汪慶玎，劉亞?wèn)|，杜娟

漯河市中心醫(yī)院疼痛科，河南 漯河 4620000

胰腺癌是一種惡性程度較高的消化系統(tǒng)腫瘤，近年來(lái)其發(fā)病率和病死率逐年升高，對(duì)人類(lèi)的生命健康造成極大威脅[1]。晚期胰腺癌患者常因病灶壓迫周?chē)M織、侵犯腹腔神經(jīng)而出現(xiàn)嚴(yán)重的癌性疼痛，給患者帶來(lái)極大痛苦，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。如何提高晚期胰腺癌的鎮(zhèn)痛效果以改善患者終末期生活質(zhì)量日益被臨床重視。腹腔神經(jīng)叢毀損術(shù)是一種由計(jì)算機(jī)體層攝影（CT）引導(dǎo)，并借助藥物阻斷腹腔交感神經(jīng)，實(shí)現(xiàn)疼痛控制的姑息治療方案，也是晚期胰腺癌的常用鎮(zhèn)痛方案[2]。研究發(fā)現(xiàn)，腹腔神經(jīng)叢毀損術(shù)入路方式不同，其手術(shù)療效也存在一定差異[3]。本研究探討了不同入路（膈腳內(nèi)側(cè)入路和膈腳外側(cè)入路）CT引導(dǎo)下腹腔神經(jīng)叢毀損術(shù)治療晚期胰腺癌疼痛的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年2月至2018年2月于漯河市中心醫(yī)院治療的晚期胰腺癌患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)病理組織學(xué)確診為胰腺癌；②均行CT引導(dǎo)下腹腔神經(jīng)叢毀損術(shù)；③TNM分期為Ⅲ～Ⅳ期；④生存期≥3個(gè)月；⑤強(qiáng)阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物的效果不好。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能異?；蛴忻黠@出血傾向者；②合并嚴(yán)重心、肝、腦、腎功能障礙者；③合并惡液質(zhì)、脊柱畸形者；④腹腔神經(jīng)叢被腫瘤或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)包圍者。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入40例胰腺癌患者。根據(jù)入路方式的不同將患者分為膈腳內(nèi)側(cè)入路組（n=19）和膈腳外側(cè)入路組（n=21）。兩組患者的性別、年齡、腫瘤位置和TNM分期比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 兩組患者的基本臨床特征

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前開(kāi)放靜脈通路，監(jiān)測(cè)血壓變化。膈腳內(nèi)側(cè)入路組選用雙側(cè)膈腳內(nèi)側(cè)入路，以T12椎體側(cè)方膈腳內(nèi)側(cè)為穿刺目標(biāo)；膈腳外側(cè)入路組選用右側(cè)膈腳外側(cè)入路，以L1椎體水平腹主動(dòng)脈旁為穿刺目標(biāo)。兩組患者均俯臥，腹下墊枕以保持脊柱水平，將腹部正位作為掃描中心，層厚設(shè)置為2.5 mm，對(duì)T12-L2椎體范圍進(jìn)行橫斷面掃描。選定穿刺點(diǎn)并規(guī)劃進(jìn)針路徑，局部麻醉后于CT引導(dǎo)下以椎體側(cè)緣作為進(jìn)針路線，注意避開(kāi)內(nèi)臟、血管。選擇1.25 mm層厚再次掃描穿刺區(qū)域，及時(shí)調(diào)整針尖位置，到達(dá)預(yù)定位置后注入含150 mg碘海醇的1%利多卡因溶液5 ml。改用2.5 mm層厚掃描，觀察造影劑擴(kuò)散范圍。根據(jù)對(duì)腹主動(dòng)脈的包繞情況或內(nèi)臟大小神經(jīng)的包繞情況，確定最終的毀損藥物劑量，毀損藥物采用75%無(wú)水乙醇，每10 ml含碘海醇300 mg。膈腳內(nèi)側(cè)入路組左右兩側(cè)分別注入10 ml毀損藥物，膈腳外側(cè)入路組注入20～25 ml毀損藥物，選擇2.5 mm層厚進(jìn)行T11-L3水平掃描，觀察造影劑擴(kuò)散情況。術(shù)畢退針，同時(shí)注入0.9%氯化鈉溶液1 ml。囑患者保持俯臥位1 h，待生命體征穩(wěn)定后繼續(xù)平臥休息1天，術(shù)中及術(shù)后給予常規(guī)擴(kuò)容治療，預(yù)防低血壓。

1.3 觀察指標(biāo)

