馮小歡，丘衛(wèi)紅，陳兆聰，武惠香，覃曉逸

1.中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，廣東廣州市510630；2.中山大學(xué)電子與信息工程學(xué)院，廣東廣州市510006

運(yùn)動(dòng)性構(gòu)音障礙(dysarthria)是一種神經(jīng)運(yùn)動(dòng)言語(yǔ)障礙，臨床上常簡(jiǎn)稱為構(gòu)音障礙，是指由于神經(jīng)和肌肉的器質(zhì)性病變，造成與構(gòu)音相關(guān)的肌肉麻痹、收縮力減弱及運(yùn)動(dòng)不精確或不協(xié)調(diào)[1]，從而導(dǎo)致呼吸、喉發(fā)聲、共鳴、構(gòu)音和韻律等異常[2]。運(yùn)動(dòng)性構(gòu)音障礙常見(jiàn)病因包括腦外傷、腦卒中、腦腫瘤、腦癱、肌萎縮側(cè)索硬化癥、帕金森病等，在與腦損傷相關(guān)的交流障礙中，運(yùn)動(dòng)性構(gòu)音障礙發(fā)病率高達(dá)54%[3-4]。Brady等[5]研究發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)性構(gòu)音障礙對(duì)患者社會(huì)參與的影響已超越軀體障礙，其主要危害是降低患者的言語(yǔ)清晰度，從而影響患者社會(huì)交流能力，造成生活質(zhì)量下降。

運(yùn)動(dòng)性構(gòu)音障礙患者構(gòu)音器官運(yùn)動(dòng)受損相對(duì)于發(fā)聲或呼吸系統(tǒng)受損，對(duì)言語(yǔ)清晰度的影響更為顯著[6-7]；但由于研究方法學(xué)上的限制，以往對(duì)構(gòu)音運(yùn)動(dòng)學(xué)的研究多在非言語(yǔ)狀態(tài)下觀察其活動(dòng)能力，該評(píng)估方式主觀性較強(qiáng)，同時(shí)缺乏說(shuō)話時(shí)構(gòu)音運(yùn)動(dòng)的動(dòng)態(tài)評(píng)估數(shù)據(jù)。電磁發(fā)音動(dòng)作描記儀(electromagnetic articulography,EMA)的出現(xiàn)解決了構(gòu)音運(yùn)動(dòng)學(xué)研究受限的局面，它能夠?qū)崟r(shí)追蹤和記錄說(shuō)話時(shí)構(gòu)音器官的活動(dòng)情況，同時(shí)可獲得客觀的構(gòu)音運(yùn)動(dòng)學(xué)參數(shù)[8-15]。目前國(guó)外已有學(xué)者利用EMA對(duì)運(yùn)動(dòng)性構(gòu)音障礙患者進(jìn)行研究，但各研究中所采用的發(fā)音材料尚未統(tǒng)一，加之語(yǔ)言和人種的差異，所得的結(jié)果未必適用于漢語(yǔ)的發(fā)音規(guī)律，國(guó)內(nèi)利用EMA進(jìn)行臨床測(cè)評(píng)的研究尚未展開(kāi)。吳民華等[15]比較1例運(yùn)動(dòng)性構(gòu)音障礙患者與1例正常人在發(fā)粵語(yǔ)單音時(shí)舌運(yùn)動(dòng)的差異，但樣本量較小，且僅對(duì)舌運(yùn)動(dòng)差異進(jìn)行比較，未涉及唇和下頜的運(yùn)動(dòng)，因此有必要開(kāi)展更進(jìn)一步的研究。

