肖永濤 陳倩怡 陳飛帆

嗓音指由喉頭（聲門部）發(fā)出聲波，通過喉頭以上的共鳴腔產(chǎn)生的聲音[1]。嗓音的形成是復(fù)雜而連貫的過程，要求說話者呼吸、發(fā)聲及構(gòu)音系統(tǒng)能在中樞系統(tǒng)的控制下精準(zhǔn)、協(xié)調(diào)運(yùn)動，由呼吸系統(tǒng)控制生成的氣流平穩(wěn)地流經(jīng)發(fā)聲系統(tǒng)，再由構(gòu)音、共鳴系統(tǒng)加工成言語聲，同時(shí)聽覺對言語聲的感知、反饋使其得以更好地調(diào)整嗓音[2]。嗓音在人們的日常交流中扮演舉足輕重的角色，不僅是說話的工具，更是情感表達(dá)的載體。聽障兒童由于缺少正常的聽覺反饋機(jī)制，無法正確識別與調(diào)整嗓音，導(dǎo)致其嗓音障礙的發(fā)生率較高。隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會生活水平的提高，聽障兒童的聽力診斷與干預(yù)效果已獲得顯著提高，其嗓音問題也越來越受到重視。

言語呼吸能力是指個(gè)體在言語時(shí)的呼吸氣流量及呼吸支持能力。呼吸形成需要呼吸肌群的協(xié)調(diào)與拮抗運(yùn)動，言語呼吸較生理呼吸更為復(fù)雜，呼吸氣流量更大，呼吸肌群收縮運(yùn)動更有力，形成的氣流足夠小而平穩(wěn)，用以維持聲門下壓，以得到正常的音調(diào)、響度和豐富的語調(diào)變化[3，4]。正常的言語呼吸是嗓音產(chǎn)生的基礎(chǔ)與動力來源。臨床發(fā)現(xiàn)，聽障兒童存在嗓音問題的同時(shí)，往往伴有發(fā)聲氣短、說話吃力等癥狀。本研究探討聽障兒童嗓音障礙是否與其言語呼吸能力具有相關(guān)性，嗓音的哪些維度可能與其言語呼吸能力相關(guān)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在杭州市愛誠言語聽覺康復(fù)中心選取3～6歲聽力障礙兒童20名。其中男孩12名，女孩8名，配戴助聽器14名，人工耳蝸植入6名，平均年齡4.8±1.2個(gè)月。受試聽障兒童聽力重建或補(bǔ)償在20～55 dB HL；接受2個(gè)月以上言語康復(fù)訓(xùn)練；近期無感冒、呼吸道感染或其他疾??；可以清晰地發(fā)出/?/，能進(jìn)行基本的交流。選取3～6歲健聽兒童20名，其中男孩10名，女孩10名，平均年齡4.6±1.4個(gè)月。所選受試兒童無聽力語言障礙、近期無呼吸道感染等疾病。

1.2 實(shí)驗(yàn)方法

1.2.1 聽障兒童和健聽兒童嗓音功能測量 對受試兒童的嗓音從音調(diào)、響度、音質(zhì)3方面進(jìn)行客觀測量。測試環(huán)境噪聲控制在40 dB（A）以下，錄音儀器為嗓音疾病評估儀，采樣頻率44.1 kHz，精度16 bits，低通濾波20 kHz，放大倍數(shù)25。麥克風(fēng)45°放置，受試者取坐位，引導(dǎo)語：“小朋友來，深深地吸一口氣，發(fā)出長長的/?/。”受試者嘴部距離麥克風(fēng)約10 cm，以自然平穩(wěn)的嗓音發(fā)/?/，測試2次，均持續(xù)2 s，選取較好的一次，提取其穩(wěn)定段的參數(shù)基頻（F0）、基頻標(biāo)準(zhǔn)差（F0SD），平均強(qiáng)度、強(qiáng)度標(biāo)準(zhǔn)差、基頻微擾（jitter）、振幅微擾（shimmer）、聲門噪聲能量（normalized noise energy，NNE）。

1.2.2 聽障和健聽兒童呼吸參數(shù)檢測 對受試兒童的言語呼吸功能行客觀檢測，選取最長聲時(shí)（maximum phonation time，MPT）及最大數(shù)數(shù)能力(maximun counting ability，MCA)為指標(biāo)。測量采用實(shí)時(shí)言語測量儀對所有被試進(jìn)行語音采集。測量MPT要求被試深吸一口氣，以自然的音調(diào)與響度持續(xù)發(fā)/?/音，越長越好，發(fā)2次音，取最大值為最長聲時(shí)。測量MCA要求被試一口氣以囀音的方式數(shù)“5”或“1”，數(shù)數(shù)時(shí)速度均勻，時(shí)間盡可能長，進(jìn)行2次測量并取最大值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，將聽障組的嗓音音調(diào)參數(shù)F0、F0SD，響度參數(shù)平均強(qiáng)度、強(qiáng)度標(biāo)準(zhǔn)差，以及音質(zhì)參數(shù)jitter、shimmer、NNE分別與呼吸參數(shù)MPT及MCA進(jìn)行pearson相關(guān)性分析。

