武灑灑 趙烏蘭 王楓 張美辨 邱偉

近年來，耳蝸突觸病變導(dǎo)致聽力損失引起了許多國(guó)內(nèi)外聽力研究人員的關(guān)注，這種聽力損失表現(xiàn)為常規(guī)純音測(cè)聽結(jié)果正常，但噪聲下言語(yǔ)識(shí)別率下降，又稱之為隱性聽力損失[1]。噪聲、老化及耳毒性藥物是隱性聽力損失常見的致病因素，但是隱性聽力損失的致病機(jī)制尚在研究中，在嚙齒類動(dòng)物體上已經(jīng)證明，噪聲即使在不損傷外毛細(xì)胞的情況下，也會(huì)損害內(nèi)毛細(xì)胞聽神經(jīng)突觸；如：Kujawa在豚鼠身上發(fā)現(xiàn)短暫的噪聲暴露會(huì)損害其內(nèi)毛細(xì)和聽神經(jīng)纖維細(xì)胞之間的帶狀體突觸[2]，李興啟等[3]也在豚鼠噪聲暴露的研究結(jié)果中提示，噪聲會(huì)永久性損害內(nèi)毛細(xì)胞之間的突觸；但人體的致病機(jī)制與嚙齒動(dòng)物是否一致，還未得到證實(shí)。能盡早診斷出隱性聽力損失，進(jìn)行及時(shí)干預(yù)避免更嚴(yán)重的聽力損失是十分必要的。言語(yǔ)誘發(fā)聽性腦干反應(yīng)(speech-evoked auditory brainstem response,s-ABR)是一種客觀評(píng)估聽覺通路處理言語(yǔ)信號(hào)的方法，以言語(yǔ)聲為刺激信號(hào)誘發(fā)大腦皮層下的聽覺神經(jīng)放電，通過判斷s-ABR的各波形潛伏期、幅值來評(píng)估聽覺系統(tǒng)編碼言語(yǔ)信號(hào)狀況以及大腦對(duì)言語(yǔ)聲的理解能力。有研究表明，聽覺系統(tǒng)對(duì)言語(yǔ)信號(hào)的編碼能力的削弱，會(huì)導(dǎo)致大腦對(duì)言語(yǔ)信號(hào)的提取能力的減弱[4]，這是形成隱性聽力損失的重要誘因；因此，s-ABR可能是隱性聽力損失的一個(gè)有效檢測(cè)手段。本研究擬通過對(duì)比純音聽閾正常的正常組與噪聲暴露組青年人的言語(yǔ)聲誘發(fā)的聽性腦干反應(yīng)的波形差異，探討s-ABR對(duì)診斷隱性聽力損失可能的價(jià)值和意義。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象及分組 選取無噪聲暴露且身體健康的青年人27例(正常組)(男12例，女15例，年齡21.04±1.04歲)；選取身體健康有噪聲暴露史(噪聲暴露時(shí)間每個(gè)工作日≥8小時(shí)，工齡1～17年，平均5.0±5.1年，噪聲強(qiáng)度：89.3±6.8 dB A)的青年工人(工人組)(男15例，年齡27.09±3.05歲)，由于工人組只有男性，僅選取正常組中的男青年與工人組的男青年進(jìn)行差異比較。正常組和工人組的共同納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～30歲，無精神系統(tǒng)疾病，無智力、口語(yǔ)或閱讀障礙，右利手，無耳科疾病，250～8 000 Hz氣導(dǎo)平均聽閾≤20 dB HL，鼓室導(dǎo)抗圖為A型，DPOAE篩查結(jié)果通過，且自愿參加此項(xiàng)測(cè)試。

1.2測(cè)試方法

1.2.1聽力篩查測(cè)試 所有參試者首先都要在本底噪聲<30 dB A的隔聲室中進(jìn)行以下聽力測(cè)試：①純音聽閾測(cè)試：使用丹麥國(guó)際聽力的AD629純音測(cè)聽儀進(jìn)行250～8 000 Hz的常規(guī)測(cè)試，每個(gè)頻率的聽閾值≤20 dB HL為通過；②聲導(dǎo)抗測(cè)試：使用226 Hz的探測(cè)音進(jìn)行測(cè)試，A型鼓室導(dǎo)抗圖為通過；③DPOAE測(cè)試：以2個(gè)強(qiáng)度不等的純音(L1=65 dB SPL和L2=55 dB SPL)且有一定的頻比關(guān)系(f1/f2=1∶1.22)的探測(cè)聲，測(cè)試0.50、1、2、3、4、6、8、9、10 kHz 9個(gè)頻率，每個(gè)頻率的信噪比≥6 dB，可信度>70%即為通過。以上三項(xiàng)測(cè)試結(jié)果均符合通過要求即為聽力篩查測(cè)試通過,通過者可進(jìn)行s-ABR測(cè)試。

