王毅貞 張玉麗 裴海燕

廈門大學附屬第一醫(yī)院心臟外科，福建省廈門市361000

小兒川崎病是一種全身性、自限性、原因不明的血管炎性綜合征，好發(fā)于2～4歲兒童[1]。患兒主要表現(xiàn)為急性發(fā)熱、淋巴腫大、斑疹、皮膚黏膜受損、手足腫脹等癥狀。急性發(fā)作時容易引起冠狀動脈改變。并發(fā)冠狀動脈瘤、心力衰竭、急性心肌梗死等嚴重并發(fā)癥，形成后天獲得性心臟病，危及患兒生命安全[2]。近年來，小兒川崎病發(fā)病率持續(xù)上升，約有25%的患兒會并發(fā)冠狀動脈改變，給患兒及其家庭造成沉重經(jīng)濟負擔。對患兒的異常表現(xiàn)提高警惕，及時診治，加強對疾病知識宣傳教育，給予有效的護理干預措施對控制病情，改善患兒預后有重要作用[3-4]。本文就19例川崎病合并冠狀動脈改變患兒應用臨床護理路徑的護理效果進行探討，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院兒科2012年1月—2016年12月收治的38例小兒川崎病合并冠狀動脈改變患兒，采用隨機數(shù)字表法分為研究組和對照組。研究組19例，男11例，女8例；年齡5個月～8歲，平均年齡(4.6±0.7)歲；病程3～8d，平均病程(5.9±0.5)d；冠狀動脈瘤4例，二尖瓣返流6例，心律不齊2例。對照組19例，男10例，女9例；年齡4個月～8歲，平均年齡(4.5±0.8)歲；病程4～8d，平均病程(6.0±0.6)d；冠狀動脈瘤3例，二尖瓣返流7例，心律不齊2例。兩組患兒性別、年齡、病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 選擇標準 納入標準：(1)所有患兒經(jīng)血尿常規(guī)、心電圖、心臟彩超檢查確診；(2)患兒主訴為持續(xù)高燒、手腳紅腫、結膜充血等；(3)本次研究獲得醫(yī)學倫理會審批，患兒家長均簽署《知情同意書》。排除標準：(1)嚴重肝腎功能障礙者；(2)無法配合隨訪者。

1.3 護理方法

1.3.1 對照組給予常規(guī)護理，密切關注患兒臨床癥狀表現(xiàn)情況，每隔2～4h測量1次體溫，監(jiān)督患兒合理用藥，告知患兒家長護理注意事項，加強巡視。

1.3.2 研究組給予臨床護理路徑，具體護理方法：(1)發(fā)熱護理：持續(xù)高熱是患兒常見癥狀，包括弛張熱、稽留熱等，持續(xù)幾天體溫超過40℃，損傷機體功能。給予大劑量阿司匹林可以控制體溫，同時給予溫水擦浴、頭部冷敷等物理降溫方法，每隔1h測量1次體溫，直到體溫恢復正常。叮囑家長及時擦干汗液、勤換衣物、穿著棉質衣物，保持皮膚衛(wèi)生。病房要定時通風，嚴格消毒，防止細菌滋生。叮囑患兒多飲水，補充水分，飲水量較少的患兒給予靜脈補液，維持酸堿度、水電解質平衡。(2)用藥護理：告知家長川崎病合并冠脈改變發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、藥物作用、不良反應等相關知識，提高家長對疾病知識的了解。丙種球蛋白中含有多種人體所需的血清抗體，具有抗病毒、增強免疫力、抗炎作用，是川崎病的主要治療藥物，但是價格昂貴，護理人員應告知該藥療效、價格、不良反應，盡早用藥。嚴格遵循現(xiàn)配現(xiàn)用、無菌操作技術，靜脈滴注速度為10～40滴/min，滴注速度緩慢，防止發(fā)生過敏反應。(3)口腔及皮膚護理：發(fā)病期間患兒容易出現(xiàn)扁桃體腫大、草莓舌、口腔黏膜紅腫、丘疹等黏膜損傷情況，護理人員告知家長黏膜護理的重要性，對患兒用品嚴格消毒，排便后用溫水沖洗臀部，擦干皮膚。每次進食后用生理鹽水漱口，用軟毛牙刷刷牙，以免對患兒造成口腔黏膜的二次傷害，防止口腔細菌滋生。嘴唇干裂患者可涂抹魚肝油、石蠟油，盡量選用柔軟、清淡的流質食物，飯后及時漱口，防止殘留食物殘渣。結膜出血者每天用氯霉素滴眼液清洗眼睛2次，避免光線刺激，監(jiān)督患兒不要用力揉眼。四肢水腫患兒抬高患肢，防止壓迫患肢。幫助患兒勤剪指甲，用消毒剪清理結痂、脫皮，禁止患兒抓撓皮膚。(4)并發(fā)癥護理：發(fā)病早期炎性細胞浸潤損傷冠狀動脈，會引起動脈內(nèi)膜、中膜彈性層破裂、壞死，同時累及心臟瓣膜、心包、房室傳導系統(tǒng)、心肌，應每8h聽診患兒心尖搏動，持續(xù)動態(tài)監(jiān)測心功能狀態(tài)，記錄結果，評估患兒心臟情況。年幼患兒發(fā)熱程度與心動過速不成比例，本護理人員要注意記錄患兒脈搏、體溫，注意觀察患兒有無第三心音、吹風樣雜音，合理調整補液量，防止出現(xiàn)心衰。對患兒行心臟彩超檢查，有二尖返流者給予強心劑、利尿劑等。心力衰竭患兒有紫紺、呼吸困難、端坐呼吸、雙下肢浮腫、鼻翼煽動、肺部濕啰音、頸靜脈怒張等癥狀體征，護理時注意聽診呼吸音、外周脈搏，記錄尿量，取坐姿、半臥位置以減少靜脈回流。

