穆晶晶，陳斌娟，逯雪峰，張曈，王媛，王引弟，童明輝

蘭州大學第二醫(yī)院超聲科，甘肅蘭州市730030

糖尿病周圍神經(jīng)病變(diabetic peripheral neuropathy,DPN)是糖尿病患者常見并發(fā)癥，其感覺障礙通常以下肢遠端更為明顯，且多呈持續(xù)、不可逆性的發(fā)展，是致殘的重要原因[1]。腓腸神經(jīng)位于小腿后方中部，屬下肢末梢神經(jīng)。本文通過應用剪切波彈性成像技術(shear wave elastography,SWE)對2型糖尿病患者腓腸神經(jīng)進行評估，探討SWE在DPN的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年9月至12月因2型糖尿病就診并收住本院內(nèi)分泌科的患者119例，均符合2015年美國糖尿病協(xié)會診斷標準[2]。排除1型糖尿病、嚴重心腦血管病、腿部有手術或外傷史、下肢動脈缺血、有嚴重感染及腰椎疾病。

根據(jù)2013年DPN的診斷和治療共識[3]，將患者分為兩組：DPN組61例，其中男性34例，女性27例，平均年齡(56.25±10.84)歲；非DPN組58例，其中男性29例，女性29例，平均年齡(55.79±10.81)歲。另選取同期門診健康體檢志愿者60例作為對照組，其中男性28例，女性32例，平均年齡(55.58±10.19)歲。三組年齡(F=0.062,P=0.94)、性別(χ2=1.02,P=0.605)無顯著性差異。DPN組糖尿病病程平均(12.25±3.38)年，明顯高于非DPN組(5.77±2.41)年(t=12.090,P ＜ 0.01)。

本研究經(jīng)本院倫理委員會審查。所有受試者均知情同意。

1.2 方法

采用AixPlorer型SWE超聲診斷儀(SUPERSONⅠCⅠMAGⅠNG公司)，SL4-15線陣探頭，頻率4～15 MHz。患者俯臥位，探頭垂直輕放于小腿后部中下1/3處，橫切做二維超聲掃查，先尋找小隱靜脈并以其無回聲作為標志，在其兩側尋找篩網(wǎng)狀略高回聲結構，即為腓腸神經(jīng)；隨后上下掃查，觀察腓腸神經(jīng)起源、走向及回聲特點，測量其寬徑、厚徑、周長和截面積。將探頭旋轉90°沿長軸掃查，于小腿中下1/3處固定探頭，切換至SWE模式，獲得理想圖像后凍結，啟動Q-BOX功能，測量感興趣區(qū)(region of interest,ROⅠ)內(nèi)神經(jīng)組織楊氏模量值(E)和剪切波速度(shear wave velocity,SWV)。ROⅠ設為直徑1 mm的圓形。

所有參數(shù)均測量3次，取平均值，均由同一位從事肌骨超聲的高年資醫(yī)師獨立測量，圖像和數(shù)據(jù)儲存于超聲工作站。

采用Medelec Synergy神經(jīng)誘發(fā)電位儀(英國牛津公司)行神經(jīng)電生理檢查。在恒溫、安靜條件下，囑患者放松，俯臥位，刺激電極刺激腓腸神經(jīng)，檢測其感覺神經(jīng)傳導速度、潛伏期和振幅，由同一位神經(jīng)內(nèi)科電生理醫(yī)生做出診斷。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 23.0和MedCalc 92.1.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。數(shù)據(jù)行正態(tài)分布及方差齊性檢驗。計量資料以(±s)表示，三組間計量資料采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用Bonferroni法。計數(shù)資料采用χ2檢驗。以神經(jīng)電生理檢查結果為金標準，繪制接受者操作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線，兩者曲線下面積的比較采用秩和檢驗。顯著性水平α=0.05。

