梁遠(yuǎn)征

糖尿病腎病是由糖尿病發(fā)展而來,糖尿病腎病作為糖尿病較為嚴(yán)重的心腦腎三大并發(fā)癥之一,直接影響著糖尿病的預(yù)后。糖尿病腎病(DN)是糖尿病常見的周圍血管病變并發(fā)癥。糖尿病腎病臨床上可分為5期，水腫多出現(xiàn)在Ⅳ期和Ⅴ期中，水腫的同時(shí)常常伴有蛋白尿和高血壓。糖尿病腎病是患者處于高血糖狀態(tài)導(dǎo)致腎損害，不同于其他原發(fā)性腎臟疾病，糖尿病腎病屬于中醫(yī)學(xué)“消渴”“水腫”“關(guān)格”“虛勞”等范疇[1]，在治療糖尿病腎病水腫的過程中，調(diào)整陰陽、氣血平衡，扶正祛邪利水是糖尿病腎病水腫的根本治則。糖尿病腎病典型癥狀除口干、多飲之外，并有腰膝酸軟、尿頻、尿濁、黏膩、水腫等，消渴之為病本，《實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》: “五臟之傷，窮必及腎，消渴日久，腎氣虛衰，不能蒸化水液，水液潴留，故演變成水腫?！惫收f消渴后期氣虛血瘀乃糖尿病腎病水腫之根。

1 病因病機(jī)

糖尿病腎病的病機(jī)主要是陰津虧耗,腎元虛損,肝腎陰虛,日久氣陰兩傷,陰損及陽,陰陽兩傷,脾腎虧虛,加之痰濁瘀血阻滯而成。后期其主要表現(xiàn)為水腫，張介賓說:“凡水腫等證,乃肺、脾、腎相干之病,蓋水為至陰,故其本在腎;水化于氣,故其標(biāo)在肺;水惟畏土,故其制在脾。”“標(biāo),末也,本,原也”。又云:“病之先受者為本,病之后變者為標(biāo)?！北酒运　捌浔驹谀I,其末在肺”之“本、末”二字亦含有此意。

陽虛水?？芍吗鲅?瘀血也可導(dǎo)致或加重水停。故可見消渴水腫和瘀血關(guān)系密切，水濕同源，水血互累，濕瘀既是病理的產(chǎn)物又是致病的因素?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》云：“瘀血不去,其水乃成?！睆堉倬霸凇督饏T要略》中就有論述:“血不利則為水”“病者如熱狀,煩滿,口干燥而渴,其脈反無熱,此為陰狀,是瘀血也,當(dāng)下之”。唐容川《血證論》曰:“瘀血在里,則口渴。所以然者,血與氣本不相離,內(nèi)有瘀血,故氣不得通,不能載水津上升,是以發(fā)渴,名曰血渴。瘀血去則不渴矣”。所言之 “瘀血化水，并發(fā)水腫”“病血者，未嘗不病水; 病水者，亦未嘗不病血也”“瘀血流注亦發(fā)水腫,乃血變水之證”。這些論述都說明了瘀血與消渴有密切關(guān)系，也說明古人已對(duì)瘀血導(dǎo)致水腫有充分認(rèn)識(shí),為活血化瘀治療水腫提供了理論根據(jù)。

糖尿病腎病本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)要審視,既有臟腑功能不足的本虛，更有痰、濁、瘀的標(biāo)實(shí)，“濕”“瘀”“毒”是貫穿始終的病理因素，治療原則當(dāng)標(biāo)本兼顧；消渴水腫后期，臟腑諸虛漸重，腎臟脈損絡(luò)瘀，濕毒停滯經(jīng)絡(luò)，補(bǔ)虛的基礎(chǔ)上，佐以活血化瘀利濕之法[2]。

2 辨證分析

《素問·至真要大論》曰:“諸病水液,澄澈清冷,皆屬于寒?！薄栋Y因脈治》:“飲主乎水,寒多熱少;痰主乎火,寒少熱多”。脾腎陽虛，氣化無力，則水濕停聚，發(fā)為水腫?！秱摗吩?16條：“少陰病,二三日不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此為有水氣。其人或咳,或小便不利,或下利,或嘔者,真武湯主之”。水悸是陽氣虛衰、水停嚴(yán)重之候,正如《金匱要略》記載:“食少飲多,水停心下,甚者則悸”。正如《重訂嚴(yán)氏濟(jì)生方·水腫門》所云:“水腫為病，皆由真陽怯少……腎水不流……下為足膝膚腫，面浮腹脹，小便不利?！?/p>

3 治則治法

凡水病日久,必累及腎，故治療上結(jié)合治腎者。蓋腎為水火之宅,一身陰陽的根本,能資脾陽以運(yùn)化水津,鼓午衛(wèi)氣以固護(hù)肌表,助膀膚氣化以升清降濁等,故治腎即所以溫脾、固表、利尿?！端貑枴乎蝉氛摗分?治療水病要“開鬼門,潔凈府”,所謂“開鬼門”即發(fā)汗,使水邪宣散于表;所謂“潔凈府”即利小便,使水邪下出而為尿。《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》亦云:“諸有水者,腰以下腫,當(dāng)利小便,腰以上腫,當(dāng)發(fā)汗乃愈?！闭嫖錅珳匮a(bǔ)脾腎之陽氣,化濁利水,適合糖尿病腎病脾腎陽氣衰敗,水濕內(nèi)聚之正虛邪實(shí)、虛實(shí)夾雜的主要病機(jī)。