本研究采用EMA追蹤和采集發(fā)音時(shí)構(gòu)音運(yùn)動(dòng)學(xué)參數(shù)，包括持續(xù)時(shí)間、速度、加速度、運(yùn)動(dòng)距離和位移運(yùn)動(dòng)軌跡，比較運(yùn)動(dòng)性構(gòu)音障礙患者和健康受試者構(gòu)音運(yùn)動(dòng)學(xué)特征的差異，進(jìn)一步探討運(yùn)動(dòng)性構(gòu)音障礙患者潛在的病理生理學(xué)機(jī)制，有助于進(jìn)一步揭示運(yùn)動(dòng)性構(gòu)音障礙的本質(zhì)，為精準(zhǔn)評(píng)估運(yùn)動(dòng)性構(gòu)音障礙并指導(dǎo)其治療提供新方向。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年10月至2018年10月在中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院的腦損傷后運(yùn)動(dòng)性構(gòu)音障礙患者。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～80歲；②各種原因(包括腦血管意外、腦腫瘤等)導(dǎo)致腦損傷，經(jīng)頭顱CT或MRⅠ確診；③構(gòu)音器官檢查和構(gòu)音檢查確診為運(yùn)動(dòng)性構(gòu)音障礙；④病程1～12個(gè)月，病情穩(wěn)定；⑤神志清楚、無(wú)藥物和酒精依賴史或其他可能影響腦結(jié)構(gòu)與功能的疾病，無(wú)精神障礙；⑥母語(yǔ)為漢語(yǔ)，且發(fā)病前語(yǔ)言功能正常；⑦小學(xué)或以上文化程度；⑧患者本人或家屬簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①不能配合完成測(cè)評(píng)；②存在嚴(yán)重心肺并發(fā)癥；③器質(zhì)性構(gòu)音障礙和功能性構(gòu)音障礙；④并發(fā)失語(yǔ)癥；⑤并發(fā)嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙。

另外選取年齡和性別相似的健康成年人作為對(duì)照組。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～80歲；②母語(yǔ)為漢語(yǔ)，無(wú)語(yǔ)言功能障礙；③小學(xué)或以上文化程度；④自愿參與測(cè)評(píng)，簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦卒中或腦外傷等腦損傷病史；②認(rèn)知障礙、藥物和酒精依賴史或其他可能影響腦結(jié)構(gòu)與功能的疾病，精神障礙；③嚴(yán)重心、肝、腎疾??；④不能配合完成測(cè)評(píng)。

最終6例運(yùn)動(dòng)性構(gòu)音障礙患者納入構(gòu)音障礙組，10例健康成年人納入健康對(duì)照組。兩組一般資料比較無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。見(jiàn)表1。構(gòu)音障礙組一般情況見(jiàn)表2。

本研究已獲得中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院臨床研究倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號(hào)：中大附三醫(yī)倫[2018]02-307-01)，已通過(guò)中國(guó)臨床試驗(yàn)注冊(cè)中心注冊(cè)(注冊(cè)號(hào)為ChiCTR1800017728)。

表1 兩組一般資料比較

表2 構(gòu)音障礙組一般情況

1.2 方法

1.2.1 Frenchay構(gòu)音障礙評(píng)定

本研究采用由河北省人民醫(yī)院康復(fù)中心修改的Frenchay構(gòu)音障礙評(píng)定法[16]對(duì)構(gòu)音障礙患者進(jìn)行評(píng)估，以了解患者各構(gòu)音器官功能狀況。檢查包括反射、呼吸、唇、頜、軟腭、喉、舌、言語(yǔ)八大項(xiàng)，每項(xiàng)又分為2～6小項(xiàng)，共28小項(xiàng)，每項(xiàng)按嚴(yán)重程度分為a～e五級(jí)，構(gòu)音障礙嚴(yán)重程度分級(jí)由a級(jí)的項(xiàng)數(shù)占總項(xiàng)數(shù)(28)的比例確定：正常(28～27)/28、輕度(26～18)/28、中度(17～14)/28、重度(13～7)/28、極重度(6～0)/28。并分別計(jì)算唇、舌和下頜的情況。

