趙連彬 王 超 高立國 張志展

(臨沂市中心醫(yī)院急診科，山東 臨沂 276400)

急性缺血性腦卒中是臨床上最為常見的腦卒中類型，占所有腦卒中的60%～80%。缺血性腦卒中預(yù)后普遍欠佳，早診斷、早評估、早治療、早康復和早預(yù)防再發(fā)是提高治療效果的有效方法，因此醫(yī)院建立健全急診溶栓救治綠色通道尤為重要[1]。準確評價急性缺血性腦卒中和缺血半暗帶(IP)的面積，對于選擇臨床治療方案有十分重要的意義。3D-ASL是磁共振灌注成像技術(shù)的一種，無需對比劑注入，可以測定活體腦血流灌注狀態(tài)，判斷是否出現(xiàn)半暗帶，并依此指導臨床進行溶栓治療[2-3]。磁敏感加權(quán)成像(SWI)能夠發(fā)現(xiàn)急性缺血性腦卒中患者動脈血栓，并且能清晰顯示急性梗死區(qū)靜脈及數(shù)量的變化[4-5]。另外，SWI-DWI不匹配區(qū)可以替代腦灌注成像，無創(chuàng)評估缺血半暗帶。本研究主要探討SWI、DWI和3D-ASL在AIS急診溶栓治療、出血以及復發(fā)風險中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2017年6月—2018年6月我院收治的缺血性腦卒中患者30例作為實驗對象，其中男性21例，女性9例，年齡48～76歲，平均(62.0±5.2)歲，發(fā)病到入院檢查間隔時間0.5～4 h，平均(2.7±0.2)h。入選標準：有缺血性腦卒中臨床表現(xiàn)，結(jié)合MRI診斷和SWI圖像檢查排除腦出血、顱腦其他病變，患者家屬對實驗知情且愿意參與臨床研究，愿意進行DWI和3D-ASL檢查者。

1.2方法

1.2.1檢查方法 所有病例均采用西門子公司生產(chǎn)的超高場強3.0 T MR成像系統(tǒng)。均行MR平掃，包括擴散加權(quán)成像(DWI)，應(yīng)用EPI序列：TE 100 ms，TR 5400 mm，F(xiàn)OV 22 cm×22 cm，層厚5 mm，b值1000 s/mm2；3D-ASL序列參數(shù)：TE36.34 ms，TR 5000 ms，F(xiàn)OV 192 mm×192 mm，層厚0.5 mm，層間距0 mm；SWI采用3D GRASS序列，TE 20 ms，TR 27 ms，F(xiàn)A 15°，層厚1.7 mm，無間隔，F(xiàn)OV 23 cm×23 cm，矩陣256×256，掃描時間2 min 15 s，部分或覆蓋全腦。

1.2.2溶栓治療方法 尿激酶(UK)：取尿激酶100萬U溶入200 mL生理鹽水中靜脈滴注30 min；重組組織型纖溶酶原激活物(rt-pA)：一次0.9 mg/kg，先予10%劑量靜脈推注，其余劑量持續(xù)靜脈滴注，時間控制在1h內(nèi)。溶栓治療后使用MRI觀察患者腦組織恢復效果。

1.2.3圖像處理 3D-ASL圖像使用Functool軟件進行處理，獲得灌注偽彩圖，重建顯示CBF圖、ACD圖、FA圖，根據(jù)圖像確定病變信號區(qū)，獲得定量參數(shù)各向異性分數(shù)(FA)值、表觀擴散系數(shù)(ADC)值與腦血流量(CBF)值。測量時盡量避開腔隙性腦梗死、脫髓鞘病變。將梗死區(qū)與鏡面正常側(cè)進行對比，得出rFA值、rCBF值、rADC值。

主觀圖像分析由兩位影像診斷專業(yè)副主任或主任醫(yī)師完成，對所取的影像圖像進行分析，比較梗死區(qū)與鏡面正常側(cè)圖像的灌注區(qū)別，達成灌注異常區(qū)的統(tǒng)一意見，共同分析判斷缺血半暗帶是否存在。判斷標準：DWI與3D-ASL異常區(qū)不匹配達 20%以上。評估測量梗死中心區(qū)與IP區(qū)ADC值、FA值、CBF值。

