周維模 農(nóng)振良 李強(qiáng)輝 龍雪峰 全軍利

(廣西醫(yī)科大學(xué)第八附屬醫(yī)院小兒外科，廣西貴港市 537100，電子郵箱：zhouzhouwm@126.com)

兒童直腸脫垂好發(fā)于1～5歲兒童，目前認(rèn)為該病是一種自限性疾病,多數(shù)患兒通過保守治療后可以痊愈。但對于部分完全性直腸脫垂患兒，采取保守治療效果并不理想，甚至發(fā)展為嚴(yán)重完全性直腸脫垂。我們對11例經(jīng)保守治療效果不理想的完全性直腸脫垂患兒采用腹腔鏡下直腸固定術(shù)治療，取得良好效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2011年10月至2017年6月在我院采用腹腔鏡下直腸固定術(shù)治療的11例完全性直腸脫垂患兒的臨床資料，其中男7例,女4例，年齡2～5(3.4±1.7)歲，體重11～19(14.3±3.5)kg；病程6個(gè)月至3年，平均(9.2±2.7)個(gè)月。所有患兒在排便時(shí)直腸脫垂均表現(xiàn)為直腸全層脫垂，脫垂后均不能自行還納，脫出長度4～10 cm；有便秘癥狀4例；合并腹股溝疝1例；腸黏膜明顯水腫增厚4例；均經(jīng)不同程度保守治療，效果均不理想。均無慢性咳嗽病史、無肛門直腸手術(shù)史、無神經(jīng)性肛門功能異常病史。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備：所有患兒均行術(shù)前常規(guī)檢查。便秘者給予口服液狀石蠟(3 mL/kg)軟便治療；及時(shí)還納脫垂直腸以減少黏膜水腫；合并黏膜炎癥水腫明顯者用1∶5 000高錳酸鉀溶液坐浴，并用復(fù)方紫草油涂抹以促進(jìn)局部炎癥消退。術(shù)前48 h進(jìn)流食，術(shù)前1 d早上9時(shí)頓服甘露醇(10 mL/kg)通便，術(shù)前1 d晚上8時(shí)及手術(shù)當(dāng)日早上9時(shí)采用生理鹽水(100 mL/kg)通便灌腸行腸道準(zhǔn)備。術(shù)前6 h禁食禁水。

1.2.2 手術(shù)方法：采取氣管插管全身麻醉，留置導(dǎo)尿管?；純喝☆^低腳高仰臥位，采用三孔法進(jìn)行手術(shù)操作。于臍部正中做腹部切口，用蚊式鉗撐開臍環(huán)達(dá)腹腔，直視下置入5.0 mm Trocar，建立CO2氣腹,腹壓維持在6～10 mmHg。經(jīng)臍部Trocar置入30°腹腔鏡。于平臍水平腹直肌兩側(cè)緣分別穿刺置入兩個(gè)3.5 mm Trocar作為操作通道。鏡下觀察盆底腹膜松弛程度，將直腸拖回腹腔內(nèi)，明確直腸脫垂的嚴(yán)重程度，分辨雙側(cè)輸尿管位置及行程。因膀胱/子宮下墜影響操作者，用絲線將膀胱/子宮縫懸吊于腹壁上。膀胱尿液完全排空后，鏡下可清晰顯露出盆底的直腸膀胱襞(女性為直腸子宮襞)。將直腸膀胱襞(直腸子宮襞)提起，顯露直腸前壁及直腸前陷凹，用無損傷抓鉗鉗夾直腸并向頭側(cè)方向牽拉，用4#絲線間斷縫合直腸前壁漿膜層，呈半環(huán)形將直腸前壁縫合固定于直腸膀胱襞(直腸子宮襞)上(如圖1)；將直腸右側(cè)壁縫合固定于盆腔右側(cè)側(cè)腹膜上(術(shù)者為右利手)，縫合固定長度為直腸直徑的1.5～2倍(如圖2)?？p合過程中注意將直腸往頭側(cè)方向牽拉保持直腸有向上牽拉的張力?？p合腸壁時(shí)注意勿穿透腸壁全層。縫合側(cè)腹膜時(shí)注意避開輸尿管、輸精管(或輸卵管)，保護(hù)髂血管。

圖1 將直腸前壁縫合固定于盆底的直腸膀胱襞(直腸子宮襞)上圖2 直腸側(cè)壁縫合固定于盆腔的側(cè)腹膜上

1.2.3 術(shù)后處理：患兒術(shù)后完全清醒后可流質(zhì)飲食。術(shù)后24 h可下床活動(dòng)，術(shù)后48 h后可半流質(zhì)飲食。術(shù)后3～4 d，排出成形大便而無直腸脫垂表現(xiàn)者可出院。無須使用抗生素及止血藥。出院后門診隨診1周并隨訪6個(gè)月以上。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄患兒手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量(紗布稱重法)、術(shù)中副損傷發(fā)生情況、住院時(shí)間及術(shù)后復(fù)發(fā)、大便失禁、排便疼痛等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 13.00軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以(x±s)表示。

