延秀敏 樊瑞紅

心房顫動也稱心房纖顫，簡稱房顫，是臨床上常見的心律失常之一，是由心房主導折返環(huán)引起的許多小折返環(huán)導致的房律紊亂[1]。房顫時心房激動的頻率為300～600次/min，心率往往快而且不規(guī)則，有時候可以達到100～160次/min，而且絕對不整齊，心房失去有效的收縮功能[2]。65歲以上老年人心房顫動發(fā)生率為7.2%，65～80歲老年人心房顫動的發(fā)生率逐年升高[3]。2016 ESC房顫管理指南將陣發(fā)性房顫定義為：房顫持續(xù)時間<7 天而自行終止，7 天內(nèi)被復律者也為之[4]。陣發(fā)性房顫臨床上表現(xiàn)為多重折返小波引起間歇性快速而不規(guī)則的心房節(jié)律，發(fā)病率較高，病情反復且遷延，易發(fā)展為持久性房顫，甚至可發(fā)展為急性心衰、心絞痛、休克或死亡，房顫患者左房易形成附壁血栓，血栓脫落可引起腦卒中或其它外周血管栓塞事件，給患者的健康安全帶來了很大的威脅[5]?；颊甙l(fā)作時心房會出現(xiàn)每分鐘 350～600次的不規(guī)則沖動，引發(fā)心房亂顫[6]。導管射頻消融術(shù)為治療陣發(fā)性房顫的先進手段，但術(shù)后復發(fā)率較高，給患者帶來了很大的經(jīng)濟和精神上的壓力。西藥的毒副作用較大，且維持竇性心律的比例較小，如胺碘酮，5年內(nèi)維持竇性心律的比率在40%左右，且用藥時間越長療效越低，且不良作用較大，長期使用胺碘酮可引起甲狀腺功能異常、Q-T間期延長而致致命性心律失常、肺組織纖維化等[7]。目前臨床上使用的治療此病的西藥共同的不足之處是既能抗心律失常，又可誘發(fā)心律失常。中醫(yī)藥治療陣發(fā)性房顫效果較好，可使患者發(fā)作次數(shù)逐漸減少，每次持續(xù)時間縮短，臨床上改善患者不適癥狀效果尤為明顯，且中藥毒副作用較小。

樊瑞紅教授系天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院心病科主任、主任醫(yī)師，天津中醫(yī)藥大學教授、碩士研究生導師，天津市心病重點?？茖W術(shù)帶頭人，天津市名老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師，曾師承全國名老中醫(yī)專家馬連珍主任，從事中醫(yī)臨床、教學工作30余載，擅于運用中醫(yī)藥治療陣發(fā)性房顫，積累了豐富的臨床經(jīng)驗，并自擬調(diào)律湯方為主隨證加減治療不同證型的陣發(fā)性房顫，臨床療效顯著。吾有幸跟隨樊瑞紅教授學習，獲益很多，現(xiàn)將吾師論治陣發(fā)性房顫的經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 中醫(yī)病名研究

陣發(fā)性心房顫動發(fā)作時，如心率不快可無明顯癥狀，如心率加快則可有心悸、胸悶、氣短、煩躁、乏力、多尿等癥狀，體征可有心律不齊、心音強弱不等、快慢不一及脈搏短拙，如心室率過快還可引起血壓降低甚至暈厥[8]。中醫(yī)學中沒有陣發(fā)性房顫病名的相關(guān)記載，歷代醫(yī)家根據(jù)其不同的臨床表現(xiàn)將其歸為“心悸”“怔忡”“胸痹心痛”“眩暈”等病范疇，臨床常見病人自覺心中悸動、驚惕不安，甚則不能自主，一般多呈發(fā)作性。我國中醫(yī)藥古籍中有很多類似陣發(fā)性房顫的描述。《靈樞·經(jīng)脈》中“心中憺憺大動”，《靈樞·本神》中“心怵惕”均類似陣發(fā)性房顫發(fā)作時的癥狀?！秱摗贰督饏T要略》中有“心動悸、脈結(jié)代”“心中悸”“驚悸”的記載?！稘健分杏小罢纭敝涊d。

