孫 芳，邱 濤，吳 云，喬宇斐

隨著人口結(jié)構(gòu)的老齡化，胃癌的發(fā)病率逐年上升，且老年胃癌患者占比加大。腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，越來越多的應(yīng)用于老年胃癌根治術(shù)，取得良好的效果[1]。老年人的中樞神經(jīng)系統(tǒng)衰退，功能下降，麻醉和手術(shù)容易引起腦功能受損和腦細(xì)胞死亡，出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD）是常見的并發(fā)癥之一，其臨床表現(xiàn)為理解力和記憶力下降，意識紊亂、社交能力下降等、甚至更加嚴(yán)重。因此，圍手術(shù)期腦保護(hù)對于老年患者尤為重要。利多卡因是一種較安全的酰胺類局麻藥，易透過血腦屏障，不僅具有麻醉作用，還具有腦保護(hù)作用。有研究顯示[2]，利多卡因?qū)π呐K手術(shù)患者具有一定的腦保護(hù)作用，但臨床對利多卡因用于老年胃癌根治術(shù)的研究相對較少。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選擇2015年4月～2018年4月在醫(yī)院擇期行腹腔鏡胃癌根治術(shù)的老年患者121例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＞65 歲；（2）ASAⅠ～Ⅱ級；（3）體質(zhì)量18～30 kg/m2；（4）所有患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有手術(shù)病史；（2）合并其他嚴(yán)重疾?。唬?）對利多卡因過敏；（4）依從性差者。按照入院日期單雙號分為兩組，單號為對照組，雙號為觀察組。對照組 60 例，男 41 例，女 19 例；年齡 65～72（69.38±3.14）歲；體質(zhì)量 21～29（24.85±3.34）kg/m2；ASA 分級：Ⅰ級11例，Ⅱ級49例。觀察組61例，男40例，女 21 例；年齡 65～73（69.88±3.19）歲；體質(zhì)量 20～28（24.32±3.12）kg/m2；ASA 分級： Ⅰ級 13 例， Ⅱ級 48例。兩組一般臨床資料比較無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 患者術(shù)前均禁食8 h，禁水4 h，開放靜脈通路，監(jiān)測心電圖、有創(chuàng)動(dòng)脈壓、中心靜脈壓、血氧飽和度、心率等指標(biāo)。麻醉誘導(dǎo)前5 min，觀察組給予1.0 mg/kg利多卡因靜脈注射，隨后以1.0 mg/(kg·h)持續(xù)靜脈泵注，直至手術(shù)結(jié)束。對照組在麻醉誘導(dǎo)前5 min給予等量的生理鹽水，并持續(xù)泵注直至手術(shù)結(jié)束。麻醉誘導(dǎo)采用右美托咪定0.5 μg/kg、舒芬太尼 0.5 μg/kg、丙泊酚 1.0～1.5 mg/kg、順阿曲庫銨0.15 mg/kg。麻醉維持采用丙泊酚 4 mg/(kg·h)、瑞芬太尼 15 μg/(kg·h)、順阿曲庫銨 0.06 mg/(kg·h)。 術(shù)中根據(jù)患者的具體情況給予血管活性藥物、調(diào)整補(bǔ)液速度等處理，保證患者的手術(shù)安全。術(shù)后給予常規(guī)鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo) （1）分別于麻醉誘導(dǎo)前（T1）、術(shù)后即刻（T2）、術(shù)后 24 h（T3）和術(shù)后 72 h（T4）、抽取患者靜脈血3 ml，采用固相夾心酶標(biāo)免疫吸附（ELISA）法測定神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）和S-100β蛋白水平濃度，試劑盒由武漢伊萊瑞特生物科技有限公司提供。 （2）分別于 T1、T2、T3 和 T4，采用簡易精神狀態(tài)評價(jià)量表（MMSE）評估患者的精神狀態(tài)，該量表總分為30分，其中時(shí)間和空間定位占10分，記憶占3分，學(xué)習(xí)功能占3分，數(shù)學(xué)和注意力占5分，語言占6分，執(zhí)行功能占2分，空間技能占1分。得分越高表示患者的精神狀態(tài)越好。（3）統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD）發(fā)生情況，判定標(biāo)準(zhǔn)：MMSE評分較術(shù)前下降≥2分評定為POCD。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血清NSE和S-100β水平 在T2時(shí)和T3時(shí)，對照組NSE和S-100β水平顯著高于T1時(shí)（P＜0.05），在 T4時(shí)恢復(fù)到 T1時(shí)水平（P＞ 0.05）；而觀察組的NSE和S-100β水平在各時(shí)間點(diǎn)均無顯著變化（P＞0.05），且在T2時(shí)和T3時(shí)顯著低于對照組（P＜0.05），見表 1。

