潘 敏 韋月禪 饒倩羽

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院產(chǎn)科，南寧市 530021，電子郵箱：panmin888.happy@163.com)

會陰損傷是經(jīng)陰道分娩的風(fēng)險之一，53%～79%的順產(chǎn)產(chǎn)婦會發(fā)生不同程度的會陰撕裂傷[1]。會陰撕裂傷可導(dǎo)致傷口疼痛、出血，亦可造成產(chǎn)婦大小便排泄困難或失禁及產(chǎn)后性交痛等[2]。因此，采取適宜的會陰保護(hù)技術(shù)減輕自然分娩過程中的會陰裂傷一直是助產(chǎn)士探索的課題。目前教科書提出保護(hù)會陰的接產(chǎn)要領(lǐng)是讓胎兒以最小徑線緩慢通過陰道口[3]，但沒有具體的會陰保護(hù)手法說明，臨床中助產(chǎn)士都是根據(jù)個人經(jīng)驗和習(xí)慣而探索應(yīng)用，手法各不同。本文觀察單手控制胎頭加托肛法、單手控制胎頭輕扶持會陰法、雙手控制胎頭不扶持會陰法保護(hù)會陰的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年1～7月在我院分娩的260例產(chǎn)婦為觀察對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)足月順產(chǎn)，孕周37～41周， 年齡23～34歲的初產(chǎn)婦；(2)單胎頭位，無妊娠并發(fā)癥；(3)骨盆徑線在正常范圍；(4)高中以上文化水平，能夠配合助產(chǎn)士助產(chǎn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)巨大兒或早產(chǎn)兒分娩；(2)會陰瘢痕；(3)會陰切開分娩、陰道助產(chǎn)分娩。根據(jù)產(chǎn)程進(jìn)展、第二產(chǎn)程產(chǎn)力及分娩自控和配合能力、會陰彈性選擇會陰保護(hù)手法，將260例產(chǎn)婦分為A組90例、B組86例、C組84例，其中A組產(chǎn)婦年齡(28.7±4.5)歲，孕周(38.2±2.9)周；B組產(chǎn)婦年齡(28.6±4.6)歲，孕周(38.3±3.0)周；C組產(chǎn)婦年齡(28.8±4.4)歲，孕周(38.1±2.8)周。

1.2 方法

1.2.1 A組：采用單手控制胎頭加托肛法：在胎頭著冠、產(chǎn)婦用力娩出胎頭及胎肩時，助產(chǎn)士左手控制胎頭娩出速度，右手掌拿小方巾向內(nèi)向上托住會陰后聯(lián)合及肛提肌，直至胎兒雙肩娩出后松開保護(hù)會陰的右手，雙手托舉胎頭及胎體娩出。此方法用于宮縮強(qiáng)、產(chǎn)程進(jìn)展快、會陰彈性欠佳、分娩自控能力差及配合欠佳的產(chǎn)婦。

1.2.2 B組：采用單手控制胎頭并輕扶持會陰法：在胎頭著冠、產(chǎn)婦用力娩出胎頭及胎肩時，助產(chǎn)士左手控制胎頭娩出速度，右手拇指拿小方紗輕輕托住或下滑會陰體，直至胎兒雙肩娩出后松開保護(hù)會陰的右手，雙手托舉胎頭及胎體娩出。此方法用于宮縮不強(qiáng)、產(chǎn)程進(jìn)展正常、會陰彈性較好、分娩自控能力及配合較好的產(chǎn)婦。

1.2.3 C組：采用雙手控制胎頭不扶持會陰法：采用雙手拇指和食指相對形成圓形扶持胎頭，不扶持會陰方法，在胎頭拔露接近著冠時用雙手控制胎頭娩出的速度，視胎頭娩出情況協(xié)助或不協(xié)助俯屈胎頭，讓產(chǎn)婦在宮縮間歇期緩緩用力，當(dāng)宮縮來臨時囑咐產(chǎn)婦哈氣，反復(fù)循環(huán)，耐心等待會陰充分?jǐn)U張，順勢娩出胎頭及胎肩，直至雙肩娩出后雙手托舉胎頭及胎體娩出。此方法用于宮縮不強(qiáng)、產(chǎn)程進(jìn)展正常、會陰彈性好、分娩自控能力及配合非常好的產(chǎn)婦。

1.3 觀察指標(biāo) 參照助產(chǎn)士規(guī)范化培訓(xùn)教材[4]，觀察3組產(chǎn)婦會陰裂傷程度。會陰Ⅰ度裂傷：僅皮膚黏膜和會陰淺筋膜撕裂，未達(dá)肌層；會陰Ⅱ度裂傷：會陰撕裂深達(dá)會陰體肌層，不同程度地累及陰道后壁，肛門括約肌完整；會陰Ⅲ度裂傷：會陰陰道裂傷累及肛門括約肌，甚至直腸。

2 結(jié) 果

3組產(chǎn)婦均無會陰Ⅲ度裂傷，A組產(chǎn)婦產(chǎn)后會陰完整無裂傷2例(2.2%)、Ⅰ度裂傷68例(75.6%)、Ⅱ度裂傷20例(22.2%)；B組產(chǎn)婦產(chǎn)后會陰完整無裂傷6例(7.0%)、Ⅰ度裂傷62例(72.1%)、Ⅱ度裂傷18例(20.9%)；C組產(chǎn)婦產(chǎn)后會陰完整無裂傷4例(4.8%)、Ⅰ度裂傷70例(83.3%)、Ⅱ度裂傷10例(11.9%)。

