林威力 吳善瑜 朱光雨 朱華嬌

(英德市中醫(yī)院，廣東 英德 513000)

股骨粗隆間骨折(intertrochanteric fracture of femur)是臨床上骨傷科的常見病和多發(fā)病，以往臨床上多采用保守治療，但是股骨粗隆間骨折多為老年患者，長(zhǎng)期臥床易發(fā)生褥瘡、肺部感染、尿路感染等并發(fā)癥。手術(shù)治療可促使骨折的部位有一個(gè)穩(wěn)定的固定，可及早下床活動(dòng)和鍛煉，縮短骨折愈合時(shí)間，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者的生命質(zhì)量[1]。隨著骨科內(nèi)固定技術(shù)的不斷完善，動(dòng)力髖螺釘(dynamic hip screw，DHS)內(nèi)固定術(shù)的優(yōu)越性逐漸體現(xiàn)，在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用，是目前臨床上治療股骨粗隆間骨折的常用手術(shù)方法，但是傳統(tǒng)常規(guī)DHS內(nèi)固定手術(shù)切口長(zhǎng)，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中出血量多，對(duì)患者的創(chuàng)傷較大[2]，而本院采用的微創(chuàng)切口聯(lián)合皮膚無線縫合DHS內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折效果顯著，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2017年12月—2018年9月本院骨傷科收治的20例股骨粗隆間骨折患者作為研究對(duì)象，患者經(jīng)CT或者X攝片檢查均確診為股骨粗隆間骨折，符合《骨與關(guān)節(jié)損傷》[3]的診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除嚴(yán)重心肝腎功能異常、凝血功能異常、免疫功能疾病、合并其他部位嚴(yán)重創(chuàng)傷和骨折、惡性腫瘤患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為治療組和對(duì)照組，每組10例，其中治療組患者男7例，女3例，年齡58～76歲，平均年齡(61.90±5.11)歲，受傷至入院時(shí)間25～90 min，平均時(shí)間(51.08±5.22)min，骨折類型：穩(wěn)定性骨折6例，粉碎性骨折4例，Evans-Jenson分型： II型2例，III型3例，IV型4例，V型1例，受傷原因：交通事故5例，摔倒2例，砸傷3例；對(duì)照組患者男6例，女4例，年齡59～72歲，平均年齡(61.34±5.25)歲，受傷至入院時(shí)間25～88 min，平均時(shí)間(51.34±5.21)min，骨折類型：穩(wěn)定性骨折5例，粉碎性骨折5例，Evans-Jenson分型： II型1例，III型4例，IV型4例，V型1例，受傷原因：交通事故6例，摔倒3例，砸傷1例；經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析兩組患者性別、年齡、受傷時(shí)間、受傷原因、Evans-Jenson分型等基本情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，臨床上具有可比性，符合科研均衡性原則。

1.2 治療方法

治療組：采用微創(chuàng)切口聯(lián)合皮膚無線縫合DHS內(nèi)固定治療。常規(guī)硬膜外麻醉，仰臥位于牽引手術(shù)床，外展20～30度，稍內(nèi)旋，C臂機(jī)透視，證實(shí)骨折復(fù)位滿意，消毒鋪巾。取髖關(guān)節(jié)外側(cè)入路，從大粗隆下約2 cm處向下延伸作一長(zhǎng)約4～6 cm切口，鈍性分離肌肉，顯露出大轉(zhuǎn)子下、股骨外側(cè)，在骨膜外、股外側(cè)肌下做一隧道。用導(dǎo)針經(jīng)導(dǎo)向器于粗隆下2 cm(小粗隆水平)，經(jīng)股骨距鉆入定位，用C臂機(jī)透視，觀察導(dǎo)針位置，將導(dǎo)針鉆至股骨頭軟骨下約1 cm，測(cè)量長(zhǎng)度，擴(kuò)孔，攻絲，擰入合適長(zhǎng)度的拉力主釘。套入滑動(dòng)鋼板，鋼板上端2枚螺釘可直接鉆孔擰入，下方2枚螺釘采用經(jīng)皮技術(shù)鉆孔擰入。逐層縫合，注意做好皮下縫合，然后用輸液貼粘合術(shù)口[4]。