2 結果

腓腸神經(jīng)厚徑僅DPN組與對照組有顯著性差異(P＜0.05)，其他指標三組間均有顯著性差異(P＜0.05)。見表1。

腓腸神經(jīng)SWE圖像顯示，DPN組表現(xiàn)為黃綠藍色夾雜，且分布不均勻；非DPN組表現(xiàn)為深藍色；對照組為均勻淺藍色。見圖1。

表1 三組腓腸神經(jīng)測量值比較

圖1 各組典型SWE圖像

ROC曲線(圖2)顯示，E值取51.65 kPa時，ROC曲線下面積為 0.925(95%CⅠ：0.878～0.972)，診斷腓腸神經(jīng)DPN的敏感性86.9%，特異性89.7%；SWV取4.15 m/s時，ROC曲線下面積為0.923(95%CⅠ：0.876～0.971)，診斷腓腸神經(jīng)DPN的敏感性85.2%，特異性89.7%。兩者曲線下面積無顯著性差異(Z=0.556,P=0.579)。3討論

DPN是糖尿病的嚴重并發(fā)癥之一，晚期可出現(xiàn)肌萎縮、壞疽、潰瘍等，嚴重者可導致截肢[4-5]，以皮神經(jīng)受累最常見。DPN進展多呈隱匿性，臨床癥狀出現(xiàn)往往晚于病理改變，許多DPN患者較長時間不出現(xiàn)臨床癥狀。早期診斷和治療對延緩DPN進展、提高患者生活質(zhì)量有重要意義。目前臨床以神經(jīng)電生理檢查作為診斷周圍神經(jīng)病變的金標準[6]，但存在成本高、有創(chuàng)且傷口難愈合等缺點，缺乏形態(tài)學內(nèi)容。

近年來，高頻超聲以其直觀、無創(chuàng)、重復性高等優(yōu)點已成為DPN患者早期篩查和診斷的方法[7-9]。本研究顯示，DPN患者腓腸神經(jīng)寬徑、截面積和周長顯著增大，厚徑也較正常人增加，但與非DPN組患者無顯著性差異，可能與測量誤差有關。這一結果與Watanabe等[10-13]的研究結果相似。目前認為，持久高血糖激發(fā)多元醇通路活性，大量山梨醇在細胞內(nèi)堆積，使神經(jīng)細胞內(nèi)滲透壓增高，細胞水腫，導致神經(jīng)變粗[14-15]。患者出現(xiàn)臨床癥狀之前可能已有周圍神經(jīng)的形態(tài)學改變。

圖2 E值和SWV診斷DPN的ROC曲線

彈性成像技術可以獲取組織的硬度，提高組織病理狀態(tài)的分辨力[16-17]，彌補了高頻超聲的不足。與其他彈性成像技術相比，SWE不需要外部壓力壓縮組織，可直接得到組織SWV，再通過計算得到組織的E值，從而定量評估組織彈性[18]。組織內(nèi)SWV越快，E值越大，硬度越高[19-24]。

在SWE圖像上，組織硬度越大，顏色越偏紅；硬度越小越偏藍。本研究顯示，DPN患者腓腸神經(jīng)圖像為不均勻黃綠藍色，非DPN組表現(xiàn)為深藍色，而正常人為均勻淺藍色。原因可能是神經(jīng)水腫使神經(jīng)束內(nèi)壓力增高，神經(jīng)彈性減低。

本研究顯示，E值取51.65 kPa，SWV取4.15 m/s時，兩者診斷效能相當。SWE直接測量的是SWV，儀器顯示的E值通過換算而來，更多專家認為換算過程可能產(chǎn)生偏差，而直接用SWV更為可信。也有研究將SWV和E值相結合評估組織硬度[25]。但還需要更多研究證實。

由于腓腸神經(jīng)較細且較表淺，在測量中不可避免會受到外力等因素影響[26]；由于樣本量不夠大，且DPN組樣本分布不均勻，在一定程度上使超聲測值變化顯著。我們今后將加大樣本量，對不同病程和臨床分期的患者結合超聲影像和臨床分期進行詳細分析。

總之，SWE可用于評估腓腸神經(jīng)病變后的硬度，為臨床診斷2型糖尿病患者腓腸神經(jīng)病變提供參考，具有一定臨床應用價值。