1.2.2 EMA測(cè)評(píng)

1.2.2.1 EMA測(cè)評(píng)系統(tǒng)安裝

本研究采用的EMA為加拿大NDⅠ公司生產(chǎn)的WAVE言語(yǔ)研究系統(tǒng)(序列號(hào)SCB5-SO3142)，其主要部件包括系統(tǒng)的控制單元、傳感器接口單元和磁場(chǎng)發(fā)生器。系統(tǒng)配件主要包括微型傳感器和參考傳感器。本研究中所用的WAVE言語(yǔ)研究系統(tǒng)為8通道系統(tǒng)，1個(gè)微型傳感器占用1個(gè)通道，1個(gè)參考傳感器占用2個(gè)通道，因此可同時(shí)采集6個(gè)微型傳感器和1個(gè)參考傳感器的信號(hào)。將參考傳感器粘貼在受試者鼻梁處，可消除頭部運(yùn)動(dòng)對(duì)數(shù)據(jù)采集的影響，最終采集得到的數(shù)據(jù)為各微型傳感器相對(duì)于鼻梁位置的參考傳感器的規(guī)整數(shù)據(jù)。在進(jìn)行數(shù)據(jù)采集時(shí)，還需配備筆記本電腦，聲卡和音頻接收裝置，本研究中所采用的聲卡型號(hào)為羅蘭(Roland)Rubix22，音頻接收裝置型號(hào)為得勝(TAKSTAR)TS-8807A數(shù)字無(wú)線傳聲系統(tǒng)。金屬材質(zhì)話筒會(huì)被磁場(chǎng)發(fā)生器干擾產(chǎn)生大量雜音，因此本研究使用頭戴后掛式全塑麥克風(fēng)來(lái)采集聲音數(shù)據(jù)。

EMA數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)的安裝：WAVE系統(tǒng)控制單元需分別與傳感器接口單元、磁場(chǎng)發(fā)生器、筆記本電腦和聲卡連接，同時(shí)聲卡需與筆記本電腦連接(具體連接方式見(jiàn)圖1)。EMA系統(tǒng)安裝完成后，需在電腦上安裝WaveFront軟件，在采集數(shù)據(jù)前，提前將磁場(chǎng)發(fā)生器的電磁場(chǎng)輻射范圍設(shè)置為500 mm，運(yùn)行該軟件可同時(shí)采集聲音的音頻文件和傳感器的坐標(biāo)文件。

1.2.2.2 數(shù)據(jù)采集前期準(zhǔn)備

EMA測(cè)評(píng)在保持安靜的特定評(píng)估室中進(jìn)行，受試者被安排坐在有靠背的椅子(行動(dòng)不便者可坐輪椅)上，提前告知每位受試者關(guān)于本次研究的大體流程，以便受試者進(jìn)行配合。研究中需將6個(gè)微型傳感器依次粘貼于舌尖(距離舌尖頂點(diǎn)5 mm)、舌面(距離舌尖15 mm)、舌根(距離舌面15 mm)、上唇、下唇和下頜，參考傳感器粘貼固定于受試者鼻梁處，其中在進(jìn)行舌部傳感器粘貼時(shí)使用可食用的醫(yī)用速干粘合劑，粘貼前需進(jìn)行口腔清理并用棉簽擦拭干凈舌面，其余部位粘貼可用醫(yī)用膠帶固定。所有傳感器均固定于受試者矢狀面中軸線上(具體傳感器粘貼位置見(jiàn)圖2)。

圖1 EMA測(cè)評(píng)系統(tǒng)安裝方式

圖2 傳感器粘貼位置示意圖

為了記錄聲音數(shù)據(jù)，每位受試者需佩戴頭戴式麥克風(fēng)，放置于距離右側(cè)嘴角2 cm處。磁場(chǎng)發(fā)生器固定于試驗(yàn)臺(tái)上，與受試者頭部平行，磁場(chǎng)發(fā)生器中點(diǎn)與受試者右耳相平齊，相距5 cm。在正式進(jìn)行數(shù)據(jù)采集前，可讓患者先適應(yīng)傳感器的存在，練習(xí)講話15 min，待受試者習(xí)慣后進(jìn)行數(shù)據(jù)采集。

1.2.2.3 數(shù)據(jù)采集

每位受試者均進(jìn)行音節(jié)重復(fù)任務(wù)，發(fā)音材料由聲母(/d/、/t/、/j/、/q/、/g/、/k/、/b/和/p/)和韻母(/a/、/ia/或/iu/)構(gòu)成，產(chǎn)生有漢語(yǔ)意義的不同音節(jié)，包括不送氣音 da(噠)、jia(家)、ga(嘎)、ba(八)及送氣音 ta(他)、qiu(秋)、ka(咔)、pa(趴)，每個(gè)音節(jié)(漢字)重復(fù)3次。進(jìn)行數(shù)據(jù)采集時(shí)要求受試者按照平常說(shuō)話的語(yǔ)速和音調(diào)發(fā)音，同時(shí)盡可能吐字清晰。因受試者發(fā)音時(shí)偶爾會(huì)出現(xiàn)傳感器接觸不良導(dǎo)致坐標(biāo)數(shù)據(jù)的缺失，每位受試者錄3組數(shù)據(jù)，選擇聲音數(shù)據(jù)清晰同時(shí)運(yùn)動(dòng)坐標(biāo)數(shù)據(jù)完整的一組數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。

