李秋娜，李向華，李衛(wèi)東，孫萍萍

滄州市人民醫(yī)院1精準(zhǔn)放療中心，2護(hù)理部，3甲狀腺乳腺外科，4血液內(nèi)科，河北 滄州 0610000

乳腺癌是女性常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，而放化療 是目前治療乳腺癌的重要手段之一[1]。然而，放化療后患者會(huì)出現(xiàn)一系列的并發(fā)癥，其中，放化療相關(guān)認(rèn)知功能障礙是常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，患者的臨床表現(xiàn)主要為記憶力、注意力和執(zhí)行力出現(xiàn)不同程度的下降，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[2]。此外，認(rèn)知功能障礙會(huì)影響患者的心理健康，導(dǎo)致患者出現(xiàn)焦慮、抑郁、自信心不足等心理問(wèn)題，而這些不良心理會(huì)進(jìn)一步加重患者的認(rèn)知功能障礙，形成惡性循環(huán)[3]。影響乳腺癌放化療患者認(rèn)知功能障礙的主要因素包括患者的年齡、學(xué)歷、放化療劑量等[4]。有研究顯示，放化療患者的心理狀況與認(rèn)知功能障礙的發(fā)生密切相關(guān)[5]。為此，本研究選取100例乳腺癌放化療患者作為研究對(duì)象，對(duì)乳腺癌放化療患者認(rèn)知功能障礙的相關(guān)影響因素進(jìn)行分析，并篩選出相關(guān)危險(xiǎn)因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象及方法

1.1 研究對(duì)象

選取2014年1月至2017年6月滄州市人民醫(yī)院收治的100例乳腺癌放化療患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均為女性；②均經(jīng)組織病理學(xué)檢查確診為乳腺癌；③均按照要求行放化療；④均具備良好的聽(tīng)、讀、寫(xiě)能力和溝通能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并阿爾茨海默病、精神類(lèi)疾病（如精神分裂癥、抑郁癥、躁狂癥等）；②預(yù)計(jì)生存期＜1年；③合并嚴(yán)重的器質(zhì)性疾??；④放化療時(shí)間＜6個(gè)周期。本研究經(jīng)過(guò)滄州市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)，且患者及家屬均對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 基線(xiàn)資料調(diào)查

采用自擬的《乳腺癌患者基本資料調(diào)查問(wèn)卷》進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，問(wèn)卷內(nèi)容包括患者的年齡、文化水平、婚姻狀況、工作情況、合并癥情況、腫瘤臨床分期、放化療情況、放化療不良反應(yīng)程度、運(yùn)動(dòng)鍛煉情況等。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 認(rèn)知功能障礙 由研究小組應(yīng)用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（Montreal cognitive assessment scale，MoCA）[6]對(duì)乳腺癌放化療患者的認(rèn)知功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，量表內(nèi)容包括視空間執(zhí)行能力、命名、記憶、注意、語(yǔ)言流暢、抽象思維、延遲記憶、定向力8個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域的11個(gè)檢查項(xiàng)目；總分為0～30分，≥26分表示認(rèn)知功能正常。

1.3.2 自我效能 由研究小組應(yīng)用一般自我效能感量表[7]對(duì)乳腺癌放化療患者的自我效能進(jìn)行評(píng)價(jià)，量表共包含10個(gè)條目，各條目均為1～4分，得分范圍為10～40分；其中，10～20分為低等水平，21～30分為中等水平，＞30分為高等水平。得分越高，表示一般自我效能水平越高。

1.3.3 心理彈性 由研究小組應(yīng)用心理彈性量表[8]對(duì)乳腺癌放化療患者的心理彈性進(jìn)行評(píng)價(jià)，量表共包含25個(gè)條目，其中，堅(jiān)韌性13個(gè)條目、自強(qiáng)性8個(gè)條目、樂(lè)觀(guān)性4個(gè)條目；所有條目均采用0～4級(jí)評(píng)分法，得分范圍為0～100分；其中，0～50分為低等水平，51～75分為中等水平，＞75分為高等水平。得分越高，表示心理彈性水平越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件-對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；乳腺癌放化療患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙的影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 乳腺癌放化療患者的基線(xiàn)資料

記錄患者的年齡、婚姻狀況、工作情況等基線(xiàn)資料，結(jié)果顯示：所有乳腺癌放化療患者均為女性，年齡以＜60歲為主，文化水平以高中、中專(zhuān)、大專(zhuān)及以上為主，多數(shù)患者已婚，體力勞動(dòng)和腦力勞動(dòng)者居多，無(wú)合并癥者居多，TNM分期主要為I期和Ⅱ期，大部分患者采用單純放療，放化療不良反應(yīng)程度以2級(jí)為主。100例乳腺癌放化療患者中，認(rèn)知功能障礙者24例，無(wú)認(rèn)知功能障礙者76例；認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率為24%（24/100）。

2.2 乳腺癌放化療患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙影響因素的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示：不同年齡、文化水平、婚姻狀況、工作情況、放化療不良反應(yīng)程度、運(yùn)動(dòng)鍛煉情況、自我效能水平、心理彈性水平乳腺癌放化療患者的認(rèn)知功能障礙發(fā)生情況比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；不同合并癥情況、TNM分期、放化療情況乳腺癌放化療患者的認(rèn)知功能障礙發(fā)生情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表1）

