鞠駿 李進讓 鄒世楨

良性陣發(fā)性位置性眩暈(benign paroxysmal positional vertigo, BPPV)是目前最常見的外周眩暈性疾病，終身發(fā)病率約為2.4%[1]。該病好發(fā)于女性，男女比例為1.5～2.2∶1，發(fā)病年齡集中在40～60歲[2]，亦有研究報道發(fā)病年齡集中在50～70歲[3]。在BPPV三種分型中以后半規(guī)管BPPV(PC-BPPV)最為常見，水平半規(guī)管BPPV(horizontal semicircular canal BPPV, HC-BPPV)次之，前半規(guī)管BPPV(AC-BPPV)最少[2,4]。目前，對于該病的治療以手法復(fù)位為主，多數(shù)患者均能取得較好的療效。作為最常見的外周眩暈性疾病，HC-BPPV具有可在數(shù)周內(nèi)自愈的特性，多數(shù)患者的病程在2周左右，也有1/3的患者病程超過1個月[2,4]。本研究擬通過觀察不同病程HC-BPPV患者手法復(fù)位的近期療效，探討病程是否會影響HC-BPPV手法復(fù)位的治療效果。

1 資料與方法

1.1臨床資料 回顧性分析2009年10月至2017年12月經(jīng)海軍總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科確診并予手法復(fù)位治療的282例原發(fā)性HC-BPPV患者的臨床資料，其中男96例(34.04%)，女186例(65.96%)；年齡20～89歲，中位年齡53歲；病程0.5天～8年，中位病程4天。2017年中華醫(yī)學(xué)會發(fā)表的BPPV診療指南中將1周設(shè)為評判短期療效的時間點[5]，此外有研究按照4周為時間節(jié)點判斷病程對預(yù)后的影響[6]，故本研究按照病程將患者分為短期組(≤1周)、中期組(8～30天)、中長期組(31～180天)、長期組(>180天)，各組例數(shù)、性別、年齡、側(cè)別分布見表1。

表1 不同病程HC-BPPV組例數(shù)、性別、年齡及側(cè)別分布(例,%)

所有患者均符合下列納入標準：原發(fā)性BPPV，診斷符合2017年中華醫(yī)學(xué)會良性陣發(fā)性位置性眩暈診斷和治療指南[5]；分型僅為HC-BPPV，可為雙側(cè)水平半規(guī)管受累；本次發(fā)病首診為本院；發(fā)病以來無服用前庭抑制性藥物、抗組胺或抗膽堿能類藥物；患者自愿配合治療及隨訪。

1.2治療方法與療效評估 患者的治療及復(fù)診均由接受過統(tǒng)一培訓(xùn)及考核的醫(yī)生進行?；颊叱踉\行2次復(fù)位治療，治療后3天、1周復(fù)診時如果患者治愈，則不再行治療，未愈(改善或無效)仍行2次復(fù)位治療。復(fù)位方法為Barbecue復(fù)位法[7]或李氏復(fù)位法[8]，現(xiàn)有研究已證明此兩種復(fù)位手法在治療的有效率方面不存在統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)[9,10]。李氏復(fù)位法的具體方法(以右側(cè)HC-BPPV為例)：①患者右側(cè)臥位于一張寬床上 (也可將兩張治療床并在一起)；②待眩暈緩解后, 操作者站于患者背后, 用右手拉患者右手, 迅速翻轉(zhuǎn)于左側(cè)臥位, 保持該位置狀態(tài)4分鐘左右。

以首次治療后3天及1周分別評估療效，位置性眩暈消失則認為治愈；位置性眩暈和/或位置性眼震減輕，但未消失則認為改善；位置性眩暈和/或位置性眼震未減輕，甚至加劇則認為無效；治愈或改善則認為治療有效，以此記錄有效率。如果首次治療后3天復(fù)診時評估治療改善或無效則重復(fù)相應(yīng)復(fù)位治療。

2 結(jié)果

2.1復(fù)位3天后各組療效比較 經(jīng)手法復(fù)位后3天復(fù)診時，短期、中期、中長期、長期組患者治愈率分別為57.89%、40.68%、68.75%、52.94%；改善率分別為34.74%、47.46%、18.75%、35.29%；治療的總有效率為92.63%、88.14%、87.50%、88.24%；無效率分別為7.37%、11.86%、12.50%、11.76%。各組總有效率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.216，P=0.100)(表2)。

表2 不同病程HC-BPPV患者手法復(fù)位后3天療效比較(例，%)

2.2復(fù)位1周后各組療效比較 經(jīng)手法復(fù)位后1周復(fù)診時，短期、中期、中長期、長期組患者治愈率分別為91.05%、83.05%、81.25%、94.12%；改善率分別為8.42%、13.56%、18.75%、5.88%：治療的總有效率分別為99.47%、96.61%、100%、100%；無效率分別為0.53%、3.39%、0.00%、0.00%。各組總有效率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.500，P=0.200)(表3)。

