吳玉秋 劉 穎

睡眠是確保人體身體健康的必要活動(dòng)，充足高效的睡眠可以舒緩情緒、改善新陳代謝，提高機(jī)體免疫力，而失眠不只會(huì)消耗免疫力，還會(huì)影響人的情緒，重者可能引起精神疾病。進(jìn)入信息化社會(huì)后，生活的節(jié)奏越來越快，信息量逐漸增大，時(shí)間呈現(xiàn)碎片化趨勢(shì)，導(dǎo)致人們經(jīng)常出現(xiàn)焦慮癥的表現(xiàn)，從而產(chǎn)生失眠，這說明焦慮癥與失眠之間存在著高度共病。該病目前在臨床上越來越多，但并沒有權(quán)威的臨床指南可供參考，這對(duì)該病的治療造成了很大困惑與爭論，本文搜集了近3年的中西醫(yī)對(duì)該病治療的治療認(rèn)識(shí)，分別記述如下，期望對(duì)該病的治療能有所幫助，引起大家對(duì)于該病的重視。

1 中醫(yī)治療焦慮性失眠

1.1病名的演變焦慮性失眠在古籍中沒有記錄，但有相似的記載，如“怔忡”“焦躁”“百合病”等，張仲景在他的《傷寒論》中提出“心中煩，不得臥”“心煩，不得眠”等都是對(duì)該病的記載。直到后世的《問齋醫(yī)案》才明確指出該病，記載說：“征忡、驚悸、汗眩、饑嘈、不寐乃一體之病?！盵1]

1.2病因的認(rèn)識(shí)該病病因總屬內(nèi)傷所致，包括情志不遂、勞動(dòng)思慮太過、飲食不節(jié)、睡眠習(xí)慣不佳等。情志不遂也就是中醫(yī)所說的內(nèi)傷七情，七種情緒的波動(dòng)超越了人體的調(diào)節(jié)范圍，引起氣機(jī)逆亂，擾亂神明，引起失眠?！赌苊乱鳌分杏涊d的“大驚不寐，大憂不寐……大喜不寐?！本褪沁@個(gè)意思。勞動(dòng)思慮太過往往容易傷于心脾，由于心主血，血舍神，因此勞動(dòng)思慮太過也容易引起焦慮性失眠。正如《景岳全書》中所言：“勞倦思慮太過者，必致血液耗亡，神魂無主，所以不眠?！憋嬍巢还?jié)指的是飲食不節(jié)制與飲食不規(guī)律，容易導(dǎo)致脾胃損傷，脾胃為后天之本，脾胃損傷，氣血生化乏源，導(dǎo)致神失所養(yǎng)，出現(xiàn)本病，如《諸病源候論·食傷飽候》中提到：“夫食過于飽，則脾不能磨消，令氣急煩悶，睡臥不安。”睡眠習(xí)慣不佳也會(huì)導(dǎo)致焦慮性失眠，現(xiàn)在越來越多的人喜歡臨睡時(shí)聽廣播、看手機(jī)，導(dǎo)致陽不入于陰，精神渙散，導(dǎo)致焦慮性失眠的發(fā)生，因此有效的睡眠習(xí)慣很關(guān)鍵，如《云笈七簽》中說：“夜寢燃燈，令人心神不安?！盵2]。

1.3治療的認(rèn)識(shí)如上文所述，心、肝、脾、膽的生理功能不調(diào)會(huì)引起該病，心神不寧、肝失條達(dá)、中焦失和、膽氣不足最終都導(dǎo)致了氣機(jī)紊亂，血失所養(yǎng)，心神不寧。

1.3.1心神不寧中醫(yī)認(rèn)為心主血，血舍神，神明逆亂與該病的引起密切相關(guān)，說明心的臟腑功能失常在疾病的產(chǎn)生中有決定作用。臨床上應(yīng)分清虛實(shí)，隨證論治。其中實(shí)證包括瘀血內(nèi)阻癥，表現(xiàn)為失眠多夢(mèng)，舌紫，苔膩，脈澀，方選《醫(yī)林改錯(cuò)》的血府逐瘀湯加減，以活血化瘀，養(yǎng)心安神；痰熱擾心癥，多伴有失眠多夢(mèng)，煩躁易怒，苔膩，脈象滑數(shù)，選黃連溫膽湯加減，以清熱除痰、瀉火安神。心之虛證中，氣虛者伴有失眠乏力，短氣，舌淡，脈弱，方用安神定志丸加減；心陽虛者伴有失眠心悸，舌淡，脈細(xì)，采用桂枝甘草龍骨牡蠣湯加減；心血虛者伴有失眠貧血，指爪淡白，舌淡，少苔，脈細(xì)弱，方用養(yǎng)心湯加減；陰虛者伴有失眠盜汗，舌紅不潤，脈數(shù)，方用天王補(bǔ)心丹加減[3]。

