魏夢琳

小半夏加茯苓湯是一種傳統(tǒng)的中藥復(fù)方，出自《金匱要略》卷中，由半夏、生姜和茯苓三味藥材組成，有和胃止嘔、引水下行的功效，臨床上主要用于各類嘔吐、眩暈的治療。目前日本已有此方的市售顆粒劑，對于其臨床用途，作用機(jī)制和成分分析等的現(xiàn)代化研究也越來越豐富。下面從臨床研究、現(xiàn)代藥理、質(zhì)量控制和工藝配伍等方面，對近年來小半夏加茯苓湯的研究進(jìn)展作綜述。

1 臨床研究

1.1嘔吐

1.1.1妊娠嘔吐自上世紀(jì)50年代起，就陸續(xù)有此方治療妊娠惡阻的報(bào)道。最新的臨床研究表明，在80例妊娠惡阻患者中，40例采用常規(guī)治療為對照組，40例在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用小半夏加茯苓湯輔助治療為治療組，進(jìn)行比較。結(jié)果治療組對于妊娠惡阻改善效果更為明顯[1]。

1.1.2化療嘔吐近年來，小半夏加茯苓湯逐漸普及于化療相關(guān)性嘔吐的預(yù)防和治療中。少量研究直接比較單用本方治療前后患者的惡心嘔吐情況。例如張明利等[2]發(fā)現(xiàn)，采用高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒療法治療的艾滋病患者24例，服用小半夏加茯苓湯后較服用前納呆、嘔吐、惡心、腹脹的消化道癥狀積分顯著性下降，本方治療惡心、嘔吐總有效率均達(dá)90%以上。還有部分研究則以單用本方治療直接與單用化學(xué)藥物治療進(jìn)行比較。例如陳娟等[3]以服用小半夏加茯苓湯的46例各類癌癥患者為治療組，以采用甲氧氯普胺治療化療所致嘔吐的45例患者為對照組進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)治療組較對照組的有效率顯著提高。但大多數(shù)研究則是采用中西藥結(jié)合治療與單用化學(xué)藥物治療進(jìn)行比較。所選用的化學(xué)藥物通常為5-HT3受體阻斷藥(如格拉司瓊、阿扎司瓊)或甲氧氯普胺。小半夏加茯苓湯通常在使用化學(xué)藥物的同時(shí)，于化療前給1～3天至化療后5～7天給與。結(jié)果均顯示加用中藥復(fù)方的預(yù)防和治療效果更優(yōu)[4～7]。

1.1.3其他嘔吐另外，小半夏加茯苓湯在治療周期性嘔吐[8]、頑固性嘔吐[9]、胃切除術(shù)后胃輕癱[10]等其他類似病癥中的使用亦有個(gè)案報(bào)道和療效觀察，為其在消化科的進(jìn)一步應(yīng)用奠定基礎(chǔ)。

1.2眩暈使用小半夏加茯苓湯治療眩暈常與澤瀉合用。武子華[11]、閔照國[12]、劉杰等[13]，分別采用加味小半夏加茯苓湯治療高血壓、梅尼埃病、頸椎病、腦梗死、椎-基底動脈供血等不同病因引起眩暈64例、38例和40例，總有效率分別為96.88%、94.74%、95.00%。亦有對照實(shí)驗(yàn)觀察小半夏加茯苓湯合澤瀉湯加味治療頸性眩暈療效，對照組和治療組各40例均采用丁咯地爾注射液靜脈滴注，治療組加用小半夏加茯苓湯和加味澤瀉湯口服，治療組總有效率為92.5%，顯著高于對照組72.5%[14]。盛國強(qiáng)[15]觀察小半夏加茯苓湯對頑固性梅尼埃病患者的療效，對照組37例行口服氟桂利嗪、甲磺酸倍他司汀，注射慶大霉素等常規(guī)治療，觀察組在此基礎(chǔ)上加用小半夏加茯苓湯加味方。治療結(jié)果以癥狀評分和眩暈殘障程度評定量表評分進(jìn)行比較，觀察組各項(xiàng)評分均低于對照組，總體有效率亦顯著高于對照組。張智勇[16]對照銀杏達(dá)莫注射液和倍他司汀氯化鈉注射液靜脈滴注，與加用澤瀉湯合小半夏加茯苓湯治療各類周圍性眩暈的療效，各42例。結(jié)果發(fā)現(xiàn)合用中藥復(fù)方的總有效率為92.9%,顯著高于單用化學(xué)藥物。

1.3其他2000年以來，也有小半夏加茯苓湯成功治療小兒秋季性腹瀉[17]、反流性食管炎[18]、心功能不全[19]以及病毒性心肌炎[20]的療效觀察與對照實(shí)驗(yàn)研究。這些新用法是否可進(jìn)一步普及推廣，有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

