王秀忠 韓壯 史萬英 楊建芳 劉瑛 李虎臣 閻鶴立 胡慶茂

準(zhǔn)確、及時(shí)判定急性缺血性腦卒中的半暗帶存在與否，對(duì)急性缺血性卒中溶栓治療及改善預(yù)后有重要價(jià)值。目前臨床廣泛應(yīng)用的是核磁共振(MRI)灌注成像(perfusion-weihted，PWI)和彌散加權(quán)(diffusion-weighted imaging，DWI)錯(cuò)配(PWI/DWI)確定缺血半暗帶模型［1，2］。但是該模型代表缺血半暗帶并未得到驗(yàn)證［3-6］。另外，PWI檢查存在需要注射對(duì)比劑，操作較為復(fù)雜，檢查時(shí)間較長(zhǎng)等問題［7，8］，限制了臨床上的大范圍推廣應(yīng)用。Fijehler等［9］研究表觀彌散系數(shù)(apparent diffussion coefficient，ADC)值的降低與血流灌注異常的程度密切相關(guān)。本研究分析急性缺血性腦卒中或者的ADC圖來探討ADC的變化確定缺血半暗帶。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007年6月至2011年10月石家莊市中心醫(yī)院急性缺血性卒中患者56例。首先CT檢查除外腦出血、顱內(nèi)腫瘤及蛛網(wǎng)膜下腔出血。MRI檢查時(shí)間距卒中發(fā)病時(shí)間小于12 h的前循環(huán)梗死，MR掃描序列完整和圖像質(zhì)量合格的患者入選本研究。

1.2 MR檢查 采用GE公司1.5T超導(dǎo)磁共振成像系統(tǒng)和專用頭部線圈。MR檢查的成像序列包括：T1WI、T2WI、FLAIR、DWI及3D-MRA多序列檢查。DWI采用多層單發(fā)射回波平面成像(Single-shot echo-planar imaging，SE-EPI)序列，重復(fù)時(shí)間(repetition time，TE)6 500 ms，回 波 時(shí) 間 (echo time，TE)87.5 ms，視野(field of wiew，F(xiàn)OV)24 cm ×24 cm，矩陣 128 mm×128 mm，層厚5 mm，采集20層覆蓋全腦，b(彌散敏感系數(shù))值分別為0、1 000 s/mm2。MR梯度場(chǎng)強(qiáng)1.5T，梯度場(chǎng)切換率為40 mt·m-1·ms-1。DWI異常區(qū)域的體積測(cè)量采用b1000圖像。

1.3 數(shù)據(jù)后處理 采用ADC方法評(píng)價(jià)缺血半暗帶采用自制的全自動(dòng)圖像分析系統(tǒng)，以急性期缺血性卒中的DWI(b=0、b=1 000)以及由這兩種圖像計(jì)算得到的ADC圖作為輸入數(shù)據(jù)，判斷缺血半暗帶的存在［10］。本研究采用相對(duì) ADC(relative ADC，rADC)。該值通過病灶內(nèi)某點(diǎn)的ADC值除以對(duì)側(cè)同一腦組織的正常ADC值獲得。rADC值小于0.65的區(qū)域視為梗死區(qū)(infarct region，IR)，rADC值位于0.65～0.85的區(qū)域視為過度區(qū)域(transition regiongs，TR)。該圖像分析系統(tǒng)可獲得2個(gè)δ-ADC值。當(dāng)TR區(qū)域內(nèi)2個(gè)δ-ADC均大于0.18并且至少其中一個(gè)δ-ADC大于0.21時(shí)，認(rèn)為存在缺血半暗帶(圖1)，否則認(rèn)為不存在缺血半暗帶(圖2)。

圖1 ①T1WI右側(cè)室旁點(diǎn)片狀稍低信號(hào);②T2WI同一患者，病灶呈稍高信號(hào);③DWI為明顯高信號(hào);④ADC圖，病灶核心紅色區(qū)域?yàn)楣Ｋ篮诵膮^(qū)，綠色區(qū)域?yàn)槿毖氚祹Вㄗh溶栓且風(fēng)險(xiǎn)較小

圖2 ①T1WI右側(cè)室旁片狀稍低信號(hào);②T2WI同一患者，病灶呈稍高信號(hào);③DWI為明顯高信號(hào);④ADC圖，病灶核心紅色區(qū)域?yàn)楣Ｋ篮诵膮^(qū)，綠色區(qū)域?yàn)槿毖氚祹?，不建議溶栓

2 結(jié)果

2.1 患者基本信息 資料完整56例患者中，男38例，女18例;平均年齡62歲。56例患者中有47例為發(fā)病6 h以內(nèi)的患者(83.9%)，9例為發(fā)病6～12 h的患者。共有20例患者接受溶栓治療，36例患者接受非溶栓治療。所有入選患者均在MRI檢查前完成美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(nationgal institutes of health stroke scale，NIHSS)評(píng)分。

2.2 應(yīng)用ADC評(píng)價(jià)缺血半暗帶 56例患者中，符合ADC方法判斷缺血半暗帶標(biāo)準(zhǔn)者46例(82.14%)，不存在缺血半暗帶者10例(11.86%)。