1.2.2.4 數(shù)據(jù)分析

首先利用Praat軟件對(duì)音頻數(shù)據(jù)進(jìn)行切割，得到每個(gè)音節(jié)開(kāi)始時(shí)間節(jié)點(diǎn)、結(jié)束時(shí)間節(jié)點(diǎn)以及音節(jié)持續(xù)時(shí)間(s)，再利用Matlab軟件對(duì)運(yùn)動(dòng)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，得到每位受試者各個(gè)傳感器的運(yùn)動(dòng)學(xué)參數(shù)，包括運(yùn)動(dòng)速度(m/s)、加速度(m/s2)、運(yùn)動(dòng)距離(s)和運(yùn)動(dòng)軌跡。在觀察構(gòu)音器官運(yùn)動(dòng)情況時(shí)，通常每個(gè)音素只有一個(gè)主要發(fā)音位點(diǎn)對(duì)構(gòu)建該音素起關(guān)鍵作用，我們定義為關(guān)鍵點(diǎn)[17]，對(duì)其關(guān)鍵點(diǎn)進(jìn)行分析可明確構(gòu)音器官的運(yùn)動(dòng)學(xué)特征，分析舌尖運(yùn)動(dòng)選用/da/、/ta/，舌面運(yùn)動(dòng)選用/jia/、/qiu/，舌根運(yùn)動(dòng)選用/ga/、/ka/，唇運(yùn)動(dòng)選用/ba/、/pa/，下頜運(yùn)動(dòng)選用/da/、/ta/[14]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。性別比較采用卡方檢驗(yàn)Fisher確切概率法。計(jì)量資料采用(xˉ±s)表示，年齡及兩組運(yùn)動(dòng)學(xué)參數(shù)比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。顯著性水平α=0.05。

表3 構(gòu)音障礙組Frenchay構(gòu)音障礙評(píng)定結(jié)果

2 結(jié)果

2.1 Frenchay構(gòu)音障礙評(píng)定結(jié)果

構(gòu)音障礙嚴(yán)重程度為中度至極重度，唇、舌和下頜情況見(jiàn)表3。

2.2 EMA測(cè)評(píng)結(jié)果

2.2.1 構(gòu)音障礙組與健康對(duì)照組比較

與健康對(duì)照組相比，構(gòu)音障礙組發(fā)不送氣音和送氣音時(shí)，舌尖、舌面、舌根和唇的運(yùn)動(dòng)速度、加速度和運(yùn)動(dòng)距離減少(P＜0.05)，下頜運(yùn)動(dòng)速度、加速度和運(yùn)動(dòng)距離兩組比較無(wú)顯著性差異(P＞0.05)；舌尖、舌根和下頜運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)(P＜0.05)，舌面和唇運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間兩組比較無(wú)顯著性差異。見(jiàn)表4、表5。

2.2.2 發(fā)不送氣音與送氣音比較

健康對(duì)照組發(fā)送氣音時(shí)舌尖、舌根及下頜運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間增加(P＜0.05)，其余構(gòu)音運(yùn)動(dòng)學(xué)參數(shù)不送氣音與送氣音比較無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。構(gòu)音障礙組發(fā)送氣音與不送氣音時(shí)，各構(gòu)音運(yùn)動(dòng)學(xué)參數(shù)比較均無(wú)顯著性差異。見(jiàn)表4、表5。

2.2.3 兩組運(yùn)動(dòng)學(xué)參數(shù)及同步聲音音頻圖像分析比較

選取發(fā)/da/音時(shí)，對(duì)兩組受試者的舌尖運(yùn)動(dòng)學(xué)參數(shù)及聲音音頻圖像進(jìn)行分析。

健康對(duì)照組受試者速度、加速度變化有明顯規(guī)律，在聲母/d/階段，舌尖運(yùn)動(dòng)速度先增大后減?。贿\(yùn)動(dòng)加速度分兩個(gè)部分，首先正向加速度(acceleration)先增大后減小，期間速度逐漸增大，隨后負(fù)向加速度(deceleration)先增大后減小，期間速度逐漸減小；在韻母/a/階段，舌尖運(yùn)動(dòng)速度和加速度變化幅度較聲母階段小，且維持在一定水平。聲音音頻變化規(guī)律整齊，連續(xù)發(fā)三個(gè)/da/音時(shí)持續(xù)時(shí)間較為均等；舌尖上下位移和前后位移隨時(shí)間變化協(xié)調(diào)一致，即舌尖向上運(yùn)動(dòng)的同時(shí)向后運(yùn)動(dòng)，向下運(yùn)動(dòng)的同時(shí)向前運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)軌跡呈現(xiàn)特定規(guī)律。

