馮世云，謝宗義，茍少中，蔡聰隆，耿家發(fā)，李文權(quán)

雙額葉挫裂傷是一種較為復(fù)雜、嚴(yán)重、兇險(xiǎn)的嚴(yán)重顱腦損傷，是閉合性顱腦損傷的一種。外傷是雙額葉挫裂傷的主要原因，多由枕后部著力的減速性對(duì)沖傷所致。損傷部位多處于前額底部和額葉內(nèi)側(cè)面，在損傷的早期癥狀隱匿，意識(shí)障礙不嚴(yán)重，但發(fā)生惡化時(shí)病情進(jìn)展迅速，導(dǎo)致腦水腫加重、顱內(nèi)壓升高、形成腦疝、甚至死亡[1]。因此，對(duì)于雙額葉挫裂傷應(yīng)盡早手術(shù)，清除血腫和挫傷灶，降低顱內(nèi)壓，防止病情的進(jìn)一步惡化，并減少并發(fā)癥。有研究認(rèn)為，手術(shù)入路不同會(huì)影響治療效果和患者的預(yù)后，目前臨床應(yīng)用的手術(shù)入路主要有單側(cè)和雙側(cè)兩種，但雙額葉挫裂傷患者采取何種方式手術(shù)效果和預(yù)后較好，目前尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)[2]。因此，本研究比較了單側(cè)與雙側(cè)手術(shù)入路治療雙額葉挫裂傷的臨床效果及對(duì)術(shù)后顱內(nèi)壓的影響。

1 資料與方法

1.1 病例資料 回顧性分析醫(yī)院2014年11月～2017年11月診治的雙額葉挫裂傷患者85例，均為不對(duì)稱性雙側(cè)額葉挫裂，非主要側(cè)腦挫傷及腦內(nèi)血腫不超過該側(cè)側(cè)裂，均未見硬腦膜及硬腦膜下水腫，排除腦部及其他部位嚴(yán)重?fù)p傷者。根據(jù)手術(shù)入路不同分為雙側(cè)組和單側(cè)組，兩組一般資料比較無顯著差異（P＞0.05，表1），具有可比性。

1.2 治療方法 對(duì)照組采取雙側(cè)入路或擴(kuò)大雙側(cè)

入路的方式進(jìn)行手術(shù)，取額部冠狀切口，根據(jù)挫裂傷的具體情況，徹底清除雙側(cè)額葉挫傷灶和血腫，并止血。觀察組采取額葉挫裂傷較重側(cè)（如兩側(cè)挫傷無明顯差異時(shí)選右側(cè)）行改良冀點(diǎn)入路，經(jīng)大腦開窗清除挫傷灶；若對(duì)側(cè)挫傷灶外側(cè)止血困難，可聯(lián)合使用神經(jīng)內(nèi)鏡對(duì)額葉挫傷灶、血腫進(jìn)行清除；術(shù)中如發(fā)現(xiàn)腦組織嚴(yán)重腫脹，則給予去骨瓣減壓。兩組術(shù)后次日均予以腰大池置管檢測(cè)顱內(nèi)壓，術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染、脫水以及對(duì)癥治療。

1.3 觀察指標(biāo) （1）比較兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)及術(shù)后并發(fā)癥。（2）比較兩組術(shù)后顱內(nèi)壓變化情況。（3）術(shù)后6個(gè)月，采用格拉斯哥量表（GCS）對(duì)患者預(yù)后進(jìn)行評(píng)分，1分：死亡；2分：長(zhǎng)期昏迷、植物生存；3分：重殘，生活不能自理，清醒；4分：輕殘或缺陷，可獨(dú)立生活，在保護(hù)下工作；5分：恢復(fù)良好，不影響正常工作和生活。1～3分為預(yù)后不良，4～5分為預(yù)后良好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較 單側(cè)組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和住院時(shí)間均顯著少于雙側(cè)組（P＜0.05），而術(shù)后引流量?jī)山M比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見表 2。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥比較 單側(cè)組嗅神經(jīng)損傷、精神障礙、貧血和低蛋白血癥的發(fā)生率顯著低于雙側(cè)組（P＜0.05），肺炎和上消化道出血的發(fā)生率比較兩組無顯著差異（P＞ 0.05），見表 3。

2.3 顱內(nèi)壓變化 術(shù)后次日，兩組顱內(nèi)壓均在正常范圍內(nèi)；術(shù)后3～5 d達(dá)到峰值，之后下降，組間比較無顯著差異（P＞0.05，表 4）。