表3 不同病程HC-BPPV患者手法復(fù)位后1周療效比較(例，%)

3 討論

HC-BPPV作為BPPV的一種常見分型，臨床特點與其他分型無明顯差異。臨床就診中，常有患者曾有BPPV既往史，未行治療數(shù)日或數(shù)周內(nèi)緩解，但亦有患者就診前病史已長達數(shù)月甚至數(shù)年。造成病程差異的原因可能與BPPV患者的自愈性差異有關(guān)。關(guān)于BPPV的自愈機制目前有兩種主流的觀點：一是認為耳石微粒被內(nèi)淋巴液及前庭暗細胞吸收，另一種觀點則認為耳石微粒由于患者頭部的運動無意間使其自行復(fù)位[11]。前一種機制較好地解釋了BPPV自愈性的差異，即不同患者內(nèi)淋巴液的耳石吸收能力不同；而后一種機制也有一定道理，即不同患者的耳石因內(nèi)淋巴液的濃度不同而產(chǎn)生流動能力的差異，或部分患者因懼怕而避免處于眩暈的體位，從而減小了耳石自行復(fù)位的可能性。

有研究通過體外實驗發(fā)現(xiàn)，青蛙耳石的吸收速率與鈣離子濃度成反比[12]，而絕經(jīng)后女性由于激素水平的變化[12]，血液中鈣離子濃度增加，BPPV流行病學(xué)研究也發(fā)現(xiàn)男女發(fā)病率比率約為1.5～2.2∶1[2]；本研究中不同病程組患者的性別無統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.363)，相反，病程超過1個月的33例患者中女性患者比例(54.55%，18/33)低于病程少于1個月者(67.47%，168/249)?？梢姡趦?nèi)淋巴液中的吸收過程可能更為復(fù)雜，性別是否是影響B(tài)PPV自愈性的原因之一有待于進一步研究。

有研究認為高齡患者BPPV復(fù)發(fā)率升高(P<0.05)[13,14]。本研究結(jié)果顯示，不同病程的HC-BPPV患者在年齡方面并沒有顯著性差異(P=0.067)，甚至長病程患者的年齡較短病程患者更為年輕。據(jù)此，年齡與BPPV的自愈性關(guān)系需要更多大樣本的研究加以證實。

此外，BPPV部位的不同也可能引起自愈性的差異，有研究者通過前瞻性研究14例BPPV患者的自愈性，發(fā)現(xiàn)PC-BPPV(39～47天)比HC-BPPV(7～16天)需要更長的自愈時間[15]，目前尚缺乏更多關(guān)于不同半規(guī)管病變所引起的病程或自愈性差異的相關(guān)研究，本研究僅觀察了不同病程HC-BPPV的療效，并未觀察其他半規(guī)管BPPV的療效，有待今后進一步探討。

研究顯示病程在4周內(nèi)的BPPV患者與病程大于4周的患者手法復(fù)位治療有效率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)[1]。此外，有研究通過回顧性分析400例BPPV患者手法復(fù)位療效，指出病程并不會影響疾病的預(yù)后(P=0.172)[16]；而在一項對31例平均病程大于70個月的BPPV患者研究指出，通過手法復(fù)位，首次治療的有效性可達到80.65%[17]。然而，也有研究指出，當按照1周、2周、4周為時間節(jié)點劃分病程時，治愈長病程BPPV所需要的耳石復(fù)位次數(shù)較短病程BPPV顯著增加(P<0.001)[18]，手法復(fù)位后殘余眩暈癥狀的發(fā)生率也與病程成正比[19]。為探討不同病程是否會影響HC-BPPV手法復(fù)位的療效，本研究比較分析了不同病程HC-BPPV患者手法復(fù)位的近期療效，文中結(jié)果顯示，病程≤1周及病程8～30天的短、中期組手法復(fù)位治療后3天、1周的有效率無明顯差異(P>0.05)，且該2組與中長期組(病程31～180天)、長期組(病程>180天)的手法復(fù)位后3天、1周的有效率也無差異(P>0.05)，可見不同病程對BPPV患者手法復(fù)位后近期療效無明顯影響。

總之，病程的差異并不會影響手法復(fù)位治療HC-BPPV的效果，但病程的長短與BPPV患者自愈性高低的關(guān)系如何，尚有待于進一步前瞻性研究，而由于倫理的要求，很難進行前瞻性研究來要求患者不做手法復(fù)位治療觀察其自愈時間，可見，建立BPPV動物模型將有助于研究BPPV的相關(guān)機制，此乃今后努力的方向。