4 方藥配伍

真武湯證為陽虛水泛證，真武湯是扶陽利水的代表方。真武湯中附子溫振腎陽、以散寒水；芍藥活血脈、利小便、斂陰和營(yíng)血,亦兼制附子剛燥太過之性，同時(shí)防白術(shù)、茯苓祛濕傷陰之弊,益陰以和陽,可使陽藥更好地發(fā)揮作用。白術(shù)健脾燥濕利水,使水有所制;茯苓淡滲利水,導(dǎo)水下行,茯苓、澤瀉益氣健脾利濕,脾氣健則運(yùn)化功能復(fù)常,水濕得以正常分布。生姜溫中、宣散水氣,二者使水有出路,內(nèi)外分消,全方相伍，共奏溫腎健脾、化飲利水之效。全方共奏攻補(bǔ)兼施、標(biāo)本兼治的特點(diǎn)。

程益春[3]認(rèn)為氣陰兩虛是消渴后期發(fā)展的必然結(jié)果，故早使用溫陽藥以達(dá)“治未病”之效，多選熟附子、肉桂等藥，用附子溫補(bǔ)腎中元陽,使水有所主，引附子入陰散寒,肉桂溫腎陽,腎陽充足則其開闔之功自盛,小便利則水腫消。體現(xiàn)了“善補(bǔ)陽者,必于陰中求陽,陽得陰助,則生化無窮”的配伍原則。同時(shí)治以活血化瘀，推陳致新，藥用桃仁、紅花、王不留行、地龍、三七、澤蘭、川芎等。王不留行善于通利血脈,行而不住,走而不守,且有利尿作用,故有活血利尿消腫之功。諸藥共奏寒溫并用、消補(bǔ)兼施、上下分消之功,則水濕自消。

5 解析

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療糖尿病腎病水腫，首先是在控制血糖的基礎(chǔ)上,嚴(yán)格限制水、鈉的攝入,采用利尿劑的聯(lián)合應(yīng)用袢利尿劑、噻嗪類和保鉀利尿劑,避免電解質(zhì)紊亂。臨床多以呋塞米、螺內(nèi)酯聯(lián)用，通過使腎臟髓袢升支厚壁段、遠(yuǎn)曲小管和集合管對(duì)氯化鈉、水的重吸收均被阻斷,減少低鉀血癥的發(fā)生，既能預(yù)防繼發(fā)性醛固酮增多導(dǎo)致的水鈉潴留,也能增強(qiáng)利尿療效。其次是抗凝血、改善微血管循環(huán)，糖尿病腎病患者常呈高凝狀態(tài)，多并發(fā)纖溶功能障礙,糖尿病腎病低蛋白血癥可刺激血栓素的生成,加速血栓形成,從而降低腎臟血流量,損害腎小球細(xì)胞和基底膜細(xì)胞,進(jìn)而影響腎小球?yàn)V過性,加重水腫的發(fā)生率[9]。臨床多采用低分子肝素、前列地爾、胰激肽原酶等藥物，起到抗凝血酶和抗

血小板凝集的作用,降低血黏度,同時(shí)改善微循環(huán),增加腎臟血流量,降低補(bǔ)體活性、避免新月體形成,利尿消腫,保護(hù)腎臟功能。

6 討論

真武湯中溫陽、健脾、祛濕與活血化瘀法并用,溫陽藥效力峻猛,祛濕藥效力平和,意在溫腎助陽以化氣行水。辨證需辨標(biāo)、本、緩、急,本病辨證當(dāng)屬脾腎虧虛,痰濁阻滯，瘀阻脈絡(luò)之證。脾虛則運(yùn)化失司使水濕停蓄;腎主開闔,腎陽虛則水液溫化無源,開闔失司則小便不利,從而濁不得泄，阻于血脈,水瘀互結(jié),血脈通行不利，故見水腫。故宜治以寒溫并用、消補(bǔ)兼施之法,健脾暖腎,散瘀利水。真武湯在溫陽利水的基礎(chǔ)上，佐以活血化瘀之品,以達(dá)血行則水行的目的。故對(duì)糖尿病腎病、尿毒癥的病人有明顯利水消腫作用,同時(shí)還可改善氮質(zhì)血癥,糾正酸中毒,恢復(fù)腎功能[4，5]。由此可見,在糖尿病腎病整個(gè)病程中，水腫貫穿其始終，在治療水腫時(shí),適當(dāng)輔以活血化瘀是必要的。糖尿病腎病水腫的微循環(huán)障礙，血管病變，水液潴留與中醫(yī)的血流不暢，脈絡(luò)瘀阻，水泛肌膚是一致的[6]。從瘀論治，活血利水也就成為治療糖尿病腎病水腫的基本大法[7，8]。