3 討 論

減輕會陰撕裂的關(guān)鍵是減緩胎兒娩出速度。胎兒娩出速度受產(chǎn)婦的宮縮強(qiáng)度、產(chǎn)婦對宮縮的自控能力及接產(chǎn)者控制胎頭娩出速度的能力等因素影響。因產(chǎn)婦個體差異性大，導(dǎo)致產(chǎn)程快慢不一，產(chǎn)力強(qiáng)弱不等，第二產(chǎn)程的自控能力及與接產(chǎn)者的配合程度不一。年輕助產(chǎn)士工作經(jīng)驗不足，會陰保護(hù)技術(shù)不嫻熟，不能緩慢控制胎頭娩出速度及保護(hù)會陰的力度，容易導(dǎo)致會陰或陰道撕裂。因此，會陰保護(hù)的手法應(yīng)該根據(jù)助產(chǎn)士的臨床經(jīng)驗、技術(shù)能力，并結(jié)合產(chǎn)婦的產(chǎn)力及其配合程度靈活運(yùn)用。

單手控制胎頭加托肛法適用于產(chǎn)程快、宮縮強(qiáng)、配合欠佳的產(chǎn)婦，或資歷尚淺、臨床經(jīng)驗不足的助產(chǎn)士。單手控制胎頭并輕扶持會陰法適用于第二產(chǎn)程宮縮不強(qiáng)，并且產(chǎn)婦與助產(chǎn)者配合較好的產(chǎn)婦，助產(chǎn)者對胎兒娩出及會陰保護(hù)有一定的把控能力。采用雙手控制胎頭不扶持會陰法，產(chǎn)前需與產(chǎn)婦溝通使其學(xué)會與助產(chǎn)者配合，指導(dǎo)產(chǎn)婦調(diào)整呼吸，學(xué)會放松，可以更好地控制胎頭娩出速度和方向，減少會陰裂傷，適合于胎頭偏大、會陰彈性好且產(chǎn)婦配合良好的情況，同樣也要求助產(chǎn)者有嫻熟的接產(chǎn)技術(shù)及與產(chǎn)婦有良好的溝通能力。本研究結(jié)果顯示，采用單手控制胎頭加托肛法(A組)、單手控制胎頭并輕扶持會陰法(B組)、雙手控制胎頭不扶持會陰法(C組)保護(hù)會陰均不會出現(xiàn)會陰Ⅲ度裂傷，A組、B組、C組產(chǎn)婦產(chǎn)后會陰完整無裂傷的比例分別為2.2%、7.0%、4.8%，表明不同的會陰保護(hù)手法對減輕會陰撕裂均有優(yōu)勢。且采用雙手控制胎頭不扶持會陰法保護(hù)會陰，會陰裂傷以Ⅰ度裂傷為主，很少發(fā)生會陰Ⅱ度裂傷，與王華英等[5]的研究結(jié)果相似。雙手控制胎頭不扶持會陰法比單手控制胎頭娩出速度更有優(yōu)勢，前者可以更好地感受及控制胎頭娩出的速度和方向；產(chǎn)婦在放松狀態(tài)下，胎兒順應(yīng)分娩的自然本能，在宮縮的推動下緩慢娩出，這也符合世界衛(wèi)生組織提倡的分娩指導(dǎo)方法[6]。但是該方法要求產(chǎn)婦在分娩時學(xué)會放松并配合助產(chǎn)醫(yī)生進(jìn)行呼吸。本研究中，在產(chǎn)前接受我院系統(tǒng)產(chǎn)前教育的孕婦，特別是參加了溫柔課程的呼吸和身心放松訓(xùn)練的產(chǎn)婦，產(chǎn)時表現(xiàn)出非常好的分娩自控和配合能力。因此，產(chǎn)前教育及溫柔分娩產(chǎn)前教育對產(chǎn)婦分娩過程配合、減少會陰裂傷有一定作用。此外，會陰裂傷的原因也和助產(chǎn)醫(yī)生的產(chǎn)程觀察經(jīng)驗、產(chǎn)婦會陰彈性及分娩姿勢等有關(guān)。公茂梅[7]認(rèn)為，減少第一產(chǎn)程陰道檢查次數(shù)，避免產(chǎn)婦過早上產(chǎn)床及長時間用力，可減少會陰水腫的發(fā)生。有研究證實[2]，妊娠期行會陰按摩可有效降低分娩時會陰切開及會陰裂傷的概率，建議孕34周開始行會陰按摩。本研究中3組產(chǎn)婦的分娩姿勢采用側(cè)臥位與膀胱截石位交替運(yùn)用。產(chǎn)婦產(chǎn)時姿勢不當(dāng)也會增加會陰裂傷的概率，如分娩時采用直立前傾姿勢會增加靜脈壓及會陰腫脹，有可能導(dǎo)致產(chǎn)后出血及會陰撕裂傷；產(chǎn)婦蹲姿時間過長，屛氣用力過大可導(dǎo)致產(chǎn)道撕裂傷；半坐臥姿可能會導(dǎo)致會陰組織無法松弛；而左側(cè)臥姿可促進(jìn)會陰部松弛，減少會陰切開的發(fā)生率[2]。

綜上所述，與分娩相關(guān)的會陰裂傷的危險因素眾多，產(chǎn)前助產(chǎn)者應(yīng)充分評估產(chǎn)婦的產(chǎn)程、產(chǎn)力、母嬰情況、會陰條件等因素，并根據(jù)助產(chǎn)士自身的臨床接產(chǎn)經(jīng)驗、產(chǎn)婦的分娩自控與配合能力、分娩姿勢等來選擇不同的會陰保護(hù)手法，既不盲目側(cè)切，也不盲目選擇扶持會陰方法。