對(duì)照組：采用常規(guī)DHS內(nèi)固定治療。常規(guī)硬膜外麻醉，仰臥位于牽引手術(shù)床，外展20～30度，稍內(nèi)旋，C臂機(jī)透視，證實(shí)骨折復(fù)位滿意，消毒鋪巾。取髖關(guān)節(jié)外側(cè)入路，從大粗隆下約2 cm處向下延伸作一長(zhǎng)約12～15 cm切口，鈍性分離肌肉，顯露出大轉(zhuǎn)子下、股骨外側(cè)，在骨膜外、股外側(cè)肌下做一隧道。用導(dǎo)針經(jīng)導(dǎo)向器于粗隆下2 cm(小粗隆水平)，經(jīng)股骨距鉆入定位，用C臂機(jī)透視，觀察導(dǎo)針位置，將導(dǎo)針鉆至股骨頭軟骨下約1 cm，測(cè)量長(zhǎng)度，擴(kuò)孔，攻絲，擰入合適長(zhǎng)度的拉力主釘。套入滑動(dòng)鋼板，依次鉆孔并擰入合適螺釘4枚，逐層縫合[5]。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)指標(biāo)：切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量。Harris評(píng)分：髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分主要內(nèi)容包括疼痛44分，功能47分，畸形4分，活動(dòng)范圍5分，滿分100分，于術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行評(píng)價(jià)[6]。臨床療效：根據(jù)患者術(shù)后3個(gè)月Harris評(píng)分，優(yōu)：90分以上，良：80～89分，可70～79分，差：70分以下。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較

與對(duì)照組患者相比，治療組患者切口長(zhǎng)度顯著縮短，手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量顯著減少，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較

2.2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月Harris評(píng)分比較

術(shù)前兩組患者Harris評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后3個(gè)月兩組患者Harris評(píng)分均較術(shù)前顯著提高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但術(shù)后3個(gè)月兩組患者Hsrris評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月Harris評(píng)分比較

2.3 兩組患者臨床療效比較

治療組、對(duì)照組患者臨床療效優(yōu)良率分別為90.00%、80.00%，兩組患者臨床療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者臨床療效比較[n(%)]

注：兩組優(yōu)良率比較，χ2=0.876，P=0.645。

2.4 兩組患者術(shù)后切口感染發(fā)生情況比較

治療組患者術(shù)后無切口感染發(fā)生，對(duì)照組患者術(shù)后發(fā)生切口感染4例，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(PFisher=0.043)。

3 討 論

隨著我國(guó)老齡化程度不斷加劇，股骨粗隆間骨折的發(fā)病率逐年上升，對(duì)患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重的影響，若不及時(shí)給予有效的處理和治療甚至威脅患者的生命。以往臨床上多采用保守治療股骨粗隆間骨折，而老年患者常合并高血壓、糖尿病、COPD等內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，長(zhǎng)期臥床后極易誘發(fā)褥瘡、肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥，影響骨折的愈合和術(shù)后身體的康復(fù)[7]。近年來醫(yī)療技術(shù)水平不斷發(fā)展與提高，若患者不存在骨質(zhì)疏松且可耐受手術(shù)的情況下，建議及早進(jìn)行手術(shù)治療，縮短患者臥床休息時(shí)間，促進(jìn)患者術(shù)后及早進(jìn)行功能訓(xùn)練，緩解患者的心理負(fù)擔(dān)，降低并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者生活質(zhì)量的改善。