2 結(jié)果

2.1 聽障兒童與健聽兒童的嗓音功能比較

聽障兒童的F0、F0SD均顯著高于同齡健聽兒童（P=0.041，0.012）；平均強(qiáng)度顯著低于健聽兒童（P=0.043），強(qiáng)度標(biāo)準(zhǔn)差顯著偏高（P=0.032）；jitter、shimmer顯著高于健聽兒童，NNE無顯著性差異（P=0.620），見表1。

2.2 聽障兒童嗓音與呼吸能力的相關(guān)性

將聽障兒童的各嗓音參數(shù)分別與MPT和MCA做相關(guān)性分析，結(jié)果顯示MPT與平均強(qiáng)度達(dá)到極顯著正相關(guān)水平（r=0.696，P＜0.01），與jitter呈顯著負(fù)相關(guān)水平（r=-0.457，P＜0.05），與shimmer處于臨界相關(guān)水平（r=-0.435，P＞0.05）；MCA與平均強(qiáng)度、jitter處于臨界相關(guān)水平（r=0.399，P＞0.05；r=-0.413，P＞0.05），見表2。

3 討論

3.1 聽障兒童和健聽兒童嗓音功能的比較

音調(diào)方面，本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示大部分聽障兒童存在音調(diào)過高且變化過大問題，與胡金秀等[2]的研究結(jié)果一致。說明聽障兒童發(fā)聲時(shí)存在聲帶振動頻度過快，因而導(dǎo)致高音調(diào)，同時(shí)，喉部肌群易緊張，出現(xiàn)音調(diào)變化過大、控制不穩(wěn)的現(xiàn)象。

表1 聽障兒童與健聽兒童嗓音聲學(xué)參數(shù)比較（±s，%）

表1 聽障兒童與健聽兒童嗓音聲學(xué)參數(shù)比較（±s，%）

*P＜0.05

嗓音參數(shù) F0(Hz) F0SD(Hz) 平均強(qiáng)度(dB) 強(qiáng)度標(biāo)準(zhǔn)差(dB) jitter(%) shimmer(%) NNE(dB)聽障兒童 319.00±23.14 5.25±2.36 59.73±7.16 1.44±0.99 0.31±0.097 2.73±0.84 -17.189±1.53健聽兒童 309.87±19.03 2.98±1.10 67.98±4.67 2.53±0.73 0.21±0.05 1.87±0.41 -17.13±1.07 P 0.041* 0.012* 0.043* 0.032* 0.048* 0.014* 0.620

表2 聽障兒童嗓音與呼吸參數(shù)的相關(guān)性分析

響度方面，本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示聽障兒童嗓音強(qiáng)度明顯低于同年齡性別的健聽兒童，而強(qiáng)度標(biāo)準(zhǔn)差明顯偏高，提示聽障兒童言語呼吸能力偏弱，聲門下壓相比健聽兒童更難形成，因而響度偏弱，且對于聲音響度的持續(xù)控制也存在困難。

音質(zhì)方面，jitter為聲帶每個(gè)振動周期之間頻率變化的微小擾動，本實(shí)驗(yàn)中聽障兒童jitter偏高說明其聲帶控制能力較差。shimmer為聲帶每個(gè)周期之間振幅變化的微小擾動，本實(shí)驗(yàn)中聽障兒童的shimmer總體高于同齡健聽兒童，說明其聲帶運(yùn)動的規(guī)律和穩(wěn)定性欠佳。NNE代表了聲門閉合水平，閉合越差則越容易在發(fā)聲過程中因聲門漏氣產(chǎn)生擾動噪聲，本實(shí)驗(yàn)中聽障兒童聲門閉合水平與對照組相比無明顯差異，這與相關(guān)學(xué)者的研究結(jié)果一致[5]。本研究聽障兒童與對照組相比，存在音調(diào)過高、變化過大，響度過低，音質(zhì)粗糙、略帶嘶啞的嗓音問題。

