王燕摘譯 周濤審校

1 武漢大學(xué)人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科(武漢 430060)

聲帶突肉芽腫是喉部的良性外生型炎性病變，典型病變生長(zhǎng)于杓狀軟骨聲帶突，可以發(fā)生于單側(cè)或雙側(cè)。內(nèi)鏡下聲帶突肉芽腫的分級(jí)如下：1級(jí)：病變局限于聲帶突，表面無潰瘍，無蒂；2級(jí)：病變局限于聲帶突，表面有潰瘍或帶蒂；3級(jí)：病變超過聲帶突，尚未超過中線；4級(jí)：病變超過聲帶突，且超過中線。該病病因仍不清楚，目前已知的因素有嗓音濫用、慢性清嗓、咽喉反流和氣管內(nèi)插管損傷，也有可能是特發(fā)性的。治療包括相對(duì)聲休、嗓音治療、抗反流藥物治療，也可以考慮病變內(nèi)注射激素，只有患者發(fā)生氣道阻塞或非手術(shù)治療失敗時(shí)，才有必要在顯微喉鏡下切除病變。盡管聲帶突肉芽腫有多種治療方法，大部分仍然難以治愈、易復(fù)發(fā)。Karkos的一篇關(guān)于治療聲帶突肉芽腫的系統(tǒng)綜述里有19項(xiàng)研究中描述了6種不同的治療方式(單獨(dú)的或合并的)，復(fù)發(fā)率在0～87%之間。

本文介紹了對(duì)兩例難治性聲帶突肉芽腫患者進(jìn)行環(huán)杓側(cè)肌內(nèi)注射肉毒毒素A的經(jīng)驗(yàn)(表1)。兩例患者均無插管史，應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑(奧美拉唑80 mg)、抗組胺H2受體藥物(雷尼替丁300 mg)治療、嗓音治療、手術(shù)切除肉芽腫的同時(shí)進(jìn)行了病灶內(nèi)注射激素治療后，仍然復(fù)發(fā)。兩例患者在門診經(jīng)皮穿刺環(huán)杓側(cè)肌內(nèi)注射肉毒毒素A，方法：肌電圖引導(dǎo)定位確認(rèn)環(huán)杓側(cè)肌，針尖經(jīng)皮膚偏中線約0.5 cm穿過環(huán)甲膜，進(jìn)一步向甲杓肌的側(cè)后方、略下方進(jìn)針，囑患者發(fā)/i /音，聲帶內(nèi)收時(shí)，肌電圖顯示起始電活動(dòng)增加，隨即減少，從而確定針頭在環(huán)杓側(cè)肌內(nèi)，而不是在甲杓肌內(nèi)(甲杓肌通常表現(xiàn)為持續(xù)放電)；每側(cè)環(huán)杓側(cè)肌內(nèi)注射肉毒毒素A3.75 U(表1)；隨后患者繼續(xù)之前的嗓音治療和抗反流治療。

術(shù)后每例患者平均有5天的輕度氣息聲，之后，患者聲嘶改善。無吸入性肺炎或吞咽障礙，隨訪3～6個(gè)月，肉芽腫無復(fù)發(fā)。

表1 兩例患者年齡、性別、病因、病變側(cè)別及分級(jí)、肉毒毒素A注射次數(shù)及劑量、注射部位、隨訪時(shí)間

聲帶突肉芽腫的病理生理尚不明確，作者提出，在一部分患者，環(huán)杓側(cè)肌占主導(dǎo)地位的聲門閉合模式使聲帶突強(qiáng)烈的接觸，導(dǎo)致肉芽腫持續(xù)存在或復(fù)發(fā)；甲杓肌、杓間肌和環(huán)杓側(cè)肌收縮使聲帶內(nèi)收，甲杓肌在聲帶前端的內(nèi)收中起著重要作用，環(huán)杓側(cè)肌收縮使杓狀軟骨向中線和后下方做搖擺運(yùn)動(dòng)，從而使聲帶后部?jī)?nèi)收，導(dǎo)致聲帶突接觸。環(huán)杓側(cè)肌和杓間肌收縮有協(xié)同作用，使軟骨部分更廣泛地接觸。

已有研究證明肉毒毒素A是一種治療聲帶突肉芽腫的有效藥物。1995 年Nasri 首次報(bào)道肉毒毒素 A治療聲帶突肉芽腫。Orloff等報(bào)道單側(cè)或雙側(cè)甲杓肌內(nèi)注射平均劑量為10 U的肉毒毒素A治療聲帶突肉芽腫的成功率為100%(8/8)。Damrose報(bào)道，在未進(jìn)行其他治療的情況下，雙側(cè)甲杓肌注射10～25 U肉毒毒素治療聲帶突肉芽腫的成功率為100%(7/7)。Fink等對(duì)8例聲帶突肉芽腫患者行杓間肌內(nèi)注射肉毒毒素A，63%(5/8)的患者病變完全消失，25%(2/8)的患者病變部分消失，13%(1/8)的患者治療無效。Yilmaz等對(duì)22例聲帶突肉芽腫患者雙側(cè)甲杓肌和環(huán)杓側(cè)肌同時(shí)注射肉毒毒素A，治愈率為77%(17/22)。

作者提出，這兩例患者的聲門在閉合時(shí)，環(huán)杓側(cè)肌運(yùn)動(dòng)占主導(dǎo)，使聲帶突尖端強(qiáng)烈接觸，導(dǎo)致肉芽腫持續(xù)存在、聲音嘶啞。在環(huán)杓側(cè)肌主導(dǎo)的聲門閉合的患者中，注射肉毒毒素A可以降低環(huán)杓側(cè)肌活性，防止聲帶突尖端反復(fù)、強(qiáng)烈的接觸，恢復(fù)環(huán)杓側(cè)肌和杓間肌之間的平衡，使雙側(cè)杓狀軟骨之間更廣泛地接觸，從而消除肉芽腫。這種方法所需的肉毒毒素A劑量較低，可顯著降低副作用，且在肉毒毒素作用消除后，有助于嗓音治療，維持環(huán)杓側(cè)肌和杓間肌之間的平衡。

Karkos的綜述中得出結(jié)論，持續(xù)的、積極的抗反流治療或聯(lián)合嗓音治療仍然是治療肉芽腫的主要方式，只有在藥物治療失敗后才考慮手術(shù)治療。本文作者建議，在反流已控制、嗓音治療失敗后，可考慮肉毒毒素A環(huán)杓側(cè)肌注射治療肉芽腫，注射前應(yīng)該對(duì)環(huán)杓側(cè)肌和杓間肌的功能進(jìn)行評(píng)估，以確定最佳注射肌肉。與甲杓肌注射相比，環(huán)杓側(cè)肌注射解決了肌肉功能不平衡的根本問題，同時(shí)減少了發(fā)聲困難。

(摘譯自：Pham O,Campbell R,Mattioni J,et al.Botulinum toxin injection into the lateral cricoarytenoid musiles for voice process cranulomal[J].Journal of Voice,2018,32:363.)