分別于術(shù)前及術(shù)后第5天、第15天和第30天抽取患者靜脈血3 ml，應(yīng)用酶聯(lián)免疫試劑盒檢測(cè)術(shù)前和術(shù)后兩組患者的前列腺素E2（prostaglandin E2，PGE2）水平，采用化學(xué)發(fā)光免疫分析法檢測(cè)術(shù)前和術(shù)后兩組患者的降鈣素基因相關(guān)肽（calcitonin gene-related peptide，CGRP）水平。分別于術(shù)前及術(shù)后第5天、第15天和第30天采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）[4]對(duì)患者的疼痛強(qiáng)度進(jìn)行評(píng)分，總分為0～10分，分?jǐn)?shù)越高表示患者的疼痛越嚴(yán)重。統(tǒng)計(jì)兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件-對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 VAS評(píng)分的比較

術(shù)前，兩組患者的VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后第5天、第15天、第30天，兩組患者的VAS評(píng)分均較本組術(shù)前降低，且膈腳外側(cè)入路組患者的VAS評(píng)分均低于膈腳內(nèi)側(cè)入路組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表2 術(shù)前和術(shù)后兩組患者VAS評(píng)分的比較（±s）

表2 術(shù)前和術(shù)后兩組患者VAS評(píng)分的比較（±s）

注：a與本組術(shù)前比較，P＜0.05；b與同時(shí)間點(diǎn)膈腳外側(cè)入路組比較，P＜0.05

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2.2 PGE2、CGRP水平的比較

術(shù)前，兩組患者的PGE2和CGRP水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后第5天、第15天、第30天，兩組患者的PGE2、CGRP水平均較本組術(shù)前降低，且膈腳外側(cè)入路組患者的PGE2和CGRP水平均低于膈腳內(nèi)側(cè)入路組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表3）

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率的比較

膈腳外側(cè)入路組患者術(shù)后發(fā)生低血壓3例，腹瀉2例，惡心嘔吐1例，并發(fā)癥發(fā)生率為28.57%（6/21）；膈腳內(nèi)側(cè)入路組患者術(shù)后發(fā)生低血壓2例，腹瀉3例，并發(fā)癥發(fā)生率為26.32%（5/19）。兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者均無(wú)下腔靜脈及腹主動(dòng)脈損傷、氣胸、腸管破裂、腹膜炎、胃腸道穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

表3 術(shù)前和術(shù)-后兩組患者PGE2、CGRP水平的比較 （pg/ml，±s）

表3 術(shù)前和術(shù)-后兩組患者PGE2、CGRP水平的比較 （pg/ml，±s）

注：a與本組術(shù)前比較，P＜0.05；b與同時(shí)間點(diǎn)膈腳外側(cè)入路組比較，P＜0.05

指標(biāo)PGE2 CGRP時(shí)間術(shù)前術(shù)后第5天術(shù)后第15天術(shù)后第30天術(shù)前術(shù)后第5天術(shù)后第15天術(shù)后第30天膈腳內(nèi)側(cè)入路組（n=19）97.41±24.56 69.84±11.54a b 66.58±12.46a b 67.10±13.84a b 101.56±30.12 74.16±18.60a b 72.17±16.55a b 70.84±14.90a b膈腳外側(cè)入路組（n=21）99.80±25.22 57.22±12.68a 56.20±11.87a 55.87±12.90a 104.70±36.20 60.41±16.22a 59.87±17.10a 60.58±13.27a

3 討論

從解剖學(xué)來(lái)看，腹腔神經(jīng)叢位于腹主動(dòng)脈前緣，腹腔干及腸系膜上動(dòng)脈之間，其位于人體T12-L1椎體水平內(nèi)，負(fù)責(zé)腹腔臟器神經(jīng)信號(hào)的收集、傳遞[5]。腹腔神經(jīng)叢由分散的神經(jīng)纖維網(wǎng)和位于主動(dòng)脈前外側(cè)緣T12-L1椎體水平的獨(dú)立的神經(jīng)節(jié)組成。腹部?jī)?nèi)臟的交感神經(jīng)分布由T5-T12水平脊髓前外側(cè)角發(fā)出，節(jié)前交感神經(jīng)纖維自胸交感鏈發(fā)出至交感神經(jīng)節(jié)，分別以大內(nèi)臟神經(jīng)（T5-T9）、小內(nèi)臟神經(jīng)（T10-T11）和最小內(nèi)臟神經(jīng)（T12）橫越低位胸椎的前外側(cè)部。目前影像學(xué)技術(shù)發(fā)展迅速，CT引導(dǎo)下的腹腔神經(jīng)叢毀損術(shù)成為臨床常用的胰腺癌鎮(zhèn)痛方式[6]。CT具有較高的分辨率，可清晰地顯示腹腔神經(jīng)與臟器、血管間的關(guān)系，同時(shí)還可對(duì)胰腺病灶進(jìn)行全面探查，有效提高穿刺的精度及安全性，并為隨后的定點(diǎn)、定量神經(jīng)叢毀損提供了可能[7]。嚴(yán)格意義上來(lái)說(shuō)，膈腳內(nèi)側(cè)入路毀損的是通過(guò)低位胸椎側(cè)方的內(nèi)臟神經(jīng)而非包繞腹主動(dòng)脈前方的腹腔神經(jīng)叢，但習(xí)慣上也稱(chēng)為腹腔神經(jīng)叢毀損。為應(yīng)對(duì)不同患者的不同治療要求，臨床根據(jù)患者具體癥狀開(kāi)發(fā)了多種入路的穿刺路徑，但關(guān)于不同入路方案的療效，臨床還存在一定爭(zhēng)議[8]。