1.2.2s-ABR測(cè)試 采用Smart EP誘發(fā)電位儀(Intelligent Hearing Systems公司)，在聲電屏蔽室內(nèi)(GB/T 16296.1—2018)進(jìn)行s-ABR測(cè)試。根據(jù)純音測(cè)聽的閾值選出受試者較好耳為測(cè)試耳，若雙耳聽閾相同或相差5 dB以內(nèi)則以右耳為測(cè)試耳。讓受試者采取平臥位盡量四肢及全身放松，測(cè)試前用98%酒精或涂抹磨砂膏為受試者局部除脂，并粘貼氯化銀盤狀電極，記錄電極在額頂，參考電極為同側(cè)乳突，地極為對(duì)側(cè)臉頰，測(cè)試電阻≤5 kΩ；通過插入式耳機(jī)給聲，刺激聲為40 ms的/da/音,帶通濾波為30～3 000 Hz，疊加次數(shù)3 000次，刺激速率為10.9次/秒，刺激聲強(qiáng)度為80 dB SPL，開窗時(shí)間為60 ms。每個(gè)受試者測(cè)試耳記錄2次反應(yīng)波形，結(jié)合振幅、潛伏期分別標(biāo)定s-ABR的7個(gè)主波(V、A、C、D、E、F、O波)以判斷其結(jié)果正常與否。

s-ABR波形由兩部分組成：①瞬態(tài)反應(yīng)；②持續(xù)反應(yīng)(頻率跟蹤響應(yīng)部分)。瞬態(tài)反應(yīng)記錄的是對(duì)言語(yǔ)刺激剛發(fā)出時(shí)的響應(yīng)，主要成分是一個(gè)正相的峰(波V)和緊接其后的反相的谷(波A)，之后是持續(xù)反應(yīng)的波C、D、E和F，波O產(chǎn)生于刺激結(jié)束之后。圖1是一例正常組受試者的s-ABR波形圖。

圖1 正常組一受試者的s-ABR波形圖

2 結(jié)果

2.1正常組男女性之間s-ABR各波潛伏期和幅值比較。 由表1可見，正常組女性的波V和波A潛伏期明顯短于男性(P<0.05)，波A的幅值也高于男性，(P<0.05)；其余特征波的潛伏期和幅值均未表現(xiàn)出性別差異(P>0.05)。

2.2正常組男性與工人組s-ABR各波潛伏期和幅值比較 由表1可見，正常組男性的波A、波D和波O潛伏期均短于工人組(P<0.05)，而兩組間波V、C、E、F潛伏期差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組間七個(gè)主特征波的幅值差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 正常組男、女性及工人組s-ABR各波潛伏期和幅值的比較

注：*與男性同一特征波潛伏期比較，P<0.05；#與男性同一特征波幅值比較，P<0.05;△與正常組男性同一特征波潛伏期比較，P<0.05

3 討論

目前診斷隱性聽力損失的檢查方法主要有純音測(cè)聽、聽性腦干反應(yīng)(auditory brainstem response, ABR)、言語(yǔ)識(shí)別率測(cè)試以及耳蝸電圖測(cè)試[1,5,6]。耳蝸電圖和ABR測(cè)試常用click聲，只能反映中高頻的聽力，用于診斷隱性聽力損失時(shí)，ABR的觀察指標(biāo)主要是波I幅值，但是波I幅值一般較小，不易觀察，除非電極為鼓膜電極，則記錄到的波I幅值較大[7]，而且ABR只能反映患者的聽力，并不能反映其聽理解情況。言語(yǔ)識(shí)別率測(cè)試雖能彌補(bǔ)ABR的缺陷，但是言語(yǔ)識(shí)別測(cè)試常常受患者精神狀態(tài)、注意力、配合程度以及普通話水平等的影響。而s-ABR被認(rèn)為是一種客觀評(píng)估聽覺通路處理言語(yǔ)信號(hào)的方法，以言語(yǔ)聲為刺激信號(hào)誘發(fā)大腦皮層下的聽覺神經(jīng)放電，通過判斷s-ABR的波潛伏期、幅值評(píng)估聽覺系統(tǒng)編碼言語(yǔ)信號(hào)的情況以及大腦對(duì)言語(yǔ)聲的理解度。s-ABR常采用Klatt法合成輔音/d/和元音/a/形成40 ms的/da/刺激音[8,9],記錄的波形包括起始反應(yīng)(onset responses, OR)和頻率跟隨反應(yīng)(frequency-following response，F(xiàn)FR)，分別代表腦干對(duì)言語(yǔ)聲的瞬時(shí)反應(yīng)和持續(xù)反應(yīng)，其中起始反應(yīng)包括主特征波V波和A波，潛伏期小于10 ms，頻率跟隨反應(yīng)包括D、E和F波，潛伏期分別在22、32、42 ms左右，而C波和O波潛伏期約在18、48 ms,并且除V波是正向波外，其他波均為幅值絕對(duì)值較大的負(fù)向波[10～12]，通過記錄到的七個(gè)波的潛伏期、幅值，分析腦干對(duì)言語(yǔ)刺激聲的處理過程。