2 現(xiàn)代藥理

對本方的現(xiàn)代藥理學(xué)研究，主要包括止吐和抗腫瘤兩類藥理活性的作用機(jī)制研究。

2.1止吐陳曉燕等[21]用順鉑造家鴿和犬嘔吐模型，研究小半夏加茯苓膠囊制劑的止吐機(jī)制，熒光分光光度法測定藥物干預(yù)前后血清、腦干及小腸中5-羥色胺(5-HT)的濃度，發(fā)現(xiàn)本方的止吐作用可能與抑制5-HT的生成與釋放有關(guān)。馮泳等[22～24]進(jìn)行了一系列實(shí)驗(yàn)，同樣以順鉑造家鴿嘔吐為模型，研究小半夏加茯苓湯顆粒對抗化療嘔吐的作用機(jī)制，發(fā)現(xiàn)小半夏加茯苓湯湯劑和顆粒劑與陽性藥物昂丹司瓊類似，可顯著降低家鴿腦干內(nèi)5-HT水平、升高血漿胃動素水平和血清胃泌素水平。另外還有文獻(xiàn)報(bào)道本方可興奮家兔離體胃底和胃竇平滑肌，抑制十二指腸平滑肌收縮，對氯化乙酰膽堿所致胃腸平滑肌強(qiáng)制痙攣有拮抗作用，對阿托品所致十二指腸平滑肌收縮減弱有協(xié)同作用，可見本方止吐機(jī)制可能與M膽堿受體有關(guān)[25]。臧春寶等[26，27]發(fā)現(xiàn)小半夏加茯苓湯預(yù)防性給藥可減輕順鉑所致大鼠異食癖。大鼠異食癖行為等同于惡心嘔吐行為。實(shí)驗(yàn)以阿瑞吡坦為陽性對照，并采用免疫組化法和實(shí)時(shí)熒光定量PCR法測定，發(fā)現(xiàn)其作用機(jī)制可能與降低由順鉑引起的延髓和胃竇NK1受體(NK1R)蛋白、P物質(zhì)(SP)蛋白及相應(yīng)mRNA的表達(dá)增高有關(guān)。

2.2抗腫瘤小半夏加茯苓湯及其成藥制劑抗癌機(jī)制的血清藥理學(xué)研究，主要的實(shí)驗(yàn)方法是使用細(xì)胞模型，如胃癌SGC-7901細(xì)胞、肝癌SMMC-7721、HepG2細(xì)胞，采用復(fù)方湯劑和(或)成藥制劑的含藥血清給藥，觀察細(xì)胞存活率并研究其機(jī)制。通常設(shè)有空白對照組、原湯劑組、不同劑量成藥制劑組、陽性藥物組(常用陽性藥物為順鉑)。實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，小半夏加茯苓湯湯劑及其成藥顆粒制劑，對腫瘤細(xì)胞的生長增殖均有抑制作用。復(fù)方給藥后，其作用效果呈現(xiàn)時(shí)間依賴性和劑量依賴性[28]；下調(diào)細(xì)胞B淋巴細(xì)胞瘤-2(Bcl-2)基因表達(dá)，說明作用機(jī)制可能與誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡或細(xì)胞毒作用有關(guān)[29，30]；其阻滯細(xì)胞周期于S期，半胱天冬酶-3 (caspase-3)表達(dá)呈藥物劑量依賴性，說明本方可能通過激活caspase-3蛋白表達(dá)，誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡[31]。賈亞玲等[32]和閆文娟等[33]的研究，以肝癌HepG2細(xì)胞、胃癌BGC-823細(xì)胞為模型，直接以不同濃度的小半夏加茯苓湯醇提物給藥，探討本方抗癌機(jī)制。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，其對細(xì)胞增殖的抑制作用呈劑量依賴性，給藥組bax、cjun、Cyt-c基因的表達(dá)顯著性上調(diào)，Bcl-2基因表達(dá)顯著性下調(diào)，說明本方誘導(dǎo)模型細(xì)胞凋亡的作用機(jī)制可能是激活線粒體途徑。在動物實(shí)驗(yàn)中，小半夏加茯苓湯亦表現(xiàn)出對腫瘤生長的抑制作用。動物模型多采用H22荷瘤小鼠和S180荷瘤小鼠，設(shè)有動物模型組、不同劑量的復(fù)方湯劑給藥組、陽性對照組(環(huán)磷酰胺或順鉑)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，小半夏加茯苓湯對幾類模型動物的腫瘤均有抑制作用，作用強(qiáng)度呈現(xiàn)一定劑量依賴性[34]。與模型動物組相比，復(fù)方湯劑給藥組增殖細(xì)胞核抗原(PCNA)蛋白表達(dá)顯著下降，腫瘤壞死因子(TNF-α)水平顯著性升高，脾臟指數(shù)、胸腺指數(shù)、淋巴細(xì)胞刺激指數(shù)顯著性增大，說明本方抗腫瘤的作用機(jī)制可能與激活免疫細(xì)胞、增強(qiáng)免疫功能有關(guān)[35，36]。另外不同劑量的復(fù)方湯劑給藥，可使顆粒酶B與穿孔素的基因表達(dá)和蛋白表達(dá)顯著性上調(diào)，說明其作用機(jī)制可能與顆粒酶B和穿孔素誘導(dǎo)的“非自愿細(xì)胞凋亡”有關(guān)[34]。楊林森等[37]的研究還設(shè)有多糖組和姜辣素組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)復(fù)方湯劑組的腫瘤抑制效果強(qiáng)于多糖組和姜辣素組，caspase-3基因的表達(dá)亦顯著多于單類化學(xué)成分組，本方的抗癌機(jī)制可能與增強(qiáng)凋亡基因caspase-3表達(dá)有關(guān)。