構(gòu)音障礙組受試者構(gòu)音運(yùn)動(dòng)速度和加速度隨時(shí)間變化曲線雜亂無(wú)章，無(wú)一定規(guī)律；聲音音頻變化無(wú)規(guī)律，連續(xù)發(fā)三個(gè)/da/音時(shí)持續(xù)時(shí)間不均等；構(gòu)音運(yùn)動(dòng)上下位移和前后位移協(xié)調(diào)性差，舌尖向上運(yùn)動(dòng)的同時(shí)沒(méi)有向后運(yùn)動(dòng)，反而向前運(yùn)動(dòng)；舌尖向下運(yùn)動(dòng)的同時(shí)沒(méi)有向前運(yùn)動(dòng)，反而向后運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)軌跡與健康對(duì)照組相比存在明顯差異，同時(shí)患者前后位移幅度較健康受試者偏小。見(jiàn)圖3。

表4 發(fā)不送氣音和送氣音時(shí)兩組構(gòu)音器官不同部位運(yùn)動(dòng)學(xué)參數(shù)比較

表5 發(fā)不送氣音和送氣音時(shí)兩組構(gòu)音器官不同部位運(yùn)動(dòng)學(xué)參數(shù)統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)比較

圖3 發(fā)/da/音時(shí)兩組運(yùn)動(dòng)學(xué)參數(shù)及同步聲音音頻圖像分析比較

3 討論

言語(yǔ)功能被認(rèn)為是一種具備高度準(zhǔn)確性和速度的精細(xì)運(yùn)動(dòng)[18]，而反應(yīng)特征(response characteristics)如運(yùn)動(dòng)的速度、加速度，在理解言語(yǔ)機(jī)制功能方面至關(guān)重要，這些參數(shù)的改變能夠更好地提示我們言語(yǔ)神經(jīng)運(yùn)動(dòng)學(xué)編程的信息[19]。運(yùn)動(dòng)性構(gòu)音障礙造成構(gòu)音器官肌肉無(wú)力或肌張力異常、運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)等而導(dǎo)致的言語(yǔ)功能異常，本質(zhì)是構(gòu)音器官肌肉的運(yùn)動(dòng)功能障礙，因此對(duì)構(gòu)音器官運(yùn)動(dòng)學(xué)特征進(jìn)行研究有助于進(jìn)一步揭示構(gòu)音障礙的本質(zhì)。

以往非言語(yǔ)狀態(tài)下的構(gòu)音運(yùn)動(dòng)學(xué)研究，例如言語(yǔ)治療師通過(guò)聽(tīng)和觀察發(fā)現(xiàn)構(gòu)音障礙患者唇力度降低[20]，舌力量減弱、伸舌及舌上下左右運(yùn)動(dòng)減慢[21]等，不同評(píng)估者的評(píng)估結(jié)果存在一定差異，同時(shí)無(wú)法獲取聲音和發(fā)音動(dòng)作的同步數(shù)據(jù)。

有研究認(rèn)為非言語(yǔ)狀態(tài)下觀察到的構(gòu)音器官活動(dòng)反映的是患者盡全力產(chǎn)生的最強(qiáng)的肌肉力量和耐力，但這種最強(qiáng)肌肉力量對(duì)言語(yǔ)產(chǎn)生的作用較小，因?yàn)檠哉Z(yǔ)產(chǎn)生時(shí)僅需要最強(qiáng)力量的一小部分[22]。

Ziegler[23]也提出非言語(yǔ)的口腔運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)和言語(yǔ)行為表現(xiàn)之間關(guān)聯(lián)性不大，因?yàn)閮烧咴谥袠猩窠?jīng)系統(tǒng)的控制機(jī)制不一樣，因此有必要在言語(yǔ)產(chǎn)生過(guò)程中對(duì)構(gòu)音運(yùn)動(dòng)進(jìn)行評(píng)估。