V波和A波反應(yīng)s-ABR的起始反應(yīng)，本研究中女性的V波和A波都早于男性出現(xiàn)，說明女性對(duì)言語(yǔ)刺激的反應(yīng)更快，與Jennifer等[11]、Bahram等[13]研究s-ABR性別差異的結(jié)果相符；但目前對(duì)造成性別差異的原因還未定論，Jennifer認(rèn)為是女性的內(nèi)耳蝸管短于男性導(dǎo)致女性的神經(jīng)放電比男性更靈敏[10]，而Bahram的研究發(fā)現(xiàn)頭顱大小與性別差異也有關(guān)，但不是影響性別差異的主要因素[12]；s-ABR性別的差異也可能受多個(gè)因素影響，如：激素水平的差異、頭顱大小、腦容量大小等，這些仍需要更多的研究去驗(yàn)證。

考慮到s-ABR受性別的影響，本研究只比較了正常組男性和男性工人(工人組)的s-ABR測(cè)試結(jié)果，發(fā)現(xiàn)正常組的s-ABR波V與工人組無明顯差異，表明s-ABR的波V對(duì)診斷隱性聽力損失的臨床意義不顯著，根據(jù)Hornickel的研究click ABR的波V與s-ABR的波V存在相關(guān)性[14,15]，故推測(cè)s-ABR的波V不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)隱性聽力損失這一結(jié)果，與常規(guī)的click ABR通過波V不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)隱性聽力損失的理論一致[16]。而起始反應(yīng)中另一特征波A波在兩組之間差異明顯，工人組波A的潛伏期顯著大于正常組(P<0.05)，說明噪聲暴露組工人對(duì)言語(yǔ)刺激的反應(yīng)要遲于正常青年人。

FFR反映聽覺系統(tǒng)對(duì)元音的編碼和處理，兩組之間D波差異表明正常組在元音/a/的刺激下神經(jīng)鎖相早于噪聲暴露工人組，而O波的差異則體現(xiàn)了兩組間神經(jīng)放電同步性的不同，因?yàn)镺波潛伏期反映聽覺神經(jīng)對(duì)時(shí)間分辨能力的強(qiáng)弱[8]，相較于正常組，工人組的O波潛伏期明顯延長(zhǎng)，說明有噪聲暴露史的工人對(duì)時(shí)間的分辨能力要差于正常組。Plack在研究隱性聽力損失患者的感知中也提到，有噪聲暴露史人群即使無聽力損失，也可能存在語(yǔ)音辨別和時(shí)間處理的困難[16]。本研究結(jié)果顯示兩組之間s-ABR各波幅值沒有明顯差異，Nada等[4]研究發(fā)現(xiàn)感音神經(jīng)性聾成人患者s-ABR的波潛伏期比幅值更受聽力損失程度的影響，所以s-ABR的波潛伏期對(duì)發(fā)現(xiàn)聽力損失更靈敏，能更早發(fā)現(xiàn)聽覺系統(tǒng)對(duì)語(yǔ)言編碼和處理的異常。

聽覺系統(tǒng)對(duì)聲音的編碼分為感知和識(shí)別，而聽覺系統(tǒng)中即使80%的內(nèi)毛細(xì)胞受損，聽覺系統(tǒng)對(duì)聲音的感知也可能與正常人一致，但是對(duì)言語(yǔ)頻率的編碼轉(zhuǎn)換則會(huì)受影響[10,17]；這也是隱性聽力損失患者的主要表現(xiàn)，即：純音聽閾正常卻有聽理解困難，尤其是噪聲環(huán)境下對(duì)言語(yǔ)聲的理解度明顯下降。Plack等[1]關(guān)于診斷隱性聽力損失的檢查手段的研究結(jié)果表明FFR比click ABR更敏感，能更早地診斷出隱性聽力損失；Song等[18]發(fā)現(xiàn)s-ABR波形出現(xiàn)潛伏期延長(zhǎng)，但click ABR波形不一定表現(xiàn)出波形延后，這些研究都說明s-ABR測(cè)試可以更靈敏地發(fā)現(xiàn)隱性聽力損失，能更好地反應(yīng)整個(gè)聽覺系統(tǒng)對(duì)語(yǔ)言的處理過程，更及時(shí)地發(fā)現(xiàn)隱匿的聽功能受損患者，以便對(duì)其做出及時(shí)的干預(yù)和治療。

本研究結(jié)果提示，工人組s-ABR的A、D、O波潛伏期較對(duì)照組顯著延長(zhǎng)，推測(cè)噪聲暴露工人組可能存在隱性聽力損失，s-ABR對(duì)診斷隱性聽力損失可能有一定的臨床價(jià)值，但由于樣本量不夠大，仍需更多的數(shù)據(jù)和更深入的研究來驗(yàn)證，以確認(rèn)s-ABR檢測(cè)隱性聽力損失的有效性，從而為隱性聽力損失者提供最佳的聽力監(jiān)測(cè)手段。