1.4 觀察指標 隨訪1個月～4年，記錄兩組患兒治愈率、護理滿意度評分、冠脈復常率、并發(fā)癥發(fā)生率(猝死、心力衰竭、溶血反應)、住院時間。治愈：臨床癥狀完全消失，心電圖、心臟彩超檢查各項指標恢復正常。口頭咨詢患兒及其家長對護理的滿意程度，滿分100分，由患兒客觀評價，記錄評價結果。

2 結果

2.1 兩組護理效果比較 護理前，兩組均無死亡病例，研究組治愈率(94.74%)、冠脈復常率(100.00%)均優(yōu)于對照組(63.16%、68.42%)，研究組并發(fā)癥發(fā)生率(5.26%)明顯低于對照組(36.84%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

2.2 兩組護理滿意度評分、住院時間比較 研究組住院時間明顯低于對照組，且護理滿意度評分明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

3 討論

3.1 小兒川崎病合并冠狀動脈改變發(fā)病機制 小兒川崎病屬于小兒出疹性結締組織病[5-6]?；純河谐掷m(xù)高熱、斑疹、楊梅舌等癥狀， 如不及時采取有效的治療措施就會損傷冠狀動脈，也是患兒成年后發(fā)生冠心病的危險因素[7]。盡早確診，在規(guī)范治療同時給予有效的護理干預措施以穩(wěn)定病情、改善患者臨床癥狀。

表1 兩組護理效果對比〔n(%)〕

表2 兩組住院時間、護理滿意度評分對比對比

3.2 臨床護理路徑在小兒川崎病合并冠狀動脈改變中的應用效果 臨床護理路徑是一種規(guī)范化的新型護理干預模式，由臨床經(jīng)驗豐富、專業(yè)能力強的護理人員對患兒進行護理，滿足患者的全面需求。多數(shù)家長對川崎病相關知識了解少，因患兒發(fā)病急而情緒激動不利于治療工作的開展[8-9]。給家長講解疾病相關知識，發(fā)熱時合理使用退燒藥物，讓家長掌握物理退燒方法、開窗通氣可以幫助患兒盡快恢復正常體溫。目前臨床主要采用阿司匹林、丙種球蛋白、水楊酸類藥物進行治療，藥物作用、價格、不良反應不同，護理人員告知家長用藥知識可以幫助患兒提高用藥依從性，達到預期療效。年幼患兒活潑好動，皮膚黏膜損傷時患兒容易抓撓患處，引起感染，家長做好患兒的皮膚衛(wèi)生管理及監(jiān)督工作，提高患兒的舒適度。用軟毛牙刷刷牙、生理鹽水漱口可以保持口腔衛(wèi)生，保護口腔黏膜[10]。急性發(fā)作期容易出現(xiàn)持續(xù)冠狀動脈瘤存在、心力衰竭等并發(fā)癥。密切關注患兒脈搏、心率、尿量等變化情況，做好護理記錄可以了解患兒恢復情況，對并發(fā)癥提高警惕，做好防范措施，降低并發(fā)癥發(fā)生率。護理人員要充分發(fā)揮主觀能動性，與家長、患兒溝通，主動關心患兒，消除家長的不良情緒，拉近護患關系[11-12]。研究組患兒采用臨床護理路徑干預后治愈率、冠脈復常率、護理滿意度明顯優(yōu)于常規(guī)護理，且并發(fā)癥少、住院時間短，護理效果顯著。

綜上所述，對川崎病合并冠脈異?；純簩嵤┡R床護理路徑能提高治愈率，加快患兒康復，減少并發(fā)癥，患兒及家長對護理的滿意度好，值得推廣。