也有另一些研究者認(rèn)為言語(yǔ)產(chǎn)生時(shí)各構(gòu)音器官之間的運(yùn)動(dòng)是高度協(xié)調(diào)的，一個(gè)構(gòu)音器官功能受損可能會(huì)影響另一構(gòu)音器官的功能[11-14]，僅對(duì)單一構(gòu)音器官進(jìn)行評(píng)估并不能全面反映構(gòu)音器官的運(yùn)動(dòng)狀態(tài)。

因此，利用EMA在構(gòu)音障礙患者發(fā)音時(shí)的運(yùn)動(dòng)學(xué)參數(shù)的檢測(cè)，可對(duì)運(yùn)動(dòng)性構(gòu)音障礙患者發(fā)音時(shí)唇、舌及下頜協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)的構(gòu)音運(yùn)動(dòng)學(xué)特征進(jìn)行初步探討。

3.1 構(gòu)音障礙患者構(gòu)音器官運(yùn)動(dòng)學(xué)特征

本研究結(jié)果顯示，與健康對(duì)照組相比，發(fā)音時(shí)構(gòu)音障礙組舌尖、舌面、舌根和唇的運(yùn)動(dòng)速度和加速度減慢，舌尖和舌根運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)?？赡艿脑蚴悄X損傷后構(gòu)音障礙患者由于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元激活減少，引起運(yùn)動(dòng)單元募集減少，導(dǎo)致唇舌肌肉力量減弱[24]，從而影響運(yùn)動(dòng)功能。上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損患者構(gòu)音器官肌肉表現(xiàn)為高肌張力、痙攣狀態(tài)，造成肌肉運(yùn)動(dòng)阻力增加；下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損患者構(gòu)音器官肌肉表現(xiàn)為低肌張力、肌力減退、肌肉萎縮和肌束顫動(dòng)。上述兩種情況均能造成構(gòu)音器官肌肉力量的減弱，從而出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)減慢，表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)速度和加速度減慢，以至需要更長(zhǎng)的運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間來(lái)完成發(fā)音動(dòng)作，這一結(jié)果與吳民華等[15]的研究結(jié)果一致。

Chen等[10]也報(bào)道構(gòu)音障礙患者舌運(yùn)動(dòng)最大速度和加速度減小，同時(shí)運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間增加。Goozee等[9]發(fā)現(xiàn)構(gòu)音障礙患者說(shuō)話時(shí)舌頭運(yùn)動(dòng)減慢，但并不是由于運(yùn)動(dòng)速度本身減慢而是速度控制能力下降，表現(xiàn)為減速困難，從而造成發(fā)音的不準(zhǔn)確。本研究中對(duì)兩組運(yùn)動(dòng)學(xué)參數(shù)和同步聲音音頻圖像分析發(fā)現(xiàn)，發(fā)音時(shí)構(gòu)音障礙患者構(gòu)音運(yùn)動(dòng)速度和加速度曲線隨時(shí)間變化極不穩(wěn)定，無(wú)一定規(guī)律，說(shuō)明患者構(gòu)音器官在執(zhí)行發(fā)音動(dòng)作時(shí)不僅存在肌肉力量減弱，在力量控制的穩(wěn)定性方面也存在問(wèn)題。因此，運(yùn)動(dòng)性構(gòu)音障礙患者發(fā)音時(shí)唇和舌運(yùn)動(dòng)的速度和加速度減慢且變化不穩(wěn)定。