2.3 乳腺癌放化療患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙影響因素的多因素分析

以乳腺癌放化療患者是否發(fā)生認(rèn)知功能障礙作為因變量，以影響乳腺癌放化療患者認(rèn)知功能障礙的相關(guān)因素（包括年齡、文化水平、婚姻狀況、工作情況、放化療不良反應(yīng)程度、運(yùn)動(dòng)鍛煉情況、自我效能水平、心理彈性水平）作為自變量，行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：年齡≥60歲、放化療不良反應(yīng)為2～3級(jí)是乳腺癌放化療患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙的危險(xiǎn)因素（P＜0.05），而運(yùn)動(dòng)鍛煉≥3次/周、自我效能高等水平、心理彈性高等水平是乳腺癌放化療患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙的保護(hù)因素（P＜0.05）。（表2）

表1 100例乳腺癌放化療患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙影響因素的單因素分析

表2 乳腺癌放化療患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙影響因素的Logistic多因素回歸分析

3 討論

放化療相關(guān)的認(rèn)知功能障礙是指患者接受放化療后出現(xiàn)記憶、學(xué)習(xí)、注意力、執(zhí)行力、推理能力、空間感、集中度的損傷[9]。有研究顯示，患者接受放化療后，其額葉區(qū)域出現(xiàn)不同程度的損傷，而這些區(qū)域與患者的視覺(jué)記憶、注意力有關(guān)。放化療后，乳腺癌患者的認(rèn)知功能障礙會(huì)影響患者的身心健康，降低患者的生活質(zhì)量[10]。目前認(rèn)為，乳腺癌放化療后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生是由多種因素共同作用的結(jié)果，了解相關(guān)影響因素對(duì)制定干預(yù)措施具有重要的指導(dǎo)意義[11]。

本研究采用MoCA量表對(duì)100例乳腺癌放化療患者的認(rèn)知功能進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果顯示，患者認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率為24%。經(jīng)Logistic多因素回歸分析，結(jié)果顯示，年齡≥60歲、放化療不良反應(yīng)為2～3級(jí)是乳腺癌放化療患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙的危險(xiǎn)因素（P＜0.05），而運(yùn)動(dòng)鍛煉≥3次/周、自我效能高水平、心理彈性高水平是乳腺癌放化療患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙的保護(hù)因素（P＜0.05）。老年患者隨著年齡的增長(zhǎng)，腦功能出現(xiàn)退化，而放化療會(huì)進(jìn)一步損傷患者的腦組織，導(dǎo)致老年患者容易發(fā)生認(rèn)知功能障礙。大劑量的放化療盡管能夠有效地殺滅腫瘤細(xì)胞，但也會(huì)損傷患者的神經(jīng)功能，導(dǎo)致患者容易發(fā)生認(rèn)知功能障礙[12]。運(yùn)動(dòng)鍛煉有利于促進(jìn)機(jī)體的新陳代謝，增加腦組織的供氧量，改善腦組織的功能。此外，有氧運(yùn)動(dòng)可以強(qiáng)化與認(rèn)知能力相關(guān)的大腦中神經(jīng)元的連接，包括計(jì)劃、統(tǒng)籌、認(rèn)知功能等能力。研究指出，焦慮、抑郁情緒會(huì)進(jìn)一步影響腦部結(jié)構(gòu)功能，認(rèn)知功能障礙患者由于日常生活的能力受到影響，容易出現(xiàn)不良情緒，進(jìn)一步加重認(rèn)知功能障礙，形成惡性循環(huán)[13]。自我效能是指患者戰(zhàn)勝某種疾病的自信心，自我效能水平越高的患者，其治療的信心越強(qiáng)，越有利患者采取積極的態(tài)度面對(duì)疾病[14]。本研究結(jié)果也顯示，自我效能水平越高的乳腺癌患者放化療后發(fā)生認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)越低，這提示臨床護(hù)理人員可通過(guò)情緒干預(yù)、病例介紹、情緒喚醒等方法增強(qiáng)患者的自我效能，從而預(yù)防認(rèn)知功能障礙的發(fā)生。心理彈性是指?jìng)€(gè)體應(yīng)對(duì)不利環(huán)境時(shí)的態(tài)度及能力，心理彈性水平越高的患者，其應(yīng)對(duì)逆境的能力越強(qiáng)，能夠采取有效及積極的態(tài)度面對(duì)不利因素帶來(lái)的困擾及壓力，易于接受疾病并面對(duì)疾病。張璠等[15]認(rèn)為心理彈性能夠有效地反映個(gè)體心理狀態(tài)在不利環(huán)境中的恢復(fù)及適應(yīng)程度，心理彈性水平越高的患者其心理適應(yīng)性越強(qiáng)，也有利于患者身心健康。本研究結(jié)果也表明，乳腺癌放化療患者的心理彈性水平越高，發(fā)生認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)越低，這提示醫(yī)護(hù)人員于放化療前可通過(guò)加強(qiáng)疾病知識(shí)宣教、心理干預(yù)等方法提高患者的心理彈性水平，從而提高患者的應(yīng)對(duì)能力，使患者能夠積極地面對(duì)疾病，促進(jìn)患者的身心健康，從而預(yù)防認(rèn)知功能障礙的發(fā)生。

乳腺癌放化療患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙與患者的年齡、放化療不良反應(yīng)程度、運(yùn)動(dòng)鍛煉情況、自我效能水平和心理彈性水平有關(guān)，積極提高患者的自我效能及心理彈性水平將有助于減輕患者的認(rèn)知功能障礙，提高患者的生活質(zhì)量。