劉 壯 張 悅 湯艷清 王 菲△

【提 要】 目的 探討潛在類別分析在精神分裂癥患者焦慮情況研究中的應(yīng)用。方法 運(yùn)用LatentGold 4.5軟件，根據(jù)精神分裂患者的焦慮情況調(diào)查結(jié)果，對(duì)其進(jìn)行潛在類別分析。結(jié)果 本研究發(fā)現(xiàn)3類別模型能夠較好地解釋精神分裂癥患者的焦慮情況，即“焦慮低危組”、“焦慮中危組”和“焦慮高危組”，每個(gè)類別的人數(shù)分別為52人、48人和17人。結(jié)論 潛在類別分析可用于精神分裂癥患者的焦慮情況研究，揭示精神分裂癥患者的焦慮分類情況，為針對(duì)性地制定精神分裂癥患者焦慮癥狀的臨床治療方案和干預(yù)措施提供參考依據(jù)。

精神分裂癥(schizophrenia，SZ)是一組病因未明的重性精神疾病，多在青壯年緩慢或亞急性起病，臨床上常見的表現(xiàn)為幻聽、妄想、胡言亂語(yǔ)，從而造成思維、感知、行為和情感等多方面的障礙以及精神活動(dòng)的不協(xié)調(diào)[1-2]。精神分裂癥由于病程長(zhǎng)、復(fù)發(fā)率較高，伴有后遺癥和不完全的社會(huì)行為的恢復(fù)，導(dǎo)致患者勞動(dòng)能力降低，給患者家庭及社會(huì)帶來(lái)較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3-4]。精神分裂癥患者由于長(zhǎng)期的治療、經(jīng)濟(jì)上的困難、負(fù)面情緒等影響，易產(chǎn)生巨大的精神壓力，導(dǎo)致各類精神疾病的發(fā)生[5]。焦慮和抑郁情緒是精神分裂癥最常見的精神障礙表現(xiàn)。焦慮情緒是影響疾病臨床過程和恢復(fù)的重要因素，嚴(yán)重影響著病人的生活質(zhì)量[6]。

目前，關(guān)于精神分裂癥患者焦慮情況的研究多集中于臨床治療效果評(píng)價(jià)和心理干預(yù)[7-8]，對(duì)于焦慮內(nèi)在本質(zhì)的探究較少。潛在類別分析是通過潛在類別模型(latent class model，LCM)實(shí)現(xiàn)的，通過潛在的類別變量詮釋外顯的類別變量之間的關(guān)聯(lián)，使外顯變量之間的關(guān)系可以利用潛在類別變量來(lái)估計(jì)，進(jìn)而維持其外顯變量之間的局部獨(dú)立性。LCM綜合了結(jié)構(gòu)方程模型與對(duì)數(shù)線性模型思想，形成了自身的優(yōu)勢(shì)，目的在于以最少的潛在類別數(shù)目來(lái)解釋顯變量之間的關(guān)聯(lián)，達(dá)到局部獨(dú)立性。LCM的分析技術(shù)不但彌補(bǔ)了因素分析僅能處理連續(xù)潛在變量的不足，而且分類潛變量的引入提高了其分析價(jià)值，使研究者能夠透過概率更加深入地了解分類變量背后的潛在影響因素[9-11]。因此，本研究擬探討潛在類別分析在精神分裂癥患者焦慮情況中的應(yīng)用，進(jìn)一步分析不同焦慮類別人群的特征和心理差異，揭示心理行為干預(yù)和臨床治療的重點(diǎn)人群，為針對(duì)性地制定精神分裂癥患者的臨床治療方案和干預(yù)措施提供理論依據(jù)。

研究對(duì)象與方法

1.研究對(duì)象

本研究對(duì)象選自2012年2月-2018年3月在中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院精神醫(yī)學(xué)科和沈陽(yáng)市精神衛(wèi)生中心就診的門診患者和住院患者，并由兩名副教授以上級(jí)別的精神科醫(yī)生通過一致性檢驗(yàn)后進(jìn)行診斷。

納入標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)先證者及其家屬通過結(jié)構(gòu)式臨床會(huì)談確定患者符合《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》(The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，DSM-IV)的SZ診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)重大疾病史，包括可能引起腦組織改變的疾病，如高血壓、糖尿病、腫瘤轉(zhuǎn)移性疾?。?2)神經(jīng)系統(tǒng)異常的疾病史，包括頭部創(chuàng)傷、癲癇發(fā)作、腦血管性疾病或腦瘤，以及神經(jīng)變性性疾?。?3)可能引起精神障礙癥狀的軀體疾??；(4)IQ總分低于70分；(5)實(shí)驗(yàn)前有酒精或毒品使用至少一周；(6)幽閉恐懼癥。

