王振奮，姚宏亮，劉奎杰，葉木林，黃 平

胃腸間質(zhì)瘤（GIST）是胃腸道一種罕見的腫瘤，起源于胃腸道間葉組織，其發(fā)病率低，占胃腸道腫瘤的0.1%～3.0%[1-2]。GIST患者主要為中老年，青少年及兒童較少，其臨床表現(xiàn)隨腫瘤的位置和腫瘤大小及侵襲性而異[3]。GIST可發(fā)生轉(zhuǎn)移，惡性程度高，對傳統(tǒng)的放療和化療均不敏感。盡管酪氨酸激酶抑制劑（TKI）的問世使得GIST治療取得突破性進(jìn)展，但是截止到目前，手術(shù)切除仍是無轉(zhuǎn)移的局限和潛在可切除GIST的首選和最佳治療方法[4]，然而預(yù)后效果不一，部分患者會(huì)復(fù)發(fā)。本研究對263例GIST患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討其臨床診治情況及術(shù)后復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素，以期為改善患者預(yù)后提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例資料 對2006年1月～2017年4月海南省人民醫(yī)院收治的263例經(jīng)手術(shù)治療及病理檢查確定為GIST患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，其中男134例，女129例；年齡：＜40歲19例（7.22%），40～49 歲 56 例（21.29%），50～59 歲 75 例（28.52%），60～69歲 72例（27.38%），≥70歲 41例（15.59%）；年齡 17～83（56.4±12.6）歲；民族：漢族 256 例，黎族7例。收集所有患者臨床癥狀、腫瘤部位、腫瘤大小、組織類型、免疫組化表型、核分裂像、手術(shù)方式、復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度分級等資料。

1.2 檢查及確診方法 263例中，138例行電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）檢查（平掃和/或增強(qiáng)），檢出腹部腫物者126例，檢出率為91.30%；192例行內(nèi)鏡檢查（包括胃鏡或結(jié)腸鏡），內(nèi)鏡直視下見到腫物者172例，檢出率為89.58%；112例行超聲檢查，發(fā)現(xiàn)腫物者60例，檢出率為53.57%；行超聲內(nèi)鏡檢查（EUS）及磁共振成像（MRI）檢查者分別為47例及10例。所有患者最終以病理檢查確診為GIST。

1.3 治療方法 263例均行手術(shù)治療，其中經(jīng)開腹手術(shù)切除182例（151例達(dá)到R0切除，31例為R1/R2切除），經(jīng)腹腔鏡下切除61例（4例術(shù)中改為開腹手術(shù)切除，58例達(dá)到R0切除，3例為R1/R2切除），經(jīng)內(nèi)鏡下切除治療20例（均達(dá)到R0切除）。

1.4 術(shù)后隨訪 患者出院后均進(jìn)行隨訪，采用電話、門診以及信函等方式，每2～3個(gè)月隨訪1次，每6個(gè)月患者回醫(yī)院進(jìn)行影像學(xué)檢查，觀察有無GIST復(fù)發(fā)，隨訪截訪日期為2017年12月。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)；多因素分析采用多元logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 GIST患者診治結(jié)果 患者就診原因：體檢發(fā)現(xiàn)98例（37.26%），腹部不適（包括腹痛、腹脹等）83例（31.56%），消化道出血 40例（15.21%），腹部腫物29例（15.21%），消化道梗阻 7例（2.66%），大便習(xí)慣改變5例（1.90%），消化道穿孔1例（0.38%）。GIST部位：食管 3例（1.14%），胃 161例（61.22%），十二指腸 11 例（4.18%），空腸和回腸（小腸）54 例（20.53%），結(jié)腸 3例（1.14%），直腸 5例（1.90%），腸系膜 18例（6.84%），后腹膜 8例（3.04%）。

2.2 GIST患者復(fù)發(fā)影響因素分析 263例中，成功隨訪到186例，失訪77例，隨訪率70.72%。在186例隨訪病例中，復(fù)發(fā)37例 （19.89%），未復(fù)發(fā)149（80.11%）。對患者復(fù)發(fā)結(jié)果進(jìn)行單因素分析，顯示GIST復(fù)發(fā)與手術(shù)是否達(dá)到R0切除、腫瘤直徑、核分裂像以及改良NIH危險(xiǎn)度分級相關(guān)（P＜0.05，表1）。

對患者臨床特征進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析，將患者術(shù)后是否發(fā)生GIST復(fù)發(fā)作為因變量，單因素分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義因素作為自變量，結(jié)果顯示，手術(shù)未達(dá)到R0切除、腫瘤直徑大、核分裂像多以及改良NIH危險(xiǎn)度分級危險(xiǎn)度高是術(shù)后GIST復(fù)發(fā)獨(dú)立危險(xiǎn)因素（表2）。

