王苗苗，魏莉，王春琦

1首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京康復(fù)醫(yī)院老年康復(fù)中心，北京 100144 2航天中心醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科，北京 1000490

中國(guó)喉癌的發(fā)病率和病死率均較高[1]，44歲以下人群的喉癌發(fā)病率相對(duì)較低，45歲后急劇升高，75～79歲達(dá)到頂峰[2]。目前，手術(shù)治療是根治喉癌最有效的方法之一，可有效提高患者的生存率[3]。但喉部分切除術(shù)或喉全切術(shù)，均可導(dǎo)致肺部感染、咽漏、窒息、脫管、發(fā)音障礙和吞咽障礙等不良反應(yīng)[4-5]。吞咽功能可直接影響患者的飲食，術(shù)后吞咽功能恢復(fù)情況可直接影響患者的生活質(zhì)量[6]。因此，本研究對(duì)喉癌術(shù)后患者進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練，旨在提高喉癌患者術(shù)后的生活質(zhì)量，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年5月至2018年5月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京康復(fù)醫(yī)院收治的喉癌患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者明確診斷為喉癌，在本院接受喉部分切除術(shù)治療；②術(shù)后住院時(shí)間＞2周，隨訪(fǎng)時(shí)間＞4周；③意識(shí)清晰，表述清楚。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重的其他臟器疾??；②存在嚴(yán)重精神疾病。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入120例喉癌患者，根據(jù)術(shù)后康復(fù)管理方法分為觀察組和對(duì)照組，每組60例。對(duì)照組患者術(shù)后接受常規(guī)管理，觀察組患者在此基礎(chǔ)上聯(lián)合功能訓(xùn)練。兩組患者的年齡、性別和手術(shù)方式比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 兩組喉癌患者的臨床特征

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 所有患者均在本院接受喉癌部分切除術(shù)治療，包括聲門(mén)上半喉切除術(shù)、額側(cè)部分喉切除術(shù)和垂直半喉切除術(shù)等，根據(jù)病變侵襲范圍選擇相應(yīng)的改良術(shù)式。

1.2.2 術(shù)后常規(guī)管理 對(duì)照組患者術(shù)后接受常規(guī)管理，包括以下兩個(gè)方面：①常規(guī)護(hù)理和康復(fù)指導(dǎo)，主動(dòng)與患者交流，使其感受到關(guān)愛(ài)和溫暖；加強(qiáng)防護(hù)，防止意外，患者不能單獨(dú)外出，需在患者口袋內(nèi)放置帶有姓名、地址和聯(lián)系電話(huà)的安全卡；合理安排日?；顒?dòng)，緩解患者的各種負(fù)面情緒，鼓勵(lì)患者用腦鍛煉；遵醫(yī)囑用藥，對(duì)臥床不起的患者加床檔，每2 h翻身1次，預(yù)防褥瘡，定時(shí)進(jìn)行肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)以預(yù)防肌肉萎縮及關(guān)節(jié)僵直。②基礎(chǔ)康復(fù)指導(dǎo)，頸部訓(xùn)練，指導(dǎo)患者進(jìn)行頸部前彎、左右側(cè)彎、左右旋轉(zhuǎn)等動(dòng)作，每個(gè)動(dòng)作活動(dòng)度為30°，每個(gè)動(dòng)作維持3 s，重復(fù)整個(gè)運(yùn)動(dòng)3 min，每天3次；肩部訓(xùn)練，肩關(guān)節(jié)進(jìn)行前舉、后伸、內(nèi)收、外展等動(dòng)作，循序漸進(jìn)的鍛煉肌群力量，恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能；吞咽訓(xùn)練，根據(jù)患者術(shù)后恢復(fù)情況，于術(shù)后第7天開(kāi)始，指導(dǎo)患者進(jìn)行吞咽訓(xùn)練，用手指上下摩擦甲狀軟骨至下頜下方的皮膚，可引起下頜的上下運(yùn)動(dòng)和舌部的前后運(yùn)動(dòng)，繼而引發(fā)吞咽，每天5次，每次5 min。

1.2.3 功能訓(xùn)練 觀察組患者在常規(guī)管理的基礎(chǔ)上聯(lián)合功能訓(xùn)練，功能訓(xùn)練應(yīng)在前期鍛煉達(dá)到一定標(biāo)準(zhǔn)后進(jìn)行，依據(jù)患者損傷部位采用不同的功能訓(xùn)練方法。功能訓(xùn)練辦法包括以下3個(gè)方面：①舌頂上腭吞咽法，患者用舌體頂住上腭后，進(jìn)行吞咽。②閉氣吞咽法，患者先深吸一口氣，然后屏住呼吸進(jìn)行吞咽（氣管未封閉的患者，自行用手按壓封閉），吞咽后用力咳嗽。③重復(fù)吞咽法，采用與對(duì)照組患者相同的吞咽訓(xùn)練方法，每天10次。在醫(yī)師指導(dǎo)下選擇吞咽訓(xùn)練方法，指導(dǎo)患者反復(fù)練習(xí)，促進(jìn)患者吞咽功能的恢復(fù)。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)方法