2.3其他宋殿榮等[38]采用小鼠胚胎干細(xì)胞，以小半夏加茯苓湯含藥血清給藥，證實(shí)了本方給藥后96小時(shí)內(nèi)對細(xì)胞活力的增長沒有影響，對小鼠胚胎干細(xì)胞分化為心肌細(xì)胞的肌球蛋白重鏈基因β-MHC的表達(dá)也沒有顯著影響，說明本方無明顯胚胎毒性。劉洋等[39]的研究發(fā)現(xiàn)，小半夏加茯苓湯可以延長小鼠心臟移植術(shù)后移植心臟的存活時(shí)間，作用機(jī)制可能是誘導(dǎo)T細(xì)胞的產(chǎn)生，改變實(shí)驗(yàn)動物體內(nèi)輔助性T淋巴細(xì)胞1(Th1)、輔助性T淋巴細(xì)胞2(Th2)細(xì)胞因子的平衡和抑制白介素-2(IL-2)、γ-干擾素(IFN-γ)來減少心臟受損。

3 質(zhì)量控制

3.1藥效物質(zhì)基礎(chǔ)研究劉文等[40]采用正交設(shè)計(jì)法探究煎煮時(shí)間、加水倍數(shù)和粉碎度等提取工藝的不同對復(fù)方療效及方中生物堿含量的影響。以硫酸銅致家鴿嘔吐模型驗(yàn)證療效，以酸提堿沉后減重法測定總生物堿含量。結(jié)果顯示，提取所得總生物堿含量越高，嘔吐潛伏期越長，嘔吐次數(shù)越少，以此推測方中生物堿類成分為小半夏加茯苓湯止吐的藥效活性成分。曾萬玲等[41]建立了小半夏加茯苓湯的高效液相色譜特征圖譜，并通過對照保留時(shí)間的方法鑒定了6-姜酚、8-姜酚、10-姜酚以及蘆丁四種單體成分。其中6-姜酚在紫外波長220 nm下響應(yīng)最好，占23個(gè)標(biāo)記特征峰總峰面積的20%，含量較高，結(jié)合文獻(xiàn)調(diào)查結(jié)果，提示姜酚可能是本方止吐作用的藥效物質(zhì)基礎(chǔ)之一。但受提取方法和檢測方法的影響，組方中一些小極性或紫外響應(yīng)不好的成分可能未被提取和檢出，因此半夏及茯苓中的藥效成分并沒有得到體現(xiàn)。另外還有研究采用均勻設(shè)計(jì)法優(yōu)化不同配比的半夏生物堿、茯苓多糖及姜辣素的的腫瘤抑制和免疫調(diào)節(jié)效果。通過比較H22荷瘤模型小鼠的瘤重，得出茯苓多糖0.005 mg、姜辣素0.195 mg時(shí)，抗腫瘤效果最佳。原中藥組方也具有類似效用，但是效果略遜于順鉑組和單體成分最優(yōu)配比組。通過比較免疫器官指數(shù)和血清中TNF-α、IL-2的濃度，還發(fā)現(xiàn)中藥復(fù)方和天然藥物成分還具備陽性藥物不具備的免疫調(diào)節(jié)作用。半夏生物堿、茯苓多糖及姜辣素可能為小半夏加茯苓湯的抗腫瘤活性成分[42]。

