施長征 徐建瑞

胚胎停止發(fā)育(以下簡稱胎停育)是指妊娠早期胚胎因某種原因停止發(fā)育，B超檢查可見妊娠胎囊、胚芽或胎兒形態(tài)不整，無胎心搏動(dòng)，或表現(xiàn)為空囊[1]。中醫(yī)學(xué)中沒有胎停育病名及其系統(tǒng)論述，根據(jù)其臨床癥狀可歸為 “胎漏”“胎動(dòng)不安”“滑胎”“胎萎不長”“胎死不下” 范疇。臨床上胎停育多發(fā)生在妊娠8周以內(nèi)，胎停育的發(fā)生主要與感染、遺傳、內(nèi)分泌、免疫、環(huán)境等多種因素相關(guān)，女性自身基礎(chǔ)疾病、解剖學(xué)結(jié)構(gòu)異常、高齡、不良生活習(xí)慣、孕早期藥物使用，男性精液異常等因素均可誘發(fā)胎停育[2]。此外超過50%的胚胎停止發(fā)育病因病機(jī)尚不明確，且胚胎停止發(fā)育可反復(fù)多次發(fā)生，其發(fā)病率也呈逐年上升的趨勢，這一狀況給孕婦身心及家庭造成極大的痛苦。目前西醫(yī)對胚胎停止發(fā)育再孕的認(rèn)識(shí)較少，且多集中在病因研究上，針對胚胎停止發(fā)育再孕以激素治療為主，不良反應(yīng)較多，療效穩(wěn)定性較差[3]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腎主生殖，男女雙方腎中精氣充足，陰平陽秘，沖任和調(diào)貫通，兩性精血于天癸成熟之際交融得孕，胎兒方可正常發(fā)育。若腎氣不足，沖任失調(diào)，固胎失司，可導(dǎo)致胚胎停止發(fā)育，影響妊娠的結(jié)局。中醫(yī)學(xué)博大精深，在預(yù)防及治療胎停育方面具有其獨(dú)特的優(yōu)勢，筆者通過查閱大量古醫(yī)籍和多年的臨床實(shí)踐，運(yùn)用中醫(yī)學(xué)找到胎停育的主要病因，提前應(yīng)用中醫(yī)藥采取干預(yù)措施可有效預(yù)防胚胎停止發(fā)育的發(fā)生，提高妊娠保胎成功率。

1 典型案例

張某，女，29歲，結(jié)婚3年。平素月經(jīng)規(guī)律，5天/25～28天，經(jīng)量中等，經(jīng)色暗紅，經(jīng)期小腹怕冷疼痛。2017年8月孕11周時(shí)胎停育，2018年3月孕7周時(shí)胎停育，均行清宮術(shù)，清宮手術(shù)過程順利，術(shù)后1個(gè)月月經(jīng)來潮。平素納食一般，偏食節(jié)食，喜飲冷，穿的少，經(jīng)常腳涼，容易身體困乏。女方查TORCH、染色體、B超、婦科檢查等各項(xiàng)檢查均未見異常。男方精液檢查無異常。男女雙方均為工人，生活規(guī)律，無煙酒不良嗜好及有毒有害物質(zhì)接觸史?；颊咦栽V心理壓力很大，對再次懷孕充滿了擔(dān)心。

初診: 5月15日就診。末次月經(jīng)4月28日，月經(jīng)量較以前明顯減少，經(jīng)色黯，伴有血塊，經(jīng)后腰痛。寐可，便秘，腳涼。舌質(zhì)暗，苔薄白，脈沉弦細(xì)。該患者胎停育反復(fù)發(fā)作，數(shù)次行清宮術(shù)，兼平素喜食冷而傷陽，致腎精虧虛，脾腎陽虛，氣血不足。辨證為脾腎兩虛，兼夾血瘀。治法為溫腎健脾，養(yǎng)血活血。方藥:黨參15 g，炒白術(shù)10 g，茯苓15 g，熟地黃24 g，川芎10 g，當(dāng)歸 15 g，炒白芍 15 g，延胡索12 g，枸杞子20 g，菟絲子15 g，覆盆子15 g，車前子10 g，肉桂6 g，川牛膝 15 g，砂仁6 g，陳皮12 g。

二診: 5月26日復(fù)診，自覺雙腳溫?zé)?。帶下色微黃，大便正常。時(shí)值月經(jīng)前期，自覺胸脹、怕冷，方用：小茴香10 g，炮姜6 g，延胡索12 g，五靈脂15 g，沒藥6 g，川芎10 g，當(dāng)歸15 g，蒲黃15 g，肉桂6 g，赤芍15 g，香附15 g，牡丹皮15 g。7劑，囑：月經(jīng)干凈后復(fù)診。

三診6月5日: 末次月經(jīng)5月29日，月經(jīng)量比上個(gè)月稍有增多，經(jīng)色黯，月經(jīng)期第3天輕微小腹痛，伴少量小血塊，怕冷已不明顯。食欲好轉(zhuǎn)，寐可。舌紅苔薄白，脈沉。方用: 黨參15 g，炒白術(shù)10 g，茯苓15 g，熟地黃24 g，川芎10 g，當(dāng)歸 15 g，炒白芍 15 g，延胡索12 g，枸杞子20 g，菟絲子15 g，覆盆子15 g，車前子10 g，肉桂6 g，川牛膝 15 g，紫石英30 g，紫河車10 g，砂仁6 g，陳皮12 g。