2.2 兩組MMSE評分比較 對照組T2、T3和T4時(shí)MMSE評分均顯著低于T1時(shí)（P＜0.05）；觀察組T2、T3時(shí)MMSE評分均顯著均低于T1時(shí)（P＜0.05），T4時(shí)恢復(fù)至T1時(shí)水平（P＞0.05），且T4時(shí)觀察組MMSE評分顯著高于對照組（P＜0.05），見表2。

表1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)血清NSE和S-100β水平比較

2.3 兩組POCD發(fā)生情況 對照組9例發(fā)生POCD發(fā)生率為15.00%；觀察組發(fā)生2例，發(fā)生率為3.29%，觀察組POCD發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)MMSE評分比較

3 討論

認(rèn)知功能包括記憶力、概念、思維、知覺、感覺等過程，手術(shù)和麻醉會(huì)給老年患者帶來一定的認(rèn)知功能損傷。NSE主要存在于中樞神經(jīng)細(xì)胞，當(dāng)腦組織發(fā)生缺氧、缺血或損傷時(shí)，會(huì)破壞血腦屏障，NSE釋放入外周血。因此，外周血中NSE的含量可反映腦損傷的程度[3]。S-100β蛋白主要存在于中樞神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞，且濃度較高。當(dāng)發(fā)生腦損傷時(shí)，同樣可通過受損的血腦屏障進(jìn)入外周血，且血液S-100β水平與腦損傷的面積呈正相關(guān)[4]。

本研究結(jié)果顯示，對照組術(shù)后即刻和術(shù)后24 h血液NSE和S-100β水平顯著升高，說明胃癌根治術(shù)后老年患者發(fā)生了腦損傷?？赡苁怯捎诶夏昊颊叩闹袠邢到y(tǒng)處于衰退期，功能下降，加上手術(shù)創(chuàng)傷的刺激引起機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，使得學(xué)習(xí)、記憶功能的重要部位海馬區(qū)神經(jīng)元受損，導(dǎo)致記憶力、認(rèn)識功能下降[5]。另外CO2氣腹會(huì)產(chǎn)生大量的神經(jīng)毒素，并激活凋亡基因，使得神經(jīng)細(xì)胞凋亡，損害患者的認(rèn)知功能。而觀察組術(shù)后即刻和術(shù)后24 h血液NSE和S-100β水平均顯著低于對照組，說明利多卡因能夠抑制血中NSE和S-100β水平升高，具有腦保護(hù)作用。這是因?yàn)槔嗫ㄒ蚩梢种粕窠?jīng)毒素的釋放，具有抗炎抗神經(jīng)細(xì)胞凋亡的作用，還可減慢缺血性跨膜離子的轉(zhuǎn)運(yùn)和大腦新陳代謝，從起起到腦保護(hù)作用[6]。

本研究還發(fā)現(xiàn)，對照組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的MMSE評分均顯著低于術(shù)前，而觀察組雖術(shù)后即刻和術(shù)后24 h的MMSE評分均顯著低于術(shù)前，但術(shù)后72 h時(shí)恢復(fù)至術(shù)前水平，提示利多卡因可顯著促進(jìn)患者精神狀態(tài)的改善。另外，觀察組POCD的發(fā)生率顯著低于對照組，說明利多卡因通過改善患者的認(rèn)知功能，可顯著降低POCD發(fā)生率，這可能與利多卡因可降低患者血NSE和S-100β水平及其抗炎、抗細(xì)胞凋亡等作用有關(guān)。

綜上所述，利多卡因可顯著降低老年腹腔鏡下胃癌根治術(shù)患者的腦損傷，改善患者的精神狀態(tài)，降低術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率，可能與其降低血清NSE和S-100β水平有關(guān)，具有較好的腦保護(hù)作用。