2 樊師闡述病機特點

陣發(fā)性房顫是臨床常見病、多發(fā)病，病因多端，病機復雜。樊教授認為外感、內(nèi)傷均可致病，本病病因主要有外邪侵襲、七情刺激、飲食不節(jié)、體質(zhì)虛弱等。樊師根據(jù)中醫(yī)學理論，結(jié)合自己多年臨床經(jīng)驗，總結(jié)陣發(fā)性房顫臨床上多以虛為主，多為虛實夾雜，常以氣陰虛為主，心神失養(yǎng)；其病位在心。氣虛則推動血液的生成、運行能力減退，出現(xiàn)血液生成不足，運行遲緩，發(fā)為心悸。《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“年四十而陰氣自半”，可見隨著年齡的增長，人到了40歲的時候易出現(xiàn)陰虛的癥狀。另心血虛日久，進一步發(fā)展耗傷心陰，可致心陰虛。久病體虛，或腎水素虧，水不濟火，虛火妄動，上擾心神，均可導致本病。心氣虛日久，可發(fā)展為心陽虛。心陽虛衰，失于推動，血脈瘀滯，心神失養(yǎng)；心陽失于溫煦，陰寒凝滯心脈，心脈運行不暢，引發(fā)心悸。大病久病之后，陽氣虛弱，不能溫養(yǎng)心脈，發(fā)為心悸。心氣不足，心陽不振，血液運行不暢，發(fā)為心悸。本虛標實之證，以虛為主。本虛以陰虛為主，心神失養(yǎng)；病久則心陽不振，表現(xiàn)為陽虛。標實多為心血瘀阻，心神不安。虛實之間可以相互夾雜或轉(zhuǎn)化，虛證可因虛致實，兼見實證表現(xiàn)；實證日久而傷正，可兼見氣、陰、陽之虧虛。

樊師據(jù)多年臨床經(jīng)驗，總結(jié)為陰虛內(nèi)熱是陣發(fā)性房顫的常見病機。故采用滋陰清熱，寧心安神的治療原則。樊師據(jù)臨床實際，遵從“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的原則，總結(jié)出陣發(fā)性房顫除陰虛內(nèi)熱外，兼有氣虛、陽虛、血瘀等不同病機，并依此確定了相應(yīng)的治法。

3 創(chuàng)立有效方藥

樊師在上述病因病機認識的基礎(chǔ)上，受清·陳士鐸《石室秘錄》“心不補則火不能熄，補心而又加去火藥則得生矣”的啟發(fā)，結(jié)合多年臨床經(jīng)驗及藥物篩選，創(chuàng)立了治療陣發(fā)性房顫的有效方——調(diào)律湯。調(diào)律湯采用滋陰清熱，寧心安神的治療原則。此方由五味子、五加皮、葛根、苦參、秦皮、玉竹組成。方中玉竹為君藥，滋陰；葛根、苦參、秦皮為臣藥，生津清熱；五味子、五加皮為佐藥，生津祛風、寧心安神?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》曰：“苦參，味苦寒，入心肺腎大腸經(jīng)，主心腹結(jié)氣”。臨床使用時以本方為主，根據(jù)不同證型隨證加減治療，療效較好:1)心氣不足、心神失養(yǎng)型：辨證要點：心悸氣短，頭暈?zāi)垦?，失眠健忘，面色不華，食少乏力，舌淡苔白，脈細弱。治法：益氣養(yǎng)心、安神定悸。方藥：炙甘草湯加減(黨參、生姜、桂枝、麥冬、生地黃、麻仁、大棗、柏子仁、酸棗仁、炙甘草、牡蠣、遠志，隨證加減)。2)心陰不足、陰虛火旺型：辨證要點：心悸易驚，心煩失眠，五心煩熱，口干盜汗，思慮勞累加重，伴頭暈耳鳴目眩，煩躁易怒，舌紅少津苔少，脈細。治法：滋陰清火、養(yǎng)心安神。方藥：天王補心丹(天冬、麥冬、生地黃、柏子仁、酸棗仁、五味子、五加皮、黃連、蓮子心、炙甘草、遠志、丹參、玄參、生龍骨、生牡礪)。3)心陽不振，失于溫養(yǎng)型：辨證要點：心悸不安，胸悶氣短，動則尤甚，形寒肢冷，面色蒼白，舌淡苔白，脈沉遲細。治法：溫補心陽、安神定悸。方藥：麻黃附子細辛湯加減(麻黃、附子、細辛、桂枝、甘草、龍骨、牡蠣、川芎、桃仁、紅花、赤芍)。4)心脈瘀阻、神無所安型：辨證要點：心悸不安，胸悶不舒，心痛時作，痛如針刺，唇甲青紫，煩躁失眠，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈澀或結(jié)代。治法：活血化瘀、寧心安神。方藥：血府逐瘀湯加減(生地黃、桃仁、紅花、生甘草、枳殼、赤芍、柴胡、川芎、桔梗、牛膝、香附、夜交藤、龍骨、牡蠣)。

