)，表明患者術(shù)前不存在左側(cè)臂叢神經(jīng)損傷，而在術(shù)后即出現(xiàn)左側(cè)臂叢神經(jīng)損傷，即患者左側(cè)臂叢神經(jīng)損傷與手術(shù)在時(shí)間上存在連續(xù)性，故該損傷應(yīng)與手術(shù)有關(guān)。根據(jù)手術(shù)記錄“見(jiàn)腫物位于左后上縱隔，第1、2肋骨之間脊柱旁，內(nèi)側(cè)緊貼交感神經(jīng)鏈，直徑約2 cm，為囊性，內(nèi)含淡黃色囊液，包膜完整”，顯然手術(shù)操作是在第1、2后肋下面（深面）的胸腔內(nèi)，而上海某醫(yī)院在行左鎖骨下臂叢神經(jīng)探查術(shù)中，見(jiàn)損傷位于鎖骨下、胸腔外臂叢神經(jīng)束支部，并見(jiàn)內(nèi)側(cè)束、外側(cè)束外膜增厚，卡壓嚴(yán)重，說(shuō)明囊腫切除的部位與臂叢神經(jīng)損傷的部位不同，故認(rèn)為在切除囊腫時(shí)手術(shù)器械直接損傷或術(shù)后血腫壓迫臂叢神經(jīng)的可能性不大。據(jù)報(bào)道[1-2]，胸部手術(shù)體位不當(dāng)可引起臂叢神經(jīng)損傷，本例術(shù)中造成損傷的原因主要有：（1）側(cè)臥位90°時(shí)，如果上臂托手架位置不當(dāng)，術(shù)者和（或）器械對(duì)肢體的長(zhǎng)時(shí)間壓迫，頭部和健側(cè)腋窩下未給予墊枕或墊枕高度不合適，均可使臂叢神經(jīng)受壓而損傷；（2）上肢過(guò)度外展時(shí)，臂叢神經(jīng)受牽拉明顯。本例被告醫(yī)院在手術(shù)記錄中僅有右側(cè)臥位的記載，而無(wú)約束帶及其固定襯墊的位置以及左上肢外展擺放角度等情況的記載。故根據(jù)臂叢神經(jīng)損傷的原因和損傷機(jī)制，難以排除手術(shù)過(guò)程中牽拉、壓迫致?lián)p傷的可能性，如開(kāi)胸體位不當(dāng)（肩關(guān)節(jié)過(guò)度外展）或約束帶及其固定襯墊捆綁位置不當(dāng)、力度過(guò)大，或手術(shù)中過(guò)度牽拉等致傷。綜上，何某術(shù)前不存在左側(cè)臂叢神經(jīng)的損傷，術(shù)后即出現(xiàn)左側(cè)臂叢神經(jīng)的損傷，但并非術(shù)中切除囊腫時(shí)手術(shù)器械直接損傷或術(shù)后血腫壓迫臂叢神經(jīng)所致。何某的左側(cè)臂叢神經(jīng)損傷，符合醫(yī)方在行左后上縱隔囊腫切除術(shù)中，手術(shù)體位不當(dāng)，或約束帶及固定襯墊局部壓迫左頸肩部，或過(guò)度牽拉左上肢等所致。如醫(yī)方在術(shù)中能高度注意手術(shù)體位的上肢適度外展，或約束帶及其固定襯墊捆綁位置適當(dāng)、力度適中，左上肢輕度牽拉等，應(yīng)能避免患者左側(cè)臂叢神經(jīng)損傷的發(fā)生。

此外，被告醫(yī)院對(duì)臂叢神經(jīng)損傷治療不夠積極、欠規(guī)范。何某臂叢神經(jīng)損傷后9個(gè)多月一直于胸外科（非?？疲┍Ｊ刂委煟冀K不見(jiàn)病情明顯好轉(zhuǎn)，卻未適時(shí)、積極地予神經(jīng)探查，不符合神經(jīng)損傷的治療常規(guī)，也未及時(shí)告知患方應(yīng)行神經(jīng)探查術(shù)。如能在傷后3個(gè)月左右予神經(jīng)探查，則有可能較大程度地促進(jìn)其病情恢復(fù)或減輕殘疾程度。

醫(yī)療損害法醫(yī)學(xué)鑒定中，需分析判斷醫(yī)方是否盡到應(yīng)盡的注意義務(wù)和告知義務(wù)。醫(yī)療危險(xiǎn)注意義務(wù)包括一般注意義務(wù)和特殊注意義務(wù)[4]。本例被告醫(yī)院在對(duì)被鑒定人何某的診療過(guò)程中，手術(shù)操作不當(dāng)（體位擺放或固定不當(dāng)、過(guò)度牽拉左上肢）致左側(cè)臂叢神經(jīng)損傷，對(duì)臂叢神經(jīng)損傷治療不夠積極、欠規(guī)范，未及時(shí)告知行神經(jīng)探查等治療方法，故未盡到一般注意義務(wù)、特殊注意義務(wù)和告知義務(wù)，存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)，是造成何某左側(cè)臂叢神經(jīng)損傷的主要原因。因囊腫位于左后上縱隔，該開(kāi)胸手術(shù)所需的右側(cè)臥位必須使左肩關(guān)節(jié)外展，且術(shù)中出血難止，迫使胸腔鏡手術(shù)改為開(kāi)胸手術(shù)，增加了左上肢外展的機(jī)會(huì)及力度，并延長(zhǎng)了手術(shù)操作時(shí)間，即使予妥當(dāng)?shù)牟僮?，也可能存在臂叢神?jīng)牽拉傷的可能性，故何某的自身因素亦與其左側(cè)臂叢神經(jīng)損傷之間存在一定因果關(guān)系。

綜上所述，被告醫(yī)院在對(duì)何某實(shí)施的診療過(guò)程中未盡到應(yīng)盡的一般注意義務(wù)、特殊注意義務(wù)和告知義務(wù)，存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)，該過(guò)錯(cuò)與何某左側(cè)臂叢神經(jīng)損傷之間存在直接因果關(guān)系（主要原因）。