田金輝，李志遠，劉法敬，劉炳智，李曉東，苗潔

邯鄲市中心醫(yī)院骨5科，河北邯鄲市056001

脊髓型頸椎病(cervical spondylotic myelopathy,CSM)是臨床常見的脊柱退行性疾病，其脊髓受累范圍主要分布在C3-7節(jié)段，但部分患者亦可累及上頸椎(C1-2)，引起四肢麻木無力、腱反射亢進、病理征陽性、二便功能障礙，嚴重者可抑制呼吸心跳中樞而危及生命[1-2]。隨著脊柱外科診療技術的不斷提高，上頸椎手術已不再是禁區(qū)，累及C2甚至C1水平的脊髓壓迫亦可以通過手術治療。李清江等[1]對延伸至寰椎的頸椎管狹窄采用頸椎管擴大成形(絲線懸吊固定)聯(lián)合C1后弓切除術治療，術后患者神經功能獲得明顯改善；趙斌等[2]對累及上頸椎的狹窄采用C1-7或C2-7單開門椎管擴大成形微型鈦板固定術，術后神經功能亦獲得顯著恢復。由于C2棘突是頸半棘肌重要附著點，棘突一旦被切除，若術中不進行韌帶復合體的有效重建，則會使頸后肌群抗軸向載荷及牽張應力的作用明顯減弱，術后易出現(xiàn)頸后肌群萎縮、頸椎曲度改變，以及軸性癥狀發(fā)生率升高等現(xiàn)象[3-6]。李東風等[3]通過在棘突根部鉆孔并以絲線縫合頸后肌群的方法，重建韌帶復合體，臨床隨訪療效滿意。本研究亦嘗試對累及C2水平CSM患者采用單開門椎管成形+伸肌群附著點重建治療，并將其與常規(guī)椎管成形術進行對比。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年3月至2017年1月在本院手術的累及C2節(jié)段的CSM患者46例。

納入標準：①癥狀、體征及影像學資料均符合CSM，且受壓節(jié)段累及C2水平；②致壓物椎管侵占直徑＞7 mm[1]；③隨訪時間＞12個月，且手術前后影像學資料完整；④心、肺、腦功能尚可，血糖和血壓經調整后處于正常范圍。

排除標準：①并發(fā)胸、腰椎管狹窄；②并發(fā)頸椎后凸畸形或節(jié)段性失穩(wěn)；③并發(fā)頸椎骨折、感染、腫瘤、凝血及發(fā)育異常。

根據(jù)手術方式分為對照組和觀察組。兩組性別、年齡和病程無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組一般情況比較

1.2 方法

全麻成功后，取俯臥位，將頭固定于Mayfield頭架上，頸椎保持前屈。頸后正中切口，沿項韌帶中央分離顯露至C2-7棘突，從棘突兩側骨膜下剝離肌肉，頸半棘肌穿線捆扎備用。3 mm磨鉆在椎板與側塊移行處雙側開槽，癥狀輕側為鉸鏈側，癥狀重側為開門側；修剪棘突并分離頭尾端黃韌帶，巾鉗夾持棘突根部，將椎板緩慢掀開至45°～60°；選擇合適長度的Centerpiece鈦板(北京富樂醫(yī)療器械有限公司)支撐在開門側，6～8 mm螺釘固定。隨后，觀察組棘突根部鉆孔，將剝離的頸半棘肌縫合到C2棘突，余頸后肌群縫合到其他棘突上(圖1)；對照組將兩側肌肉和筋膜對位縫合。

1.3 療效評估

術后隨訪15～21個月，平均(17.2±4.6)個月。術前、術后3個月和末次隨訪時進行評定，觀察并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3.1 神經恢復情況

采用日本骨科協(xié)會(Japanese Orthopaedic Association,JOA)脊髓損害評分表(17分法)評估神經恢復情況[3]。

1.3.2 軸性癥狀

術后軸性癥狀評定采用曾巖等[7]的標準，依據(jù)嚴重程度和對生活的影響，分為優(yōu)、良、可、差，其中優(yōu)和良為無軸性癥狀，可或差為有軸性癥狀。

1.3.3 頸椎總活動度(range of motion,ROM)[8]

分別測量屈伸位下C2、C7椎體后緣連線夾角a1和a2，ROM=a1+a2。

1.3.4 頸椎中立位曲度[8]

測量C2和C7后緣上下角連線相交所成的銳角。

1.3.5 頸后肌群面積

采用Camera Measure圖像測量軟件，在頸椎MRⅠT1加權像上，測量C4-5和C5-6水平橫斷面上斜方肌、頭半棘肌、頭夾肌、頸半棘肌和多裂肌的面積。測3次，取平均值[9]。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 17.0軟件包進行統(tǒng)計學分析。計量資料采用(xˉ±s)進行描述，組內不同時間點數(shù)據(jù)比較采用單因素方差分析或配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗或χ2檢驗。計數(shù)資料以頻數(shù)表示，采用χ2檢驗，等級資料采用Wilcoxon秩和檢驗。顯著性水平α=0.05。

2 結果

兩組均順利完成手術，未出現(xiàn)脊髓損傷或神經癥狀加重現(xiàn)象；兩組手術時間和術中出血量無顯著性差異(P＞0.05)。見表2。隨訪期間，未發(fā)生螺釘松動、鈦板移位、折斷和門軸塌陷等現(xiàn)象。