4 典型病例

患者，男，62歲，2018年4月12日初診。主訴：間斷心悸10余年再發(fā)1天。10余年前患者出現(xiàn)心悸、氣短，就診于某院，診斷為“陣發(fā)性房顫”，經(jīng)治療后間斷發(fā)作，2年前于某院行射頻消融術(shù)治療，術(shù)后服用華法林、美托洛爾等藥物，后因尿血停用華法林。1天前患者再次感心悸，就診于某社區(qū)醫(yī)院，查心電圖示房顫，患者暫不接受再次行射頻消融術(shù)治療方案，尋求中醫(yī)藥治療。既往史：冠心病史1年，高血壓病史3年，糖尿病史3年?？滔掳Y：心悸，胸悶，頭暈，乏力，咳嗽，痰多，無明顯胸痛，煩熱，汗出，納可，寐差，二便可。舌紅少苔脈細數(shù)。測血壓140/90 mmHg，心臟超聲示：左心房內(nèi)徑39 mm，EF 60%，主動脈硬化，左室舒張功能減低，左室壁節(jié)段性運動異常。心電圖示房顫，心室率92次/min，V5、V6導聯(lián)T波低平倒置。胸CT：雙肺紋理增多，左肺下葉間質(zhì)改變。N末端腦鈉肽：593 pg/ml。甲狀腺功能正常。西醫(yī)診斷：陣發(fā)性房顫。中醫(yī)診斷：心悸，辨證為陰虛內(nèi)熱。治法：滋陰清熱，寧心安神。樊師處方為琥珀酸美托洛爾緩釋片47.5 mg 口服 1次/日。調(diào)律湯加減，處方：玉竹15 g，葛根24 g，苦參15 g，秦皮15 g，五味子15 g，五加皮15 g，天麻15 g，鉤藤15 g，白前15 g，前胡15 g，酸棗仁30 g，遠志15 g，柏子仁15 g，瓜蔞15 g，薤白15 g，桃仁15 g，紅花15 g，川芎15 g，甘松18 g，炙甘草20 g。顆粒劑7劑，溫開水沖服，每日1劑，每日2次，早晚分服，禁忌生冷油膩。囑其避風寒，調(diào)情志，節(jié)飲食，慎起居。二診：就診日期2018年4月19日，服用前方后，患者心悸好轉(zhuǎn)，仍時感胸悶，復查心電圖示竇性心律，V5、V6導聯(lián)T波低平倒置。原方減桃仁、紅花、川芎，加地龍10 g，全蝎6 g，僵蠶10 g。加強其通絡(luò)之功，以緩解胸悶，繼服7劑。三診：就診日期2018年4月26日，服用前方后，患者胸悶較前好轉(zhuǎn)，仍時感頭暈，測血壓145/90 mmHg，復查心電圖示竇性心律，V5、V6導聯(lián)T波低平。原方減天麻、鉤藤，加生牡蠣30 g，珍珠母30 g，加強其平肝潛陽之功，以緩解頭暈，繼服7劑。四診：就診日期2018年5月3日，服用前方后，患者心悸、胸悶、頭暈較前好轉(zhuǎn)，咳嗽較前好轉(zhuǎn)，仍感痰多，復查心電圖示竇性心律，V5、V6導聯(lián)T波低平。原方減白前、前胡，加陳皮15 g，清半夏18 g，加強其化痰之功，繼服7劑。五診：就診日期2018年5月10日，服用前方后，患者心悸、胸悶、頭暈、咳嗽均較前好轉(zhuǎn)，痰量較前減少，復查心電圖示竇性心律，正常范圍。繼服7劑鞏固療效。隨訪至今房顫未復發(fā)。

按:本患者為老年男性，以心悸、胸悶為主要癥狀，屬于中醫(yī)學“心悸”范疇，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學檢查，西醫(yī)診斷為陣發(fā)性房顫。樊師診治本患者注重辨虛實：心悸有虛實，陰虛為本，心神失養(yǎng)；瘀阻為標，擾動心神。二者常相兼有之。虛證中常見血瘀，實證中常見陰虛。虛者，宜滋陰，使心神得養(yǎng)；實者，宜化瘀，使心神得寧。臨床中常需標本兼治。臨床中心悸多病程較長，久病可以入絡(luò)，疏通心之脈絡(luò)是治本病的關(guān)鍵，故臨床中應(yīng)特別重視通絡(luò)。臨床上應(yīng)用一些蟲類藥，如地龍、全蝎、僵蠶等，通絡(luò)的效果會更好。其通絡(luò)作用既可內(nèi)達臟腑，又可外至經(jīng)絡(luò)。其次注重辨病、辨證結(jié)合：臨床中首先要辨病，即運用現(xiàn)代醫(yī)學檢測手段，如心電圖、24小時動態(tài)心電圖、心臟超聲、心臟電生理檢查、實驗室檢查等，明確心律失常是功能性還是器質(zhì)性的，即明確基礎(chǔ)病，必要時中西醫(yī)結(jié)合治療，甚至器械治療。即在西醫(yī)治療一些基礎(chǔ)病的基礎(chǔ)上，運用中醫(yī)藥辨證治療。樊師在臨床中還非常注重整體觀念，如患者的全身狀態(tài)、舌脈、二便等。再次常加安神藥，在辨證論治的基礎(chǔ)上，加用養(yǎng)血安神或重鎮(zhèn)安神之品，以護養(yǎng)心神。