3.2化學(xué)成分的鑒定與含量測定李香等[43]通過系統(tǒng)溶劑提取法和核磁共振氫譜從小半夏加茯苓湯的醇提取物中，分離并鑒定了6-Shogaol黃酮、Kaempferol黃酮醇，Leucine氨基酸，β-sitosterol甾醇和Guanosine嘌呤核苷五種化合物。但并未對化合物在方中的歸屬做出區(qū)分。對小半夏加茯苓湯的單體成分的含量測定，目前多采用反相高效液相色譜法，C18色譜柱，乙腈與含無機(jī)酸的水為流動相梯度洗脫，紫外分光光度法進(jìn)行檢測。測定的成分主要包括鳥苷、腺苷、鹽酸麻黃堿、蘆丁、6-姜酚、8-姜酚、10-姜酚、去氫茯苓酸、茯苓酸。用此類方法可快速準(zhǔn)確對本方中多種單體成分同時(shí)進(jìn)行含量測定[44～47]。這些測定方法的建立可為本方的質(zhì)量控制研究做出參考。

4 工藝配伍

對于小半夏加茯苓湯的配伍研究，多比較原復(fù)方、拆方和單味藥材總體藥效差異或方中有效成分的含量差異。

馮泳等[48]以硫酸銅致家鴿嘔吐為動物模型，嘔吐潛伏期與嘔吐次數(shù)為評價(jià)指標(biāo)，對比小半夏加茯苓湯復(fù)方及拆方止吐效果。結(jié)果原復(fù)方在預(yù)防和治療嘔吐方面的效果均最好，半夏+生姜次之。還有文獻(xiàn)觀察藥液對家兔離體胃腸運(yùn)動的影響來驗(yàn)證藥效，得到的結(jié)論仍是全方效果優(yōu)于拆方和單味藥材[25]。

葉繼鋒等[49]對比單味藥材煎煮液、單味藥材煎煮合并液與整方合并煎煮液中多糖含量的差異。多糖含量測定采用硫酸-苯酚法，比色法測定。最終發(fā)現(xiàn)，小半夏加茯苓湯整方煎煮較單味藥材煎煮合并后的多糖含量多。李力等[50]采用類似的方法也證實(shí)整方中多糖含量高于拆方。另有文獻(xiàn)比較小半夏加茯苓湯整方及拆方中生物堿含量的差異，用酸性染料比色法測定，結(jié)果復(fù)方中總生物堿含量大于拆方及單味藥材[51]。郭延紅等[52]建立高效液相色譜法測定腺苷含量，發(fā)現(xiàn)其總百分含量以復(fù)方煎劑最大，去茯苓拆方次之，單味半夏最小。

以上研究均證實(shí)了原復(fù)方在合并煎煮時(shí)具有更好療效和更大的單類活性成分含量。

5 討論

小半夏加茯苓湯目前已經(jīng)廣泛用于妊娠嘔吐和化療相關(guān)嘔吐的治療。臨床研究還證明，治療化療嘔吐，配合常規(guī)的化學(xué)藥物預(yù)防性使用本復(fù)方效果顯著。聯(lián)合澤瀉使用，對于各類中樞性眩暈和周圍性眩暈療效確切。

對本方的現(xiàn)代藥理研究證明，其止吐的作用機(jī)制可能與M膽堿受體、抑制5-HT的生成與釋放、升高血漿胃動素水平、升高血清胃泌素水平、下調(diào)延髓和胃竇NK1R蛋白、SP蛋白及相應(yīng)mRNA的表達(dá)有關(guān)。另外，小半夏加茯苓湯及其成藥制劑的抗腫瘤作用已經(jīng)在細(xì)胞實(shí)驗(yàn)和動物實(shí)驗(yàn)階段得到了初步體現(xiàn)。但是本方在抗癌方面的臨床應(yīng)用前景并不明朗，缺乏療效觀察和對照實(shí)驗(yàn)的研究證實(shí)。

小半夏加茯苓湯中總生物堿(主要為半夏生物堿)、茯苓多糖、生姜中姜辣素類(姜酚、姜腦等)，以及部分黃酮類化合物可能為其發(fā)揮藥效的物質(zhì)基礎(chǔ)。但目前該類研究還不夠深入，幾乎尚未有對單體成分進(jìn)行分離鑒定、歸屬以及藥理作用驗(yàn)證。未來的研究可采用專屬性更高的檢測方法，并使用細(xì)胞或動物模型進(jìn)行驗(yàn)證，以便得到更加明確的結(jié)果，方便進(jìn)一步研究本方的作用機(jī)制以及建立質(zhì)量控制方法。

對本方的工藝配伍研究，多次證實(shí)了本復(fù)方相較拆方以及單味藥材的療效優(yōu)勢。但經(jīng)過藥效驗(yàn)證的研究并不多見，所測定的單體成分也應(yīng)與藥效物質(zhì)基礎(chǔ)研究相結(jié)合。比色法等檢測方法快速簡便，但缺乏一定的專屬性，容易造成假陽性結(jié)果。這是日后配伍研究應(yīng)該注意和改進(jìn)的地方。

綜上所述，小半夏加茯苓湯的現(xiàn)代化研究已經(jīng)滲透到方方面面，但各項(xiàng)研究仍有進(jìn)一步細(xì)化和深入的前景。