動(dòng)力髖螺釘(dynamic hip screw，DHS)內(nèi)固定術(shù)的優(yōu)越性逐漸體現(xiàn)，在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用，是目前臨床上治療股骨粗隆間骨折的常用手術(shù)方法，其設(shè)計(jì)與生物力學(xué)基本符合，采用固定在股骨頸的拉力螺釘將骨折近端固定，促使內(nèi)固定物固定骨折近端的強(qiáng)度有效延長(zhǎng)，骨折遠(yuǎn)端則采用板狀結(jié)構(gòu)固定，股骨頭的力被分解為壓應(yīng)力和內(nèi)翻剪切力，分別促使骨折相嵌插和骨折移位，螺釘在套筒內(nèi)進(jìn)行軸向移動(dòng)，同時(shí)進(jìn)行動(dòng)力和靜力加壓，與內(nèi)翻剪切力對(duì)抗，與股骨上端的生物力學(xué)特點(diǎn)完全符合，縮短患者術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間和負(fù)重活動(dòng)時(shí)間，促進(jìn)患者肢體功能的恢復(fù)[8-9]。

傳統(tǒng)常規(guī)DHS內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，需要對(duì)骨折周圍組織充分剝離，破壞血運(yùn)，增加術(shù)中出血量，老年患者難以耐受，且術(shù)后極易誘發(fā)并發(fā)癥，影響骨折的愈合，因此，如何縮短手術(shù)時(shí)間，減輕對(duì)患者的創(chuàng)傷是臨床骨科醫(yī)生廣泛關(guān)注的課題，本院自2017年采用微創(chuàng)切口聯(lián)合皮膚無線縫合DHS內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折取得了顯著效果，研究顯示：切口長(zhǎng)度顯著縮短，手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量顯著減少，術(shù)后切口感染發(fā)生率顯著降低，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且與傳統(tǒng)常規(guī)DHS內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折相比，術(shù)后臨床療效和髖關(guān)節(jié)功能差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示微創(chuàng)切口聯(lián)合皮膚無線縫合DHS內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折可縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，減輕對(duì)患者的創(chuàng)傷，降低術(shù)后切口感染的發(fā)生率，且臨床療效未降低。分析原因：微創(chuàng)切口DHS內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折是微創(chuàng)手術(shù)理念的體現(xiàn)，在牽引復(fù)位的基礎(chǔ)上從骨膜外、股外側(cè)肌間隙進(jìn)入，與傳統(tǒng)切開股外側(cè)肌進(jìn)入相比，減輕創(chuàng)傷，較容易充分暴露骨折端，減小手術(shù)切口，減少術(shù)中出血量，且采取閉合復(fù)位，髖關(guān)節(jié)周圍組織未遭到破壞，骨折端血供的完整性得以保全，有利于術(shù)后骨折愈合和肢體功能的恢復(fù)，并且聯(lián)合皮膚無線縫合，輸液貼粘合術(shù)口，降低了切口感染的發(fā)生[10]。

微創(chuàng)切口聯(lián)合皮膚無線縫合DHS內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折還應(yīng)該注意以下幾點(diǎn)：(1)手術(shù)前要對(duì)患者的耐受力充分評(píng)估，CT掃描股骨區(qū)域，了解骨折和股骨頸的前傾角，因?yàn)樾g(shù)中套筒側(cè)板的放置要根據(jù)股骨頸前傾角和頸干角的位置確定；(2)麻醉后在C臂透視機(jī)監(jiān)視下閉合復(fù)位，要保證套筒側(cè)板置入股外側(cè)后才能置入螺釘，否則難以固定螺釘；(3)術(shù)后要掌握下床時(shí)間和負(fù)重時(shí)間，避免過早下床，造成骨折移位和螺釘斷裂[11]。

綜上所述，微創(chuàng)切口聯(lián)合皮膚無線縫合DHS內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折可縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，減輕對(duì)患者的創(chuàng)傷，降低術(shù)后切口感染的發(fā)生率，且臨床療效未降低，建議在臨床上推廣。