3 討論

本研究放棄傳統(tǒng)判定缺血半暗帶的方法，不進(jìn)行PWI檢查，只采用ADC來判定患者是否存在可挽救的缺血腦組織。原因：(1)在臨床實(shí)踐中，PWI檢查的延誤;(2)PWI異常區(qū)域給予定性分析，尚無客觀標(biāo)準(zhǔn)(統(tǒng)一的閾值)，其數(shù)學(xué)模型任然存在爭(zhēng)議［7，8］。越來越多的證據(jù)表明PWI異常區(qū)域不僅包括缺血半暗帶，也包括良性灌注不足［3］。我們認(rèn)為目前所應(yīng)用的PWI/DWI錯(cuò)配模型可能高估了實(shí)際存在的缺血半暗帶的范圍。而應(yīng)用DWI來確定核心梗死區(qū)域，也有可能高估了核心梗死區(qū)域的范圍，DWI的高信號(hào)應(yīng)該可以包含腦梗死、缺血半暗帶甚至正常的腦組織［3，10-12］。

所以，本研究試圖通過ADC判斷缺血半暗帶的方法，指導(dǎo)臨床進(jìn)行溶栓治療。不僅明顯縮短傳統(tǒng)缺血性卒中MRI檢查時(shí)間，為臨床迅速開展溶栓治療爭(zhēng)得寶貴時(shí)機(jī)。同時(shí)由于不需要注射對(duì)比劑，也將能明顯減低醫(yī)療費(fèi)用。

本研究結(jié)果顯示，ADC方法對(duì)確定缺血半暗帶具有較高的敏感度(88.5%)。

本研究作為初步探討，尚缺乏大樣本病例對(duì)照傳統(tǒng)PWI/DWI錯(cuò)配判斷缺血半暗帶的對(duì)照組對(duì)比研究，也未進(jìn)行隨訪影像的梗死核心區(qū)和缺血半暗帶的驗(yàn)證。下一步，我們還將對(duì)其在指導(dǎo)溶栓治療方面的價(jià)值開展工作。

總之，本研究由于不需要注射對(duì)比劑的PWI的檢查，ADC方法有可能成為一種簡(jiǎn)便易行的確定缺血半暗帶的新的方法。而且可以縮短傳統(tǒng)磁共振檢查時(shí)間，為臨床有可能提供的溶栓治療提供最短的時(shí)間。本研究還需要進(jìn)一步的驗(yàn)證，相信會(huì)對(duì)進(jìn)一步簡(jiǎn)捷、迅速確定急性腦缺血性卒中患者的缺血半暗帶，并指導(dǎo)臨床是否及時(shí)溶栓提供幫助。

1 Parsons MW，Barber PA，Chalk J.Diffusion-and perfusiong-weighted MRI respongse to thrombolysis in stroke.Ann Neurol，2002，51：28-37.

2 Albers GW，Thijs VN，Wdchsler L.Mafnetic Resongance Imaging Profiles Predict Clinical Response to Early Rrpeifusion：The Diffusion and Perfusion Imaging Evaluationg for Understanging Stroke Evolution(DEFUSE)Study.Ann Neurol，2006，60：508-517.

3 Kidwell CS，Alger JR，Saver JL.Beyond mismatch：evolving paradigms in imaging the ischemic penumbra with multimodal magnetic resongance imaging.Stroke，2003，34：2729-2735.

4 Barber PA，Darby DG，Desmond PM.Prediction of stroke outcome with echoplanar peifusoin-and diffusion-weighted MRI.Neurology，1998，51：418-426.

5 Harfrlin TN，Wwittsack HJ，F(xiàn)ink GR.Diffusion-and perfusion-weighted MRI：influence of sever carotid artery stenosis on the PWI/DWImismatch in acute stroke.Stroke，2000，31：1311-1317.

6 Grandin CB，Duprez TP，Smith AM，et al Usefulness of magnetic resonance-derived quantitative mersurements of cerebal blood flow and vol-ume in predicition of infarct growth in hyperacute stroke.Stroke，2001，32：1147-1153.

7 Rose SE，Janke AL，Griffin M，et al.Impeoved prediction of final infart volume using bolus delay-corrected peifusion-weighted MRI implications for the ischemic penumbra.Stroke，2004，35：2466-2471.

8 Sobesky J，Zaro Weber O，Lehnhardt FG，et al.Which time-to-peak threshokd best identifies penumbrak flow?A conparison of perfusion-wighted magnetic imaging and positron emission tomographu in acute ischemia stroke.Stroke，2004，35：2843-2847.

9 Fijehler J，Knab R，Reichenbach JR.Apparent diffuson coefficient decreases and magnetic resonance imaging perfusion paramerers are associated in ischemic tissue of acute stroke patients.J Cereb Blood Flow Metab，2001，21：577-584.

10 Kidwell CS，Saver JL.Late secondary ischemic injury in patients receiving intraarterial thrombolusis.Ann Neurol，2002，52：698-703.

11 Uadagno JV，Warburton EA，Jone PS.How affected is oxyen metabolism in DWI lesions?A combined acute stroke PET-MR study.Neurology，2006，67：824-829.

12 Ringer TM，Neumann-Haefelin T，Sobel RA，et al.Reversal of early diffusion-weighted magnetic resonance imaging abnormalities does not necessarily reflect tissue salvage in experimental cerebralischemia.stroke，2001，32：2362-2369.