2.調(diào)查工具

漢密爾頓焦慮量表(Hamilton Anxiety Scale，HAMA)由Hamilton于1959年編制，主要用于評(píng)定精神癥患者的焦慮癥狀的嚴(yán)重程度。HAMA量表共14個(gè)條目，包括焦慮心境、緊張、害怕、失眠等，采用李克特五級(jí)評(píng)分。0～4分分別表示無(wú)、輕、中、重和嚴(yán)重，總分如小于7分，病人就沒有焦慮癥狀；超過7分，可能有焦慮；超過14分，肯定有焦慮；超過21分，肯定有明顯焦慮；超過29分，可能為嚴(yán)重焦慮。

調(diào)查開始前，進(jìn)行調(diào)查員集中式培訓(xùn)，并對(duì)調(diào)查問卷統(tǒng)一編號(hào)?，F(xiàn)場(chǎng)調(diào)查時(shí)，由調(diào)查員指導(dǎo)問卷的填寫；問卷回收過程中，及時(shí)檢查問卷的完整性，提高問卷的應(yīng)答率。采用兩名經(jīng)過培訓(xùn)的調(diào)查員進(jìn)行雙人錄入，確保數(shù)據(jù)資料的真實(shí)可靠。

3.統(tǒng)計(jì)方法

調(diào)查數(shù)據(jù)采用Epidata 3.1軟件錄入并邏輯校正，數(shù)據(jù)的潛在類別分析采用LatentGold 4.5軟件進(jìn)行。

(1)潛在類別分析基本模型

LCM假定任意兩個(gè)觀測(cè)變量之間的關(guān)系可以由潛變量解釋。假設(shè)潛變量X有t個(gè)潛類別；A、B、C為3個(gè)顯變量，其水平數(shù)分別為I、J、K。

最基本的LCM為：

(2)模型擬合與參數(shù)估計(jì)

在LCM中，模型求解的方法主要是極大似然法，迭代過程中常用的算法有EM(expectation-maximization)、NR(newton Rapson)等不同算法。其中EM算法最為常用。LCM模型適配檢驗(yàn)方法主要有Pearson檢驗(yàn)、似然比卡方檢驗(yàn)以及信號(hào)評(píng)價(jià)指標(biāo)，其中，AIC準(zhǔn)則(akaike information criterion)和BIC(bayesianinformation criterion)是LCM選擇中廣泛使用的信號(hào)評(píng)價(jià)指標(biāo)[12]。兩者均建立在似然比卡方檢驗(yàn)的基礎(chǔ)上，可用于比較對(duì)參數(shù)進(jìn)行不同限制的模型，兩者值越小，表明模型適配度越好[13]。

(3)潛在分類

在確定最優(yōu)模型以后，需要將各個(gè)觀察值歸類到適當(dāng)?shù)臐撛陬悇e中，說(shuō)明觀察值的后驗(yàn)類別屬性，即潛在聚類分析。潛在分類依據(jù)貝葉斯理論，分類概率的計(jì)算公式如下：

結(jié) 果

1.探索性潛在類別分析

本研究納入精神分裂癥患者121人，剔除問卷質(zhì)量不合格者4人，共納入研究117人?；颊吣挲g11～51歲，其中，男性患者37人，女性患者80人。應(yīng)用LatentGold 4.5 軟件，對(duì)117名精神分裂癥患者的焦慮情況進(jìn)行分析。通過探索性潛在類別分析，擬和1～5個(gè)類別模型，結(jié)果見表1。根據(jù)模型適配指標(biāo)及理論，BIC從1分類模型到3分類模型逐漸減少，到4分類模型開始上升。在5個(gè)模型中，選擇BIC值最小的3分類模型為最佳模型，因此本研究可構(gòu)建一個(gè)表示精神分裂癥患者焦慮情況的3分類潛變量。

表1 精神分裂癥患者焦慮情況潛在類別模型的適配指標(biāo)

2.潛變量各類別命名

根據(jù)選定的精神分裂癥患者焦慮情況3分類潛在類別模型，分別計(jì)算出每個(gè)潛在類別對(duì)應(yīng)的條件概率，對(duì)患者的焦慮情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。