1.3.2肝失條達(dá)肝藏血，主疏泄，以升為用，焦慮障礙會(huì)引起氣血運(yùn)轉(zhuǎn)障礙，情緒壓抑、厭倦和失眠，長此以往易產(chǎn)生氣、火、痰和血瘀等病理因素。治療上應(yīng)隨證處之，若肝郁氣滯則臨床表現(xiàn)為嘆氣、善太息，胸膈痞滿，兩脅脹痛，脈弦，選用柴胡疏肝散以疏肝散郁，養(yǎng)氣安神；如果肝火旺盛則臨床表現(xiàn)為煩躁易怒，失眠多夢(mèng)，舌紅苔黃，脈數(shù)，方選龍膽瀉肝湯加減以清肝瀉火，驅(qū)邪安神；若痰氣郁阻則臨床表現(xiàn)為胸膈痞滿，不欲飲食，情緒低落，脈弦滑，方用溫膽湯加減以化痰解郁，安神定志；若氣滯血瘀則臨床表可見為胸脅疼痛，痛處不移，舌暗，脈弦澀，方用血府逐瘀湯以疏肝活血，化瘀安神。另外肝血不足者方用酸棗仁湯以養(yǎng)血安神[4]。

1.3.3中焦不和脾失健運(yùn)導(dǎo)致的清陽不升、神失所養(yǎng)和中焦失司導(dǎo)致的痰濕內(nèi)生均是該病產(chǎn)生的病機(jī)。臨床上痰濕證表現(xiàn)為脘悶不食，目眩心悸，舌苔白膩，脈滑，方選黃連溫膽湯泄?jié)釡焯担瑵駸嶙C表現(xiàn)為脘悶灼熱，口干口苦，舌苔黃膩，脈滑數(shù)，方選三仁湯合甘露消毒丹以清熱化濕；飲食內(nèi)停證表現(xiàn)為脘腹脹悶，噯腐吞酸，舌苔厚膩，脈滑，方選保和丸加減以消食導(dǎo)滯；肝氣犯胃證可見噯氣頻繁，胸脅脹痛，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦，方選四七湯以疏肝理氣，和胃降逆；中焦虛寒表現(xiàn)為胃痛隱隱，連綿不休，喜溫喜按，方用黃芪建中湯加減以溫中健脾，和胃止痛[5]。

1.3.4膽虛不足膽主決斷，如果膽氣虛則怯，使人恐懼不眠，正如《素問·靈蘭秘典論》所說：“膽者，中正之官，決斷出焉。”臨床上以實(shí)證為主，如濕熱證臨床表現(xiàn)為口苦心煩，煩躁失眠，舌苔黃膩，脈滑數(shù)，用龍膽瀉肝湯加減以清熱利濕；氣郁化火夾痰證臨床表現(xiàn)為兩脅疼痛，煩躁失眠，口舌生瘡，舌紅，苔黃，脈弦，用蒿芩清膽湯以清熱化痰，解郁除煩；膽氣虛證臨床表現(xiàn)為失眠多夢(mèng)，易驚易醒，舌白，脈弱，用安神定志丸加減以理氣安神[6]。

1.4其他療法不僅在藥物方面，中醫(yī)治療在其他方面也頗有經(jīng)驗(yàn)。如針灸方面，針灸療法治療該病的原則為理氣安神，調(diào)整陰陽，具體手法多種多樣，但多采用神門和三陰交為主要穴位，使用平補(bǔ)平瀉的診療法則。在氣功方面，氣功也就是導(dǎo)引，起源很早，治療該病宜選用練靜功效果較好，如強(qiáng)壯功、內(nèi)養(yǎng)功、養(yǎng)生樁等[7]。在食療方面，根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》五臟入五味的原理，醫(yī)家們創(chuàng)造了諸多行之有效的藥食組方，例如，“豆苗菊花”“芹菜炒百合”“銀耳蓮子羹”等均有安神助眠作用。在花卉方面，中醫(yī)認(rèn)為氣溫芳香走竄的花卉可以理氣安神，如百合花、梅花、蘭花、荷花、牡丹、合歡花的香味具有舒緩神經(jīng)的作用，可作為家庭盆栽，對(duì)睡眠有一定的幫助作用[8]。