表1 GIST患者術(shù)后GIST復(fù)發(fā)單因素分析

表2 GIST患者術(shù)后GIST復(fù)發(fā)多因素分析

3 討論

GIST為消化道間葉腫瘤最常見類型，其臨床表現(xiàn)一般無特異性，腫瘤較小時(shí)通常無任何癥狀，常于體檢或手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)。隨著疾病發(fā)展，不同部位的腫瘤會(huì)因不同的生長方式和速度而表現(xiàn)出不同的臨床癥狀，但2/3患者會(huì)出現(xiàn)胃腸道相關(guān)癥狀，常見癥狀為消化道出血[5-7]。本研究結(jié)果顯示，GIST臨床就診原因主要為體檢發(fā)現(xiàn)、腹部不適、出血及占位等，少數(shù)發(fā)生消化道梗阻和大便習(xí)慣改變等，可見患者主要表現(xiàn)為胃腸道癥狀，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。GIST可發(fā)生于食道、胃、小腸、結(jié)直腸及后腹膜等部位，其中胃最為常見，其次為小腸，腸系膜、十二指腸、后腹膜、結(jié)直腸及食管較少[8]。本組病例中，發(fā)生于胃、小腸、腸系膜、十二指腸、結(jié)直腸、后腹膜和食管的比例分別為 61.22%、20.53%、6.84%、4.18%、3.04%、3.04%和1.14%，與文獻(xiàn)所述一致。

GIST具有轉(zhuǎn)移性，部分患者首次就診時(shí)已發(fā)生轉(zhuǎn)移，主要轉(zhuǎn)移部位為肝和腹腔，術(shù)后復(fù)發(fā)率高[9]。本次成功隨訪到186例，失訪77例。在186例隨訪病例中，復(fù)發(fā)患者占19.89%，復(fù)發(fā)率較高。對復(fù)發(fā)與未復(fù)發(fā)患者進(jìn)行影響因素分析，單因素結(jié)果顯示，GIST術(shù)后復(fù)發(fā)與手術(shù)是否達(dá)到R0切除、腫瘤直徑、核分裂像以及改良NIH危險(xiǎn)度分級相關(guān)（P＜0.05）。進(jìn)一步進(jìn)行多因素分析，顯示手術(shù)未達(dá)到R0切除、腫瘤直徑大、核分裂像多以及改良NIH危險(xiǎn)度分級高是患者術(shù)后復(fù)發(fā)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

腫瘤完整切除是治療GIST的關(guān)鍵，R0切除是治療GIST的金標(biāo)準(zhǔn)，手術(shù)以達(dá)到R0切除為最終目標(biāo)[10]。若腫瘤殘留，則術(shù)后復(fù)發(fā)可能性極高。研究顯示，僅有40%～60%的患者有R0切除機(jī)會(huì)，中高度復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的患者獲得R0切除術(shù)后，5年生存率也僅為50%，并且有近一半的病例在兩年內(nèi)復(fù)發(fā)[11]。

GIST瘤體一般質(zhì)地較脆，容易破裂出血，尤其是直徑較大腫瘤，多存在瘤體內(nèi)部出血或壞死，且容易侵犯周圍組織器官，因此，GIST腫瘤直徑大者開腹后多會(huì)見到腹腔內(nèi)積血，手術(shù)探查時(shí)出血可能性極大，影響預(yù)后。核分裂像在判定GIST復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度分級及預(yù)后上具有一定的意義，總體來說核分裂像越高，腫瘤惡性度越高，預(yù)后越差[12]，腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)越大。張鵬等[13]亦發(fā)現(xiàn)，核分裂像是影響巨大核分裂像預(yù)后的重要因素。2008年的改良NIH標(biāo)準(zhǔn)是我國目前推薦的用于評估GIST復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)，其危險(xiǎn)度分級越高，表示患者腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)越高[14]。

對于難以達(dá)到R0切除、腫瘤直徑大易破裂出血、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大并發(fā)癥發(fā)生率高者，術(shù)前新輔助治療為一項(xiàng)可行選擇，如術(shù)前靶向治療，其意義在于減小腫瘤體積，降低臨床分期；降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)增加根治性切除機(jī)會(huì)；減少醫(yī)源性播散風(fēng)險(xiǎn)[15-16]。此外，術(shù)中需注意減少對GIST腫瘤的壓迫，對于發(fā)生腫瘤破裂患者，應(yīng)考慮延長輔助治療時(shí)間。而針對評估為中?；蚋呶?fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的患者，建議進(jìn)行術(shù)后輔助治療。

綜上所述，GIST臨床癥狀無特異性，主要發(fā)病部位為胃和小腸，其術(shù)后復(fù)發(fā)與手術(shù)是否達(dá)到R0切除、腫瘤直徑大、核分裂像多以及改良NIH危險(xiǎn)度分級危險(xiǎn)度高密切相關(guān)。