兩組術后JOA評分均顯著升高(P＜0.001)，不同時間點組間比較無顯著性差異(P＞0.05)。見表3。兩組手術前后ROM無顯著性差異(P＞0.05)。見表4。

對照組術后頸椎中立位曲度明顯減小(P＜0.01)，觀察組無顯著性改變(P＞0.05)。見表5。對照組術后頸后肌群截面積較術前減小(P＜0.05)，觀察組無顯著性改變(P＞0.05)。見表6。

觀察組軸性癥狀發(fā)生率12.0%(3/25)，對照組19.0%(4/21)，有顯著性差異(P＜0.05)。見表7。

典型病例影像見圖1。

3 討論

頸后路單開門椎管擴大成形術是治療多節(jié)段CSM的有效術式，通過增加椎管矢狀徑并在弓弦原理作用下促使脊髓向后“漂移”，解除脊髓壓迫；鈦板的置入不僅可以維持椎管相對完整，還可以顯著增加頸椎即刻穩(wěn)定性[3,5,8]。但椎管擴大成形術由于切除棘突，不能避免對棘上/棘間韌帶復合體及肌肉起止點的破壞，導致頸后肌群發(fā)生萎縮，甚至出現(xiàn)頸椎后凸畸形[2-3,5,8]。頸后肌肉韌帶復合體主要包括棘突、棘上韌帶、棘間韌帶和棘突上所附著的肌肉組織，對頸椎的力學平衡和生理曲度的維持起重要作用[5]。頸半棘肌是頸后肌群中最重要的伸肌，起于上胸椎橫突，止于C2-5椎體棘突，尤以C2棘突止點最為重要；收縮時產生的后伸力距占頸后肌群收縮總力距的37%[6]。頸半棘肌聯(lián)合C2椎板所構成的力學穩(wěn)定裝置，在保持頸椎后方張力和維持生理前凸上發(fā)揮重要作用[5-6]。

本組患者均累及C2節(jié)段，需要切除C2椎板或開門成形，導致復合體損傷，頸半棘肌附著點丟失。李清江等[1]對17例高位CSM患者行C1后弓切除聯(lián)合C2-7椎板單開門椎管擴大成形術，術后獲得明顯神經改善，2例患者頸椎由前凸變?yōu)橹毙危?例則由直形變?yōu)楹笸够?。趙斌等[2]采用C1-7或C2-7椎管擴大成形術治療累及上頸椎狹窄，改良縫合技巧，即僅縫合頸背筋膜而不縫合棘突附著的肌肉，術后無后凸畸形和軸性癥狀發(fā)生。李東風等[3]認為，重建頸后肌群錨釘點可以更好維持頸椎曲度，并減輕頸后肌群的萎縮。

表2 兩組術中數(shù)據(jù)比較

表3 兩組治療前后JOA評分比較

表4 兩組治療前后ROM比較(°)

表5 兩組治療前后頸椎中立位曲度比較(°)

表6 兩組治療前后頸后肌群截面積比較(cm2)

表7 兩組術后軸性癥狀比較(n)

圖1 典型病例影像

本研究顯示，將頸半棘肌原位縫合到C2棘突基底部重建伸肌附著點，能同時保持頸椎后方張力和生理前凸，避免頸后肌群萎縮，增加頸椎穩(wěn)定性，更好地維持患者的頸椎曲度。

軸性癥狀是頸椎術后常見并發(fā)癥，發(fā)生率5.2%～61.5%，主要表現(xiàn)為頸背部酸痛，同時可伴有頸部肌肉僵硬、緊張及酸脹不適[6]。形成機制尚不清楚，可能與肌肉-韌帶復合體損傷、頸后肌群萎縮、關節(jié)囊破壞、頸椎曲度改變、頸椎穩(wěn)定性丟失等因素有關[2-6,8-20]。因此，國內外學者嘗試通過改良術式，重建或保留伸肌附著點、給予堅強內固定及術后康復鍛煉等方法降低軸性癥狀，均取得不錯效果[3-4,8-11,13,17]。本研究顯示，在棘突基底部鉆孔，用絲線將頸半棘肌及頸后韌帶復合體牢固縫合到棘突根部，可避免頸后肌群萎縮，有效維持頸后肌群的力學強度并降低軸性癥狀發(fā)生[12]。

由于C2棘突、椎板及所附著的韌帶組織對維持上頸椎穩(wěn)定性發(fā)揮重要作用，故應嚴格掌握手術適應癥[1-2]。寰椎不穩(wěn)及頸椎后凸畸形患者存在動態(tài)或靜態(tài)不穩(wěn)定因素，單純鈦板支撐不足以抑制失穩(wěn)的發(fā)展，應視為手術禁忌[2]。術中顯露寰椎后弓時，要沿骨膜進行剝離，可減少出血；因椎板兩側毗鄰椎動脈，并有豐富的靜脈竇，在行肌肉剝離及磨鉆開槽時，需控制向椎板兩側延伸的范圍，不宜超過椎板側塊移行處；椎板掀起時最好由助手用巾鉗夾持棘突根部，以提供動態(tài)下的相對穩(wěn)定性；仔細分離椎板與頸髓的粘連，避免牽拉造成脊髓損傷。

綜上所述，無論是單開門椎管成形聯(lián)合伸肌群附著點重建術還是單純椎管成形術，均可解除C2節(jié)段脊髓壓迫，顯著促進神經功能恢復；但重建伸肌附著點可以更好地維持頸椎曲度，減輕頸后肌群萎縮，降低軸性癥狀發(fā)生。