四診6月12日:自訴服藥后口咽干燥，大便干燥，處方: 黨參15 g，炒白術(shù)10 g，茯苓15 g，熟地黃24 g，川芎10 g，當(dāng)歸 15 g，炒白芍 15 g，延胡索12 g，枸杞子20 g，菟絲子15 g，覆盆子15 g，車前子10 g，肉桂6 g，川牛膝 15 g，紫石英30 g，紫河車10 g，砂仁6 g，陳皮12 g，沙參30 g，麥冬15 g，菊花10 g。

五診6月25日:口咽不干燥，精神佳，大便正?！，F(xiàn)在是月經(jīng)前期，胸脹、怕冷不明顯。方用二診處方：小茴香10 g，炮姜6 g，延胡索12 g，五靈脂15 g，沒藥6 g，川芎10 g，當(dāng)歸15 g，蒲黃15 g，肉桂6 g，赤芍15 g，香附15 g，牡丹皮15 g。7劑，囑：月經(jīng)干凈后復(fù)診。

六診7月8日:末次月經(jīng)6月30日，月經(jīng)量色中等，小腹疼痛、胸脹及怕冷均消失。方用四診處方: 黨參15 g，炒白術(shù)10 g，茯苓15 g，熟地黃24 g，川芎10 g，當(dāng)歸 15 g，炒白芍 15 g，延胡索12 g，枸杞子20 g，菟絲子15 g，覆盆子15 g，車前子10 g，肉桂6 g，川牛膝 15 g，紫石英30 g，紫河車10 g，砂仁6 g，陳皮12 g，北沙參30 g，麥冬15 g，菊花10 g。

按：該患者遵上述周期治療法，月經(jīng)間期：黨參、炒白術(shù)、茯苓、熟地黃、川芎、當(dāng)歸、炒白芍、砂仁、陳皮，健脾益氣養(yǎng)血，輔以和胃，以防滋補(bǔ)而滯膩；枸杞子、菟絲子、覆盆子、車前子、紫石英、紫河車，補(bǔ)腎填精益髓；延胡索理氣活血止痛，以防氣血瘀滯；肉桂、川牛膝溫腎、引藥下行。全方共奏補(bǔ)腎填精、調(diào)理沖任之功。經(jīng)前用少腹逐瘀湯加減，活血逐瘀，祛寒止痛。再配合一定的心理疏導(dǎo)，治療3個(gè)月后，月經(jīng)基本規(guī)律，BBT高溫相維持時(shí)間約14天。于2018 年8月月經(jīng)停閉40天復(fù)診，查尿HCG(+)。停經(jīng)50天查B超：提示早孕，可見胎芽及心管搏動(dòng)。囑：定期產(chǎn)檢。孕60天時(shí)自訴雙腳怕涼，余無不適。囑：艾葉60 g煎水泡腳，每天2次，每次15～20 min，注意保暖。一周后腳涼消失。孕中定期隨訪，再無不適，過程順利，于2019年4月，足月順產(chǎn)一健康男嬰。

2 體會(huì)