2 西醫(yī)治療焦慮性失眠

2.1該病的發(fā)生機(jī)制西醫(yī)認(rèn)為該病屬于繼發(fā)性失眠范疇，指的是身體疾病(神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、心臟系統(tǒng)和腸胃系統(tǒng)等)、藥物或物質(zhì)使用(酒精、咖啡因、興奮劑、氣管擴(kuò)張劑和抗抑郁藥等)或由精神障得(壓力、適應(yīng)障礙、精神疾病)所引起。該病的病位不僅與腦部的睡眠中心有關(guān)，還包括額葉、大腦皮層、視交叉及網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)等。視交叉上核及相關(guān)聯(lián)的視網(wǎng)膜-下丘腦束可以調(diào)節(jié)覺醒-睡眠周期，達(dá)到調(diào)整生物鐘的效果。腦部皮質(zhì)產(chǎn)生的意識(shí)活動(dòng)對(duì)睡眠及覺醒節(jié)律也有著重要的變化，延髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)對(duì)覺醒狀態(tài)的維持起決定性作用。中樞神經(jīng)遞質(zhì)之間的相互作用可使快波睡眠和慢波睡眠呈節(jié)律性輪換。另外，前列腺素D2、褪黑素及腸分泌的胞壁酸等肽類物質(zhì)均有不同程度的促眠作用，以上這些機(jī)制出現(xiàn)問題均會(huì)導(dǎo)致該病的發(fā)生[9]。

2.2診斷標(biāo)準(zhǔn)焦慮含有著急躁、興奮和敏感，而睡眠含有著舒緩、松弛和釋然的狀態(tài)，二者有一定的矛盾性，因此在臨床上該病應(yīng)用的是雙向診斷標(biāo)準(zhǔn)(bidirectional transdiagnostic)。具體為：1)采用《美國精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》(DSM-V)失眠障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者主訴有失眠[存在入睡困難(入睡時(shí)間>30 min)、睡眠維持障礙(夜間覺醒次數(shù)≥2次)、早醒、睡眠質(zhì)量下降及總睡眠時(shí)間減少(通常<6 h)任1項(xiàng)]；失眠病程持續(xù)1月以上，每周至少發(fā)生3次；多導(dǎo)睡眠圖監(jiān)測睡眠潛伏期>30 min、實(shí)際睡眠時(shí)間<6 h、夜間覺醒時(shí)間>30 min。2)漢密爾頓焦慮量表(HAMA)評(píng)分>14分。

2.3藥物治療藥物治療主要包括苯二氮類、非苯二氮類、抗抑郁、巴比妥類和抗組胺類藥物。其中，巴比妥類藥物除了對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)能起到普遍的克制功效，還對(duì)心血管組織器官有明顯的克制功效，如果超量使用還會(huì)造成呼吸中樞麻痹而致死，因此臨床少用；抗組織胺類藥物抗炎作用強(qiáng)，催眠作用弱，故不作為治療首選藥物；同樣，抗抑郁藥比如米氮平抗抑郁作用強(qiáng)，催眠實(shí)為該藥物的不良反應(yīng)，故臨床亦少用。因此，目前臨床診治該病主要是苯二氮類和非苯二氮類藥物兩類[10]，現(xiàn)介紹如下。

2.3.1苯二氮類苯二氮類催眠藥包括艾司唑侖、勞拉西泮和三唑侖等。這類藥物的峰值時(shí)間約為1～2 h，作用機(jī)理是通過與γ-氨基丁酸受體α亞基非選擇性結(jié)合，來達(dá)到鎮(zhèn)靜、催眠、抗驚厥、松弛肌肉等效果。根據(jù)藥物的半衰期，它可分為四種類型：超短效、短效、中效與長效。1)超短效型：半衰期在5 h以內(nèi)，常用的藥物是三唑侖、咪達(dá)唑侖等。這些藥物具有強(qiáng)烈而快速的催眠作用，但它們的持續(xù)時(shí)間短，可導(dǎo)致早期清醒、失眠反彈和白天焦慮。長時(shí)間應(yīng)用引發(fā)成癮性，因此只能短期應(yīng)用。2)短效型：半衰期約為5～10 h左右，常用的藥物是勞拉西泮等，其催眠效果較弱。3)中效型：半衰期約為11～24 h，常用藥有艾司唑侖和奧沙西泮等。主要適用于睡眠不足、早醒、嚴(yán)重失眠、白天焦慮和緊張的失眠者。4)長效型：半衰期超過24 h，甚至長達(dá)數(shù)日。常用藥有氯氮卓、地西泮、硝西泮、氯硝西泮等。由于半衰期長，它不會(huì)引起早醒及白天焦慮，但它容易產(chǎn)生白天嗜睡和精神運(yùn)動(dòng)功能障礙。另外，它很少引起依賴及反跳性失眠，多用于伴有嚴(yán)重精神障礙的失眠[11]。