1.3統(tǒng)計學方法

2 結(jié) 果

2.1診斷結(jié)果

30例患者中，13例患者梗死部位為單側(cè)額葉、顳葉、頂葉和枕葉，5例位于單側(cè)小腦半球，基底節(jié)區(qū)和單側(cè)腦干梗死各6例。SWI排除血管畸形、腦血管出血情況；DWI顯示19例小面積高信號(<3 cm)，其中基底節(jié)區(qū)6例，額葉8例、顳葉5例；大面積信號(>3 cm)者11例，其中腦干6例，頂葉和枕葉5例。ASL灌注顯示，30例患者均有不同程度的低灌注，其中26例ASL面積超過DWI面積，4例ASL面積與DWI面積一致。經(jīng)3D-ASL和DWI面積不匹配來計算腦部缺血性半暗帶組織，顯示30例患者均存在不同面積的半暗帶組織。

2.2缺血性半暗帶區(qū)FA、CBF、ADC值均輕度下降，且超早期rFA、rADC、rCBF值均低于急性期，差異有統(tǒng)計學意義。腦梗死超早期與急性期缺血性半暗帶區(qū)rFA、rADC、rCBF值經(jīng)兩獨立樣本t檢驗顯示P值均<0.01，差異有統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 腦梗死超早期與急性期IP區(qū)比較

2.3梗死中心區(qū)FA、ADC、CBF值較鏡面正常側(cè)明顯下降，缺血性半暗帶區(qū)FA、DCavg、ADC、CBF值較鏡面正常側(cè)輕度下降。腦梗死超早期與急性期FA、CBF、ADC值下降程度經(jīng)兩獨立樣本t檢驗顯示P值均<0.01，差異有統(tǒng)計學意義。見表2。

表2 梗死超早期與急性期IP區(qū)降低程度比較

2.4評估結(jié)果與溶栓治療的關(guān)系

30例患者均及時進行溶栓治療，復查顯示，所有患者梗死范圍DWI、ASL低灌注面積均明顯縮小，其中血管再通區(qū)域DWI信號降低且ASL變?yōu)檎９嘧?。由此說明行急診溶栓治療后能夠恢復缺血半暗帶血運狀況。

2.5評估結(jié)果與出血轉(zhuǎn)化和復發(fā)的關(guān)系

溶栓治療后出血患者1例(3.3%)，為顳葉溝出血，其DWI均為高信號，3D-ALS為低灌注。復發(fā)腦梗死3例(10.0%)，其中額葉、顳葉、腦干各1例，ASL呈低灌注，且ASL面積高于DWI面積，半暗帶組織面積較大者。

3 討 論

隨著現(xiàn)代醫(yī)學影像技術(shù)的發(fā)展，可以無創(chuàng)評估缺血半暗帶、側(cè)枝循環(huán)、血栓性質(zhì)等血流動力學的改變[7-8]，3D-ASL、SWI和DWI均是目前臨床上用來評估腦卒中患者梗死部位和半暗帶組織面積的主要影像學手段。3D-ASL的重點是通過早期灌注來判斷是否出現(xiàn)半暗帶組織以指導溶栓治療，同時能夠更加準確的反應(yīng)灌注水平[9]；SWI能夠發(fā)現(xiàn)急性缺血性腦卒中患者動脈血栓，還能夠?qū)h端血栓情況進行判斷，清晰顯示急性梗死區(qū)靜脈及數(shù)量的變化；SWI-DWI不匹配區(qū)可以替代腦灌注成像，無創(chuàng)評估缺血半暗帶[10-11]。

3D-ASL灌注掃描結(jié)合SWI和DWI的加權(quán)成像非常適用于急性腦梗死患者的病情診斷和指導治療，能夠準確的確定梗死大小和部位，同時能夠評估梗死部位周圍的缺血性半暗帶組織，對患者進行溶栓治療的風險和治療時效均有重大的意義。在AIS患者治療中，若盲目進行溶栓治療可能會引發(fā)梗死性出血等并發(fā)癥，經(jīng)3D-ASL灌注掃描能夠降低因過度溶栓導致的并發(fā)癥發(fā)生幾率。本次實驗中30例患者經(jīng)SWI、DWI聯(lián)合3D-ASL評估，證實30例患者中，13例患者梗死部位為單側(cè)額葉、顳葉、頂葉和枕葉，6例位于基底節(jié)區(qū)，單側(cè)腦干梗死5例。30例患者均有不同程度的低灌注且存在半暗帶組織。溶栓治療后出血發(fā)生率為3.3%，均為3D-ALS低灌注;復發(fā)腦梗死率為10.0%，均為腦干梗死，ASL呈低灌注，且ASL面積高于DWI面積，半暗帶組織面積較大者。

綜上所述，SWI、DWI聯(lián)合3D-ASL評估能夠?qū)θ毖阅X卒中梗死部位、面積進行準確判斷，幫助醫(yī)生為缺血性腦卒中患者選擇當前相對較好的診治方法，降低溶栓治療后出血和復發(fā)的風險。