本研究結(jié)果表明，術(shù)后第5天、第15天、第30天，膈腳內(nèi)側(cè)入路組和膈腳外側(cè)入路組患者的VAS評(píng)分均較本組術(shù)前降低（P＜0.05），表明兩種入路方案均能有效緩解患者疼痛。PGE2是機(jī)體內(nèi)的一種重要的細(xì)胞生長(zhǎng)及調(diào)節(jié)因子，可增強(qiáng)組織對(duì)5-羥色胺、緩激肽等致痛因子的敏感性，并以此增強(qiáng)感覺(jué)神經(jīng)末梢的致痛性[9]。已有研究表明，血清PGE2水平與疼痛程度密切相關(guān)，患者的疼痛程度越高，其血清PGE2水平越高[10]。CGRP是感覺(jué)神經(jīng)細(xì)胞合成的一種活性多肽，分子量為3.8 kD，具有37個(gè)氨基酸[11]。中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的CGRP主要存在于杏仁核、尾核、脊髓脊角、延髓和海馬區(qū)，其中脊髓內(nèi)含量最高[12]。CGRP對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有廣泛的調(diào)節(jié)能力，其可通過(guò)介導(dǎo)神經(jīng)源性炎性反應(yīng)，促使血管通透性增加，促進(jìn)神經(jīng)激肽A、B以及P物質(zhì)釋放至血管內(nèi)[13]。CGRP還對(duì)痛覺(jué)的產(chǎn)生、傳遞及調(diào)節(jié)具有重要影響，是人體內(nèi)的一種重要的內(nèi)源性致痛源[14]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后第5天、第15天、第30天，膈腳內(nèi)側(cè)入路組和膈腳外側(cè)入路組患者的PGE2和CGRP水平均較本組術(shù)前降低（P＜0.05），表明兩種入路均可有效改善患者的疼痛癥狀。術(shù)后第5天、第15天、第30天，膈腳外側(cè)入路組患者的VAS評(píng)分和PGE2、CGRP水平均低于膈腳內(nèi)側(cè)入路組（P＜0.05），表明膈腳外側(cè)入路具有更優(yōu)的鎮(zhèn)痛療效，患者的癌痛水平更低，分析其原因可能與膈腳外側(cè)入路可獲得更優(yōu)的藥物彌散位置有關(guān)。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，膈腳外側(cè)入路組和膈腳內(nèi)側(cè)入路組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明兩種入路方案均具有較高的安全性。根據(jù)實(shí)際操作情況，筆者總結(jié)膈腳外側(cè)入路具有以下優(yōu)勢(shì)：①該入路方案中的藥物注射位置距離椎間孔較遠(yuǎn)，減少了藥物返流至椎間孔的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)減少了毀損藥物擴(kuò)散至椎旁鄰近組織及血管（如腰動(dòng)脈、腰大肌等）的可能；②該入路方案可使藥物快速地到達(dá)腹主動(dòng)脈側(cè)前方，有效地增強(qiáng)了藥物彌散，提高了神經(jīng)叢毀損的療效；③穿刺道更寬，單針CT引導(dǎo)下可輕松完成，安全性較高[15]。綜上所述，膈腳外側(cè)入路和膈腳內(nèi)側(cè)入路CT引導(dǎo)下腹腔神經(jīng)叢毀損術(shù)均可有效控制晚期胰腺癌疼痛，其中膈腳外側(cè)入路的鎮(zhèn)痛效果較好，值得臨床推廣應(yīng)用。