另外，本研究表明，構(gòu)音障礙患者發(fā)音時(shí)唇和舌運(yùn)動(dòng)距離減少；同時(shí)兩組運(yùn)動(dòng)學(xué)參數(shù)和同步聲音音頻圖像分析顯示，構(gòu)音運(yùn)動(dòng)上下和前后位移運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)，前后位移幅度減少，提示患者存在構(gòu)音器官運(yùn)動(dòng)受限?；颊叽胶蜕噙\(yùn)動(dòng)距離減少及運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)與唇和舌肌肉力量減弱有關(guān)，同時(shí)患者可能存在口顏面感覺(jué)的減弱，使其對(duì)于發(fā)音時(shí)唇運(yùn)動(dòng)及舌接觸上顎運(yùn)動(dòng)的位置感知覺(jué)判斷出現(xiàn)偏差[25]，造成患者構(gòu)音運(yùn)動(dòng)范圍未達(dá)到相應(yīng)的幅度。構(gòu)音障礙患者舌運(yùn)動(dòng)前后位移受限較于上下位移受限可能對(duì)構(gòu)音障礙言語(yǔ)功能影響更大。Kent等[26]發(fā)現(xiàn)，腦癱后構(gòu)音障礙患者舌向后運(yùn)動(dòng)受限，即舌后縮位移減少，從而導(dǎo)致發(fā)后元音的位置在舌靠前位置。Lee等[27]的研究也表明，肌萎縮側(cè)索硬化所致的構(gòu)音障礙患者舌運(yùn)動(dòng)前后位移減少，是患者語(yǔ)音清晰度降低的原因之一。因此，構(gòu)音障礙患者發(fā)音時(shí)唇和舌活動(dòng)受限，前后位移受限更為嚴(yán)重，增強(qiáng)前后位移的發(fā)音訓(xùn)練可能對(duì)言語(yǔ)功能恢復(fù)的作用更大。

在正常的言語(yǔ)產(chǎn)生過(guò)程中，構(gòu)音器官中無(wú)論唇與下頜還是舌頭與下頜的運(yùn)動(dòng)都是高度協(xié)調(diào)的，唇、舌與下頜呈現(xiàn)協(xié)同運(yùn)動(dòng)模式[28-29]。本研究顯示，與健康受試者相比，構(gòu)音障礙患者下頜運(yùn)動(dòng)速度、加速度和運(yùn)動(dòng)距離差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與Bartle等[14]的研究結(jié)果一致。Bartle等[14]利用EMA分析說(shuō)話時(shí)舌與下頜的協(xié)調(diào)性，發(fā)現(xiàn)構(gòu)音障礙組與正常對(duì)照組相比無(wú)顯著性差異，但該研究基于個(gè)體的分析發(fā)現(xiàn)，部分構(gòu)音障礙患者在下頜和舌運(yùn)動(dòng)的時(shí)序性和發(fā)音時(shí)下頜的貢獻(xiàn)與對(duì)照組差異明顯。而Weismer等[30]及Yunusova等[31]的研究發(fā)現(xiàn)，構(gòu)音障礙患者存在下頜運(yùn)動(dòng)距離過(guò)大，以彌補(bǔ)舌運(yùn)動(dòng)的受限。Lee等[27]的研究結(jié)果表明，與輕度構(gòu)音障礙患者相比，中度構(gòu)音障礙患者的下頜運(yùn)動(dòng)距離更為夸大，但是重度構(gòu)音障礙患者下頜運(yùn)動(dòng)距離反而減少，考慮可能是下頜運(yùn)動(dòng)對(duì)舌運(yùn)動(dòng)受限的代償作用存在相應(yīng)的閾值，超過(guò)一定的臨界值，殘存的下頜功能并不足以代償舌運(yùn)動(dòng)，反而下頜功能也受限。

本研究中構(gòu)音障礙患者嚴(yán)重程度為中度到極重度，未存在下頜的夸大運(yùn)動(dòng)，可能是由于殘存的下頜運(yùn)動(dòng)功能未達(dá)到閾值，但是存在下頜運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，這可能是下頜運(yùn)動(dòng)的代償方式，同時(shí)可能也起到對(duì)舌運(yùn)動(dòng)的代償作用。因此，在言語(yǔ)訓(xùn)練中應(yīng)重視下頜運(yùn)動(dòng)在不同程度構(gòu)音障礙患者中的代償作用，以及該代償作用對(duì)言語(yǔ)功能恢復(fù)的影響。