術(shù)前及術(shù)后2個(gè)月，采用吞咽相關(guān)生存質(zhì)量量表（swallowing quality-of-life questionnaire，SWALQOL）[7]，由醫(yī)護(hù)人員對(duì)兩組患者的吞咽功能進(jìn)行評(píng)估。該量表包括44個(gè)條目，每個(gè)條目1～5分，總分44～220分，評(píng)分越高患者的吞咽功能越好。術(shù)前及術(shù)后2個(gè)月，采用歐洲癌癥研究治療組織（European Organization for Research Treatment of Cancer，EORTC）的生活質(zhì)量核心問(wèn)卷（quality of life questionnaire-C30，QLQ-C30）[8]比較兩組患者的生活質(zhì)量，包括心理功能、軀體功能、生理功能和社會(huì)功能等方面，評(píng)分越高生活質(zhì)量越好。所有患者以門(mén)診和電話(huà)的方式進(jìn)行隨訪(fǎng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，-組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 吞咽功能的比較

術(shù)前，兩組患者SWAL-QOL評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后2個(gè)月，兩組患者SWAL-QOL評(píng)分均明顯高于本組術(shù)前，組內(nèi)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；且觀察組患者SWAL-QOL評(píng)分明顯高于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表2）

表2 兩-組患者術(shù)前及術(shù)后2個(gè)月SWAL-QOL評(píng)分比較（±s）

表2 兩-組患者術(shù)前及術(shù)后2個(gè)月SWAL-QOL評(píng)分比較（±s）

注：*與對(duì)照組比較，P＜0.01

時(shí)間術(shù)前術(shù)后2個(gè)月t值P值觀察組（n=60）85.2±8.4 162.7±13.8*27.163 0.000對(duì)照組（n=60）87.6±9.1 117.4±15.4 32.060 0.000

2.2 生活質(zhì)量的比較

術(shù)前，兩組患者EORTC QLQ-C30評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后2個(gè)月，兩組患者心理功能、軀體功能、生理功能和社會(huì)功能的EORTC QLQ-C30評(píng)分均高于本組術(shù)前，組內(nèi)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；且觀察組患者EORTC QLQ-C30評(píng)分均明顯高于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表3）

2.3 不良反應(yīng)的發(fā)生情況

術(shù)后2個(gè)月內(nèi)，觀察組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率為25.0%（15/60），與對(duì)照組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率的 28.3%（17/60）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.170，P=0.680）。（表4）

表3 兩組患-者術(shù)前及術(shù)后2個(gè)月EORTC QLQ-C30評(píng)分比較（±s）

表3 兩組患-者術(shù)前及術(shù)后2個(gè)月EORTC QLQ-C30評(píng)分比較（±s）

注：*與本組術(shù)前比較，P＜0.05

指標(biāo)軀體功能生理功能心理功能社會(huì)功能術(shù)前術(shù)后2個(gè)月術(shù)前術(shù)后2個(gè)月術(shù)前術(shù)后2個(gè)月術(shù)前術(shù)后2個(gè)月47.2±5.4 62.7±6.8*48.4±5.3 66.8±7.2*38.5±4.6 63.3±9.3*51.3±7.3 73.5±9.9*48.6±5.1 57.4±6.4*47.9±4.9 57.5±6.4*37.7±4.2 57.7±7.5*50.2±7.1 65.4±8.7*1.460 4.396 0.537 7.478 0.995 3.631 0.837 4.761 0.147 0.000 0.593 0.000 0.322 0.000 0.404 0.000時(shí)間 觀察組（n=60）對(duì)照組（n=60）t值P值

表4 兩組喉癌患者術(shù)后2個(gè)月內(nèi)不良反應(yīng)發(fā)生情況

3 討論

手術(shù)是喉癌臨床常見(jiàn)治療方法之一，包括全喉切除術(shù)和喉部分切除術(shù)。進(jìn)食和吞咽對(duì)維持患者的生命至關(guān)重要，且喉還具有社交功能，喉癌可導(dǎo)致語(yǔ)音和吞咽障礙[9]，但由于全喉切除術(shù)患者的生活質(zhì)量較低，其手術(shù)方案多不被患者所接受[10]。語(yǔ)言不僅是一種交流工具，還具有表達(dá)個(gè)性的功能，喉癌切除術(shù)中應(yīng)著重考慮保留患者的吞咽和語(yǔ)言功能。本研究采用喉部分切除術(shù)治療，旨在盡可能保留喉部功能，對(duì)喉癌術(shù)后患者進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練，旨在提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量。

手術(shù)切除喉癌可導(dǎo)致多種不良反應(yīng)，本研究結(jié)果顯示，兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后2個(gè)月，兩組患者EORTC QLQ-C30生活質(zhì)量評(píng)分均高于本組術(shù)前，表明功能訓(xùn)練可明顯改善患者生活質(zhì)量，效果優(yōu)于簡(jiǎn)單的基礎(chǔ)康復(fù)管理。SWAL-QOL量表是專(zhuān)門(mén)評(píng)估患者吞咽功能的專(zhuān)項(xiàng)問(wèn)卷，無(wú)論何種原因?qū)е碌耐萄世щy，該量表均是一種有效和可靠的評(píng)估工具[11-12]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后2個(gè)月，兩組患者SWAL-QOL評(píng)分均高于本組術(shù)前，且觀察組患者SWAL-QOL評(píng)分明顯高于對(duì)照組患者。表明喉部分切除術(shù)可明顯改善喉癌患者的吞咽功能，且聯(lián)合功能訓(xùn)練的效果更佳?；颊咄萄使δ懿煌潭鹊母纳坪?，能夠減輕吞咽障礙所致的不適感和焦慮情緒[13-14]，同時(shí)，經(jīng)口進(jìn)食量和進(jìn)食種類(lèi)的增加，也可以不同程度地改善患者的營(yíng)養(yǎng)情況，促進(jìn)疾病的康復(fù)[15]。

綜上所述，功能訓(xùn)練可明顯改善喉癌術(shù)后患者的吞咽功能，提高生活質(zhì)量。