3.2 聽障兒童的嗓音與言語呼吸能力的相關(guān)性探討

本研究結(jié)果顯示，聽障兒童嗓音的音調(diào)與呼吸功能無相關(guān)性。音調(diào)的高低由聲帶振動的頻率決定，聲帶振動是在空氣動力和肌彈力的協(xié)同作用下產(chǎn)生[2]，本實(shí)驗(yàn)結(jié)果說明，音調(diào)的正常與否盡管與聲帶振動、氣壓的控制等因素有關(guān)，但主要取決于聲帶振動的速度和控制能力，而與聲門下的壓力或呼吸支持無明顯關(guān)系，因此，聽障兒童的音調(diào)異常與呼吸無顯著相關(guān)性。

實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示聽障兒童嗓音的響度與言語呼吸能力明顯相關(guān)。呼吸氣流的大小和流率直接影響發(fā)出聲音的強(qiáng)度，呼吸氣流越大越快，則聲音越響，而氣流的產(chǎn)生則直接反應(yīng)了呼吸能力的強(qiáng)弱[1]。與同齡健聽兒童相比，聽障兒童嗓音響度異常和呼吸障礙的發(fā)生率都較高，提示在對聽障兒童嗓音矯治中，加強(qiáng)呼吸能力訓(xùn)練對矯正其嗓音響度過低有重要意義。

根據(jù)相關(guān)性分析，jitter與MPT呈正相關(guān)，與MCA正相關(guān)性也接近顯著性差異，說明呼吸支持是否足夠、呼吸運(yùn)動是否協(xié)調(diào)，與粗糙聲的形成相關(guān)，呼吸支持越好，聲帶振動就越規(guī)律；shimmer與MPT也呈正相關(guān)性，接近顯著性差異，說明呼吸支持不佳也易導(dǎo)致嘶啞聲的產(chǎn)生，呼吸支持越好，聲帶振動幅度就越穩(wěn)定。此外，有學(xué)者指出，MPT與聲門閉合程度緊密相關(guān)[4]，聲門閉合程度越高，呼吸氣流越長，即MPT與NNE應(yīng)呈顯著負(fù)相關(guān)，本實(shí)驗(yàn)結(jié)果中MPT與NNE呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)趨勢，但未達(dá)到顯著性差異。總體而言，聽障兒童呼吸功能低下與嗓音中粗糙聲的形成有一定關(guān)系，而與氣息聲的形成無明顯相關(guān)。因此，在對嗓音粗糙的聽障兒童進(jìn)行言語矯治時(shí)，加強(qiáng)其呼吸能力尤其是言語呼吸支持訓(xùn)練對其康復(fù)有重要作用。

嗓音和言語呼吸功能受許多因素的影響，研究兩者的相關(guān)性，對無關(guān)變量的考慮和控制十分重要。隨著年齡增長，兒童呼吸、發(fā)聲系統(tǒng)的生理結(jié)構(gòu)和功能會產(chǎn)生一定變化，言語呼吸能力與年齡呈正相關(guān)，即MPT、MCA隨年齡增長而增大。有研究顯示，3～6歲聽障兒童嗓音的F0、F0SD、jitter、shimmer、NNE在性別及年齡之間均無顯著性差異[2，6]，而兒童言語呼吸能力及嗓音的性別差異在學(xué)齡后才出現(xiàn)[4，7]，因此本實(shí)驗(yàn)盡可能排除年齡和性別因素可能產(chǎn)生的干擾，受試兒童均處于學(xué)齡前，男女童喉部結(jié)構(gòu)變化不大，以減少性別對實(shí)驗(yàn)的影響。此外，胡金秀等[2]研究提示，聽力補(bǔ)償方式對聽障兒童嗓音F0，jitter無顯著影響，但人工耳蝸植入組F0SD顯著高于助聽器組，不同補(bǔ)償時(shí)間不會對聽障兒童的音調(diào)產(chǎn)生直接影響，但會對F0SD，jitter產(chǎn)生影響。本實(shí)驗(yàn)因樣本量有限，未對不同的聽力補(bǔ)償方式、補(bǔ)償時(shí)間、補(bǔ)償效果的聽障兒童進(jìn)行分類比較，今后有待擴(kuò)展樣本數(shù)量以完善實(shí)驗(yàn)結(jié)果。

聽障兒童嗓音障礙中的響度、音質(zhì)問題與其言語呼吸能力存在不同程度的相關(guān)性，因此，在對聽障兒童進(jìn)行評估訓(xùn)練的過程中，應(yīng)對其存在的嗓音和呼吸問題具體分類，考慮其言語呼吸能力對嗓音的影響，對于嗓音響度過低、音質(zhì)粗糙的患兒，需考慮加強(qiáng)呼吸功能訓(xùn)練。