胚胎停育的病因病機(jī)比較復(fù)雜，臨床上主要責(zé)之于脾腎虧虛為本，兼夾氣滯、血瘀、濕熱為標(biāo)，沖任不暢，氣血不足，胞脈、胞絡(luò)、胞宮失養(yǎng)，則胎萎不長。中醫(yī)基礎(chǔ)理論認(rèn)為腎為先天之本，元?dú)庵?胎系于腎, 腎為孕育之根[4]。如早在《難經(jīng)》中就有“腎藏精，主生殖，為胎孕之本”的認(rèn)識(shí)了?！峨y經(jīng)·三十六難》論述腎的功能: “男子以藏精，女子以系胞” 。《女科正宗·廣嗣總論》提出:“男精壯而女經(jīng)調(diào)，有子之道也?！薄杜萍浴吩唬骸芭I臟系于胎，是母之真氣，子所賴也?！薄熬珴M則子宮易于攝精，血足則子宮易于容物”，說明腎為精血之海、生血之本，主藏精，司生殖。男女雙方腎中精氣充足，陰平陽秘，沖任和調(diào)貫通，兩性精血于天癸成熟之際交融得孕，胎兒方可正常發(fā)育?！毒霸廊珪犯小胺踩焉镏?dāng)?shù)見墮胎者，必以氣脈虧損而然……況婦人腎以系胞，而腰為腎之府，故胎妊之婦最慮腰痛，痛甚則墜，不可不防。”《圣濟(jì)總錄》認(rèn)為“女子所以無子者，沖任不足，腎氣虛寒也”?？梢娞ネＳ陌l(fā)生根本在腎。腎之陰精充胎養(yǎng)胎，為胚胎生長發(fā)育的物質(zhì)基礎(chǔ)，腎陰充養(yǎng)胞胎，胚胎發(fā)育良好得以足月生產(chǎn); 腎之陽氣固胞護(hù)胎，氤氳蒸化，提供胚胎生長發(fā)育能量動(dòng)力。只有腎陽的溫煦，脾才能健，肝才能調(diào)達(dá)，沖任才能和調(diào)貫通，氣血才能運(yùn)行自如，所以，腎陽在女性孕育胎兒時(shí)尤為重要。如果先天腎氣不足，或房勞多產(chǎn)，調(diào)養(yǎng)失當(dāng)，損傷腎氣，腎氣虧虛，則沖任不固、胞脈不系而難以受孕或胎萎不長?！短ギa(chǎn)秘書》中又有“稟賦不足，脾胃虛弱，是胎產(chǎn)諸疾之根本”之說。趙養(yǎng)葵則在《邯鄲遺稿·妊娠》中提出:“胎之莖系于脾，猶鐘之系于梁，棟柱不固，棟梁必?fù)??！泵鞔_指出胚胎的生長發(fā)育與脾胃的后天滋養(yǎng)有很大關(guān)系。脾胃為后天之本，脾胃運(yùn)化調(diào)和、氣血充盛也是養(yǎng)胎的必要條件。朱丹溪在《格致余論》中稱“血?dú)馓摀p，不足榮養(yǎng)，其胎自墮?！薄陡登嘀髋啤と焉铩吩? “胎成于氣，亦攝于氣，盛則胎牢，氣衰則胎墮。” 說明脾胃素虛，或飲食思慮勞倦過度傷及脾胃，氣血化生乏源，兩精雖能相和但難成胚胎，或雖胚胎成型，但胎失所養(yǎng)，發(fā)育欠佳，造成胚胎發(fā)育異?；蛲Ｖ拱l(fā)育或墮胎。

治未病理論包含三個(gè)基本內(nèi)容: 一是防止疾病發(fā)生; 二是防止疾病傳變; 三是預(yù)防疾病復(fù)發(fā)，是中醫(yī)學(xué)的精華[5]。張仲景的《金匱要略》中“夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾……”是治未病的經(jīng)典理論，同時(shí)《景岳全書·婦人規(guī)》提出“凡治墮胎者，必當(dāng)察此養(yǎng)胎之源，而預(yù)培其損”的預(yù)防性治療措施，突出在疾病未出現(xiàn)之前治療上應(yīng)做到預(yù)防為先，防范于未然。筆者經(jīng)過臨床實(shí)踐并結(jié)合前人的經(jīng)驗(yàn)認(rèn)識(shí)，認(rèn)為胎停育病因病機(jī)復(fù)雜，?；ハ鄪A雜，臨床多以脾腎兩虛為主，兼有氣滯、血瘀、濕熱等。治療上應(yīng)遵循“治未病”思想，以補(bǔ)腎健脾為大法，同時(shí)配合疏肝解郁、清熱利濕、活血化瘀等。重在未孕時(shí)以補(bǔ)腎調(diào)沖法結(jié)合月經(jīng)周期辨證治療，養(yǎng)腎氣以安血室; 同時(shí)健脾益氣培中補(bǔ)土，以資氣血生化之源。若兼見肝氣郁結(jié)者，方中可加柴胡、枳殼、郁金、香附等疏肝理氣藥；若兼見血瘀者，方中可加丹參、五靈脂、蒲黃、山楂、三七等化瘀藥；若兼見濕熱者，方中可加茯苓、薏苡仁、佩蘭、黃芩、杏仁等清熱利濕藥，做到標(biāo)本兼治，可有效預(yù)防胚胎停止發(fā)育的發(fā)生，并提高再孕及保胎成功率。

案例中的患者屢孕屢墮，腎陰腎陽虧虛，胞絡(luò)沖任損傷，同時(shí)，瘀血留阻胞宮，瘀血不去，阻滯經(jīng)脈，影響氣血化生與運(yùn)行，孕后胎失所養(yǎng)，胎元受損而致胚胎停止發(fā)育，且患者因?yàn)閷以袑覊櫠睦碡?fù)擔(dān)較大，對再次妊娠懷有懷疑、焦慮、擔(dān)心害怕等心理。這些不良情緒影響腎、脾、肝等臟腑的正常功能，致使沖任不調(diào)，氣血不足，或肝郁氣滯，均可誘發(fā)胎停育的反復(fù)發(fā)生，并影響其臨床治療效果。所以孕前以補(bǔ)腎填精、暖宮散寒、健脾益氣為主的同時(shí)，需配合理氣活血祛瘀法和心理疏導(dǎo)，調(diào)暢情志，緩解壓力，調(diào)理母體內(nèi)環(huán)境，使氣血陰陽平衡，為再次妊娠順利進(jìn)行提供條件；孕后要跟蹤隨訪，必要時(shí)運(yùn)用中藥固沖安胎。筆者在治療過程中充分運(yùn)用“治未病”理論防治胎停育，未孕先調(diào)、既孕防病，取得了良好的治療效果。