2.4 兩組預(yù)后比較 術(shù)后6個(gè)月，雙側(cè)組的預(yù)后良好率為73.81%，單側(cè)組為81.40%，組間比較無顯著差異（P＞ 0.05，表 5）。

表1 兩組一般資料比較（n）

表2 兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較［n（%）］

表4 兩組術(shù)后顱內(nèi)壓變化比較（mmH2O）

表5 兩在術(shù)后6個(gè)月GCS評(píng)分比較［n（%）］

3 討論

雙額葉挫裂傷患者理想的手術(shù)方法是，盡可能快速的解除外傷占位引起的病情發(fā)展，徹底清除挫傷灶，顱內(nèi)減壓充分，手術(shù)操作規(guī)范，盡可能避免對(duì)患者生理結(jié)構(gòu)造成副損傷，減少神經(jīng)功能的破壞和并發(fā)癥的發(fā)生[3]。冠狀開口雙側(cè)入路可充分暴露損傷部位，手術(shù)視野清晰、操作方便、清創(chuàng)徹底，減壓充分，可有效控制顱內(nèi)壓增高，但創(chuàng)傷大，影響頭皮和顱骨血運(yùn)，不利于患者的康復(fù)。單側(cè)入路手術(shù)切口短，對(duì)頭皮和顱骨血運(yùn)影響小，術(shù)中盡可能保留了患者的生理解剖結(jié)構(gòu)，減少了醫(yī)源性損傷，利于患者的術(shù)后康復(fù)[4]。

本研究結(jié)果顯示，單側(cè)組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和住院時(shí)間均顯著少于雙側(cè)組，提示單側(cè)入路的損傷小，患者恢復(fù)快。本研究還發(fā)現(xiàn)，單側(cè)入路的患者術(shù)后嗅神經(jīng)損傷、精神障礙、貧血和低蛋白血癥的發(fā)生率顯著降低，這是由于單側(cè)入路的手術(shù)方式盡量保留了患者的生理解剖結(jié)構(gòu)，減少了醫(yī)源性損傷，從而減少了嗅神經(jīng)損傷、精神障礙的發(fā)生。且由于單側(cè)入路的手術(shù)方式創(chuàng)傷較小，術(shù)中失血量少，所以貧血和低蛋白血癥的發(fā)生率較低。兩組肺炎、上消化道出血發(fā)生率相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能是與原發(fā)損傷有關(guān)，與手術(shù)入路的選擇關(guān)系不大[5]。在術(shù)后6個(gè)月的隨訪中，兩組GCS評(píng)分比較無顯著性差異，說明兩組的預(yù)后相當(dāng)，單側(cè)入路的手術(shù)方式不會(huì)對(duì)患者的預(yù)后產(chǎn)生影響。雙額葉挫裂傷患者在多種損傷機(jī)制的病理生理影響下，常會(huì)形成大面積的水腫，導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高，因此，術(shù)后應(yīng)密切關(guān)注患者的顱內(nèi)壓變化情況。本研究所采用的兩種入路方式均可有效控制患者術(shù)后顱內(nèi)壓，可能是由于兩種入路方式均可有效去除血腫、徹底清創(chuàng)、充分減壓，從而有效降低顱內(nèi)壓。

單側(cè)手術(shù)入路治療雙額葉挫裂傷具有較多的優(yōu)勢(shì)，但也有一定的局限性，對(duì)于一側(cè)額葉挫裂傷為主，對(duì)側(cè)額葉挫裂傷在額極和額葉內(nèi)側(cè)面，不超過中回的患者，應(yīng)采用單側(cè)手術(shù)入路方式治療。但對(duì)于對(duì)側(cè)挫裂傷范圍超過中回的患者，可能會(huì)因手術(shù)視野不理想而造成止血困難，因此不建議使用[6]。另外，對(duì)于腦室、環(huán)池等受壓嚴(yán)重或伴有彌漫性腦腫脹或病情發(fā)展較快的青壯年患者，也不建議使用。因此，臨床選擇手術(shù)入路方式應(yīng)依據(jù)患者的具體情況選擇有利于患者預(yù)后和康復(fù)的方式。

綜上所述，單側(cè)手術(shù)入路治療雙額葉挫裂傷對(duì)患者的損傷小，術(shù)中出血量少，恢復(fù)快，并發(fā)癥發(fā)生率低，患者預(yù)后較好，對(duì)于符合單側(cè)手術(shù)入路適應(yīng)證的患者推薦使用。