2.3.2非苯二氮類非苯二氮類藥物是新型鎮(zhèn)靜藥，盡管它們通過調(diào)節(jié)γ-氨基丁酸受體復(fù)合體與苯二氮類藥物相互作用，然而其受體特異性高，并且反彈小，戒斷反應(yīng)輕。主要包括唑吡坦、右佐匹克隆和扎來普隆。1)唑吡坦：它屬于咪唑吡啶類鎮(zhèn)靜藥，療效好、安全性廣，可用于臨床失眠患者。它可以改善有焦慮癥的失眠患者，并且不會(huì)導(dǎo)致白天嗜睡。然而，病例對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，無論患者是否患有精神疾病，唑吡坦都與自殺或自殺傾向之間存在顯著相關(guān)性。因此，服用唑吡坦的患者，需要特別注意其是否有自殺傾向。2)右佐匹克?。核亲羝タ寺〉挠倚悩?gòu)體，屬于吡咯烷酮類鎮(zhèn)靜催眠藥，目前研究發(fā)現(xiàn)右佐匹克隆可以有效改善患者的睡眠障礙和抑郁癥狀。然而，該藥物的耐藥性和依賴性仍有待研究。3)扎來普?。核堑谝粋€(gè)吡唑嘧啶類催眠藥，同時(shí)具有鎮(zhèn)靜、催眠、松弛肌肉、抗焦慮和抗驚厥作用，具有半衰期短、后遺效應(yīng)輕等特點(diǎn)，但其藥物不良作用及生理毒性仍有待臨床觀察。

2.4其他治療方法1993年，Morin和Kacatch整合了認(rèn)知療法、刺激控制療法及睡眠限制療法，稱為認(rèn)知行為療法(cognitive behavioral therapy for insannia，CBT-I)。CBT模式是基于行為和認(rèn)知心理學(xué)的基本原理的結(jié)合，是一種“以問題為中心”和“以行動(dòng)為導(dǎo)向”的治療形式，醫(yī)師的作用是幫助病人制定有效的策略并練習(xí)，以完成所確定的目標(biāo)，并減少疾病的癥狀。這可以提高睡眠效率，增加深度睡眠的百分比，并改善失眠的主觀體驗(yàn)。它通過矯正關(guān)于失眠的錯(cuò)誤信念并進(jìn)行關(guān)于睡眠的健康教育而起作用。在這種人與人的交流過程中，患者得到了尊重和關(guān)懷，其焦慮癥狀自然會(huì)有所緩解。除此之外，還有光照治療，經(jīng)顱磁刺激治療、音樂治療、失眠障礙的心理治療，但臨床上應(yīng)用較少[12]。

3 小結(jié)

焦慮障礙和失眠往往相互作用，彼此影響，臨床上患病人數(shù)比例越來越多。在中醫(yī)角度看來，該病病位包括心，兼與肝、膽、脾相關(guān)。而病機(jī)為氣機(jī)不暢，心神不寧，治療上根據(jù)患者臨床表現(xiàn)，首辨虛實(shí)，另外根據(jù)氣血陰陽的變化辨證施治。在西醫(yī)角度看來，藥品治療仍然是醫(yī)治該病的主要途徑，目前常用的有苯二氮類和非苯二氮類藥物，后者屬于新藥，對(duì)受體的特異性高，且失眠反彈和戒斷反應(yīng)發(fā)生較少，故可能在今后的應(yīng)用會(huì)越來越廣泛。另外，行為認(rèn)知治療也是治療該病的有效手段，但我國該項(xiàng)領(lǐng)域開展較少，有待進(jìn)一步推廣。