2 結(jié) 果

11例患兒均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間為(55.4 ±15.1)min。手術(shù)過程均無明顯出血，均無輸尿管、膀胱、直腸、髂血管等副損傷。術(shù)后均無切口感染，均痊愈出院，住院時(shí)間為(6.5 ±1.1)d。10例術(shù)后即無直腸脫垂表現(xiàn)，1例術(shù)后2周仍偶有部分直腸脫垂，便后可自行還納，未予特殊處理，2個(gè)月后癥狀消失。所有患兒術(shù)后均隨訪6～24(12.3 ±1.4)個(gè)月，均無復(fù)發(fā)、便秘、血便、大便失禁、排便疼痛等情況出現(xiàn)，肛門控便能力均正常。

3 討 論

直腸脫垂分為不完全性直腸脫垂和完全性直腸脫垂，只有黏膜脫出者稱為不完全脫垂，直腸全層脫出者稱為完全脫垂[1]。目前認(rèn)為該病是由于先天解剖因素及后天長期咳嗽、便秘等致腹壓升高的因素相互作用所導(dǎo)致[2]。先天性的解剖因素主要包括以下方面：(1)骶骨前曲未形成；(2)直腸前陷凹腔深；(3)嬰幼兒乙狀結(jié)腸系膜較長，活動(dòng)度大；(4)嬰幼兒盆底淺，直腸周圍支持組織發(fā)育欠佳[3]。隨著患兒年齡增長，以上解剖因素逐漸消失，多數(shù)直腸脫垂患兒經(jīng)過保守治療可痊愈。保守治療除藥物治療外，常采用硬化療法，將藥物(如無水酒精、消痔靈等)注入直腸黏膜下層與直腸周圍間隙，通過藥物產(chǎn)生無菌性炎癥，局部組織纖維化，直腸與周圍組織粘連固定而達(dá)到治療效果。硬化療法具有不破壞直腸組織解剖結(jié)構(gòu)、對直腸功能影響小、操作簡單而容易掌握、對患兒損傷小、費(fèi)用低廉、可重復(fù)使用等優(yōu)點(diǎn)。但硬化治療復(fù)發(fā)率高，并有黏膜水腫、肛門疼痛劇烈等術(shù)后并發(fā)癥，如操作不當(dāng)，可造成局部組織感染、壞死、出血，甚至造成穿孔、嚴(yán)重感染、廣泛粘連硬化、肛門狹窄等嚴(yán)重后果[4]。

臨床上仍有部分完全性直腸脫垂患兒經(jīng)保守治療效果并不理想，甚至有加重現(xiàn)象，可出現(xiàn)黏膜水腫、出血、潰瘍、感染、大便失禁等，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)腸絞榨、壞死等[5]。然而因?yàn)樾褐蹦c脫垂具有自愈性，家屬及醫(yī)師在選擇治療方案時(shí)常難以抉擇[6]。對于小兒直腸脫垂治療方案的選擇，目前尚無統(tǒng)一意見，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為對于保守治療效果不理想者，應(yīng)予外科手術(shù)治療[7]。治療小兒直腸脫垂手術(shù)方式較多，均是通過消除該疾病的先天性解剖因素而達(dá)到治療目的，包括：(1)縮窄肛門防止黏膜脫垂； (2)組織填充消除直腸前陷凹；(3)增強(qiáng)盆底對直腸的支撐作用；(4)切除部分腸以減少直腸乙狀結(jié)腸活動(dòng)度；(5)固定或懸吊直腸于骶骨或恥骨上[4]。傳統(tǒng)的手術(shù)方式有直腸周圍箍繞術(shù)、直腸固定術(shù)、直腸脫垂黏膜切除術(shù)、直腸脫垂經(jīng)會(huì)陰修復(fù)術(shù)、直腸懸吊術(shù)、直腸后方折疊術(shù)、直腸后填塞術(shù)等[8-11]，均能取得一定的臨床效果，但有些術(shù)式操作復(fù)雜，創(chuàng)傷大，恢復(fù)時(shí)間長，并發(fā)癥多。李振東等[12]應(yīng)用腹膜卷包繞、懸吊直腸治療兒童完全性嚴(yán)重直腸脫垂，取得理想效果，但因該術(shù)式主要操作在盆腔，操作有一定困難，存在手術(shù)時(shí)間長、出血多等不足。隨著腹腔鏡技術(shù)發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)在治療肛門直腸疾病中得到廣泛應(yīng)用，取得良好效果，但仍存在術(shù)后便秘、術(shù)中出血等不足[5，13]。腹腔鏡下補(bǔ)片法在成人直腸脫垂治療中取得良好效果，Shalaby等[14]將該術(shù)式應(yīng)用于小兒直腸脫垂治療，具有出血少、復(fù)發(fā)率低、便秘發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，但該術(shù)式需要植入異體材料，手術(shù)操作有一定難度，遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步觀察，是否適用于小兒直腸脫垂尚有爭議。