3.2 送氣音與不送氣音比較

由于送氣音需協(xié)調(diào)聲帶起始振動(dòng)時(shí)間和呼吸的送氣氣流，因此送氣音與不送氣音相比構(gòu)音動(dòng)作更為復(fù)雜。本研究比較了不送氣音與送氣音的差異，發(fā)現(xiàn)與不送氣音相比，健康對(duì)照組受試者發(fā)送氣音時(shí)舌尖、舌根和下頜運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間增加，其余運(yùn)動(dòng)學(xué)參數(shù)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示發(fā)送氣音時(shí)構(gòu)音運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，表明如果不考慮氣流控制的影響，送氣音與不送氣音的發(fā)音動(dòng)作較為一致；而構(gòu)音障礙組受試者發(fā)送氣音與不送氣音的構(gòu)音運(yùn)動(dòng)學(xué)參數(shù)比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能是由于發(fā)送氣音需要更好的氣流控制能力，而構(gòu)音障礙患者難以完成，易把送氣音不送氣化，即均轉(zhuǎn)變?yōu)檩^為簡(jiǎn)單的不送氣音。提示我們，對(duì)構(gòu)音障礙患者進(jìn)行言語(yǔ)訓(xùn)練時(shí)，初期可先進(jìn)行不送氣音訓(xùn)練，有利于患者掌握發(fā)音動(dòng)作要領(lǐng)。

本研究在構(gòu)音障礙患者構(gòu)音運(yùn)動(dòng)受損的潛在病理生理學(xué)機(jī)制方面提供了有價(jià)值的信息，提示構(gòu)音障礙患者存在構(gòu)音運(yùn)動(dòng)學(xué)參數(shù)的異常，在構(gòu)音障礙訓(xùn)練時(shí)，應(yīng)更重視言語(yǔ)狀態(tài)下的構(gòu)音運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。正如MacKenzie等[32]認(rèn)為，對(duì)于構(gòu)音障礙的改善，言語(yǔ)訓(xùn)練的療效要優(yōu)于非發(fā)音型口顏面部運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，基于大腦的可塑性，言語(yǔ)訓(xùn)練可重塑受損的神經(jīng)環(huán)路，代償受累的神經(jīng)細(xì)胞[33]，增強(qiáng)構(gòu)音器官肌肉的運(yùn)動(dòng)能力和運(yùn)動(dòng)控制能力，恢復(fù)構(gòu)音障礙患者言語(yǔ)表達(dá)的流暢性和準(zhǔn)確度，從而更好地幫助患者提高語(yǔ)音清晰度，提升訓(xùn)練效果。

同時(shí)本研究存在一定的局限性。首先研究中的發(fā)音語(yǔ)料均為單音，而日常言語(yǔ)溝通中句子交流更為多見(jiàn)，未來(lái)進(jìn)一步研究可采用更為多樣化的發(fā)音語(yǔ)料，把目標(biāo)單音嵌入短語(yǔ)或句子中，比較其運(yùn)動(dòng)學(xué)參數(shù)的差異，找到最適合的評(píng)估語(yǔ)料。其次，由于研究納入的構(gòu)音障礙受試者數(shù)量較少，因此沒(méi)有進(jìn)行分組比較，未來(lái)研究可對(duì)不同病程，不同構(gòu)音障礙嚴(yán)重程度的患者進(jìn)行分層分析。此外，我們建議未來(lái)的研究可針對(duì)不同構(gòu)音障礙類型的患者進(jìn)行比較，從而確定不同類型構(gòu)音障礙構(gòu)音運(yùn)動(dòng)學(xué)參數(shù)的特征，分析哪些類型更容易出現(xiàn)舌與下頜協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)障礙[14]，以便更好地預(yù)測(cè)預(yù)后和指導(dǎo)訓(xùn)練。

綜上所述，本研究強(qiáng)調(diào)了運(yùn)用EMA測(cè)評(píng)在確定腦損傷后構(gòu)音障礙患者潛在病理生理學(xué)機(jī)制以及構(gòu)音運(yùn)動(dòng)預(yù)后監(jiān)測(cè)等方面的優(yōu)勢(shì)，該測(cè)評(píng)能夠直觀和客觀地同步展現(xiàn)構(gòu)音運(yùn)動(dòng)的時(shí)間和空間運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，為構(gòu)音障礙的言語(yǔ)康復(fù)提供精準(zhǔn)的量化評(píng)估與訓(xùn)練指導(dǎo)。此外，由于腦損傷對(duì)每位構(gòu)音障礙患者構(gòu)音器官肌肉運(yùn)動(dòng)能力的影響并不完全一致，因此應(yīng)根據(jù)EMA結(jié)果指導(dǎo)實(shí)施個(gè)體化訓(xùn)練方案，并注重改善言語(yǔ)運(yùn)動(dòng)時(shí)相關(guān)構(gòu)音器官運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)性，以達(dá)到構(gòu)音障礙治療的最大效果。