圖1 精神分裂癥患者焦慮情況3個(gè)潛在類別的條件概率分布圖

圖1所示為3類別模型的條件概率分布情況。在第1類別中，精神分裂癥患者在焦慮心境、緊張、害怕、失眠、認(rèn)知功能、抑郁心境、肌肉系統(tǒng)癥狀、感覺系統(tǒng)癥狀、心血管系統(tǒng)癥狀、呼吸系統(tǒng)癥狀、胃腸道癥狀、生殖泌尿系統(tǒng)癥狀、植物神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和會(huì)談時(shí)行為表現(xiàn)的得分中，多傾向于選擇1分和2分，即此類別患者在14個(gè)條目方面癥狀輕微，但不影響生活和活動(dòng)，因此我們將其命名為“焦慮中危組”。在第2類別中，精神分裂癥患者在14個(gè)條目得分為0的可能性最大，即此類別患者幾乎沒有癥狀表現(xiàn)，因此我們將其命名為“焦慮低危組”。在第3類別中，患者在焦慮心境、緊張、失眠、抑郁心境、心血管系統(tǒng)癥狀、呼吸系統(tǒng)癥狀、胃腸道癥狀、植物神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和會(huì)談時(shí)行為表現(xiàn)的得分中，多傾向于選擇3分，在害怕、認(rèn)知功能和肌肉系統(tǒng)癥狀中多選擇4分，即此類別患者癥狀重、需加處理，已影響其生活或活動(dòng)，因此我們將其命名為“焦慮高危組”。

3.精神分裂癥患者焦慮情況的個(gè)體歸類

潛在類別分析最后需求出HAMA量表14個(gè)條目的不同組合分配到每個(gè)潛在類別的概率，將117名精神分裂癥患者的焦慮情況歸類到適當(dāng)?shù)臐撛陬悇e群體中。

HAMA量表14個(gè)條目的不同組合歸類結(jié)果見表2。以14個(gè)條目得分均為0的組合為例，被分到第1個(gè)潛在類別的概率為0.0126，被分到第2個(gè)潛在類別的概率為0.9874，被分到第3個(gè)潛在類別的概率為0，其中被分到第2個(gè)潛類別的概率最高，因此此變量組合被歸類到第2個(gè)潛在類別群體。同理可知，117名精神分裂癥患者的焦慮情況可以被分為3個(gè)潛在類別，每個(gè)類別的人數(shù)分別為48，52和17，即焦慮低危組52人、焦慮中危組48人、焦慮高危組17人。

表2 潛在類別模型個(gè)體分類結(jié)果

討 論

我國(guó)精神分裂癥的患病率達(dá)1%，精神分裂癥患者在工作和生活中很容易受歧視?；颊唛L(zhǎng)期遭受區(qū)別對(duì)待，和人們對(duì)精神疾病帶有的強(qiáng)烈排斥心理，會(huì)使精神分裂患者與社會(huì)格格不入，產(chǎn)生焦慮的情緒。目前，我國(guó)對(duì)于精神分裂癥患者的焦慮研究，多集中于臨床用藥和心理護(hù)理的效果評(píng)價(jià)分析。雖然藥物治療和心理護(hù)理可以有效改善多數(shù)患者的焦慮情況，但有部分患者的治療效果并不令人滿意，其原因可能是忽略了焦慮的其他因素。

潛在類別分析能對(duì)許多抽象且無(wú)法直接觀測(cè)的指標(biāo)進(jìn)行測(cè)量與分析，將復(fù)雜的人類行為和社會(huì)現(xiàn)象進(jìn)行數(shù)據(jù)化簡(jiǎn)和整合，有助于我們觀察數(shù)據(jù)背后的潛在結(jié)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)積極的意義[14]。本研究基于潛在類別分析，將117名精神分裂癥患者的焦慮情況分為3個(gè)類別，分別為焦慮低危組、焦慮中危組和焦慮高危組。其中，焦慮低危組有52人，占44.44%，這類患者的特點(diǎn)是幾乎沒有焦慮癥狀。針對(duì)此類患者，醫(yī)護(hù)人員可以積極做好其心理疏導(dǎo)工作，加強(qiáng)患者的自我情緒控制，減少焦慮情緒的發(fā)生。焦慮中危組患者48人，占41.03%，此組患者有輕微的癥狀，但對(duì)其生活不產(chǎn)生影響。對(duì)于這類患者，積極的心理護(hù)理、有效的指引和鼓勵(lì)可能有助于患者健康快樂的生活和工作。本研究中焦慮高危組有17名患者，占14.53%。他們的焦慮癥狀較重，已經(jīng)影響了生活和工作。這類患者可能不僅需要心理護(hù)理，還需要聯(lián)合藥物的治療。

本研究提示，潛在類別分析可以將精神分裂癥患者的焦慮情緒分為不同的類別。每一類別的患者具有不同的心理狀態(tài)，反映出的體征也不完全相同。臨床醫(yī)生可以針對(duì)不同患者采取不同的治療方案，有效改善患者的心理狀態(tài)，緩解患者的焦慮情緒。