目前，腸套疊學(xué)說[15]與滑動(dòng)疝學(xué)說[16]是多數(shù)學(xué)者認(rèn)同的關(guān)于直腸脫垂的病因。腸管縫合固定法常應(yīng)用于小兒腸套疊手術(shù)治療，我們受此啟發(fā)，展開了腹腔鏡下直腸固定術(shù)治療小兒直腸脫垂。針對嬰幼兒乙狀結(jié)腸系膜較長、活動(dòng)度大這一解剖因素，將直腸前壁縫合固定于盆腔的直腸膀胱襞(女性為直腸子宮襞),直腸側(cè)壁縫合固定于盆底的側(cè)腹壁，避免套疊起始部形成，阻止直腸發(fā)生套疊而脫垂出肛門外，同時(shí)也起到消除直腸前陷凹，增強(qiáng)盆底組織對直腸的支撐作用等效果。該術(shù)式通過對直腸進(jìn)行的縫合固定，消除多個(gè)先天性解剖因素而實(shí)現(xiàn)治療目的。本研究結(jié)果顯示，11例患兒均順利完成手術(shù)，手術(shù)過程中均無明顯出血，均無輸尿管、膀胱、直腸、髂血管等副損傷。術(shù)后均無切口感染，均痊愈出院。10例術(shù)后即無直腸脫垂表現(xiàn)，1例由完全性脫垂好轉(zhuǎn)為部分性脫垂，便后可自行還納，2個(gè)月后痊愈。所有患兒術(shù)后均無復(fù)發(fā)、便秘、血便、大便失禁、排便疼痛等情況出現(xiàn)，肛門控便能力均正常。該術(shù)式具有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)術(shù)中不對盆底、直腸周圍結(jié)構(gòu)進(jìn)行解剖，損傷小，出血較少。11例均無嚴(yán)重并發(fā)癥，手術(shù)安全可靠。(2)手術(shù)對肛周組織創(chuàng)傷小，局部黏膜無水腫反應(yīng)，術(shù)后無明顯疼痛不適感。(3)對腸道擾動(dòng)少，術(shù)后禁食時(shí)間短，完全清醒后即可進(jìn)食流質(zhì)，術(shù)后恢復(fù)快。(4)不改變直腸周圍解剖關(guān)系，無直腸被包繞的緊箍效應(yīng)，術(shù)后無便秘現(xiàn)象。(5)手術(shù)時(shí)間短，操作簡單，易于掌握，基層醫(yī)院也可開展。本研究中1例患兒術(shù)后仍有部分直腸脫垂，分析原因可能為縫合過程中直腸上提張力不足所引起。

通過臨床實(shí)踐，我們總結(jié)了一些經(jīng)驗(yàn)體會(huì)：(1)有效固定是該術(shù)式的關(guān)鍵?？p合固定時(shí)，必須將直腸往上方適當(dāng)牽拉，形成一定的向上的張力，可有效防止復(fù)發(fā)，也可避免由完全性脫垂轉(zhuǎn)變?yōu)椴糠置摯?。縫合后注意觀察直腸固定效果，縫合右側(cè)壁后如直腸仍較松動(dòng)，可將直腸左側(cè)壁進(jìn)行同樣的縫合固定，不需拆除原縫線。(2)縫合腸壁時(shí)注意把握進(jìn)針深度，切忌縫合腸壁全層，以免造成腸瘺。(3)縫合固定于盆腔側(cè)腹壁時(shí)，主張固定長度為直腸直徑的1.5～2倍，固定長度太短可能造成固定力量不足，導(dǎo)致縫合處脫落而引起復(fù)發(fā)。(4)應(yīng)注意避免輸尿管、輸精管、髂血管的損傷。(5)縫合固定側(cè)壁時(shí)，縫合一側(cè)即可，縫合后局部解剖更接近生理解剖，對腸道正常功能影響小。

綜上所述，對于保守治療效果不理想的完全性直腸脫垂患兒，采用腹腔鏡下直腸固定術(shù)治療效果確切，安全性高，復(fù)發(fā)率低，值得臨床推廣。