熊素芳 王美榮 馬維瑾 江恒 魏小玲

慢性化膿性中耳炎是耳科常見(jiàn)多發(fā)病，細(xì)菌感染是慢性化膿性中耳炎發(fā)病的主要原因之一。但慢性化膿性中耳炎病原菌復(fù)雜，與地域分布、抗生素使用不規(guī)范以及環(huán)境變化等因素密切相關(guān)[1]。隨著抗生素的廣泛應(yīng)用，病原菌及其敏感性藥物也不斷發(fā)生變化，不同時(shí)期、不同地區(qū)慢性中耳炎的病原菌不同，其敏感性藥物也不同[2～4]。本研究擬通過(guò)對(duì)本地區(qū)部分慢性化膿性中耳炎患者的中耳分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，探討慢性化膿性中耳炎的致病菌類(lèi)型及其對(duì)抗生素的敏感性，為該病的抗感染治療提供參考。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 以2016年3月～2018年3月經(jīng)武漢市第五醫(yī)院耳鼻咽喉科確診并治療的508例(耳)慢性化膿性中耳炎患者為研究對(duì)象，入選標(biāo)準(zhǔn)：①均符合慢性化膿性中耳炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②近期內(nèi)(5天)未使用過(guò)抗菌藥物；③均為化膿性中耳炎活動(dòng)期。排除外耳道膽脂瘤、中耳膽脂瘤、中耳膽固醇肉芽腫、結(jié)核性中耳炎、急性化膿性中耳炎、中耳癌。508例患者中，男219例，女289例；年齡7～81歲，平均43.57±17.38歲；病程5個(gè)月～67年，平均8.32±3.71年。

1.2中耳分泌物細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn) 用75%乙醇反復(fù)清潔耳廓及外耳道皮膚，用無(wú)菌生理鹽水濕潤(rùn)的消毒耳棉拭子在患者外耳道深部鼓膜表面或鼓室內(nèi)沾取分泌物，嚴(yán)格按照無(wú)菌操作規(guī)范置入培養(yǎng)基，30 min內(nèi)送到實(shí)驗(yàn)室常規(guī)種植于培養(yǎng)基(包括血瓊脂、巧克力、葡萄糖蛋白胨等培養(yǎng)基)中進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。選用Vitek 2 Compact全自動(dòng)微生物分析系統(tǒng)(法國(guó)生物梅里埃公司生產(chǎn))對(duì)細(xì)菌進(jìn)行菌種鑒定；通過(guò)K-B紙片擴(kuò)散法進(jìn)行藥敏試驗(yàn)分析，質(zhì)控菌株選用金黃色葡萄球菌ATCC25923、銅綠假單胞菌ATCC27853、表皮葡萄球菌ATCC12453及大腸埃希菌ATCC25922。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)、計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1病原菌分布及構(gòu)成比 508例標(biāo)本中共有476例檢出病原菌，檢出率為93.70%。476株病原菌中6例因可能污染不納入本研究，共470株，其菌種分布見(jiàn)圖1，其中，金黃色葡萄球菌118株(25.11%)，檢出率最高，其次是銅綠假單胞菌103株(21.91%)和表皮葡萄球菌91株(19.36%)，其他革蘭氏陽(yáng)性菌(頭狀葡萄球菌、表皮葡萄球菌、木糖葡萄球菌、微球菌等)53株，占11.2%。

2.2革蘭氏陽(yáng)性菌藥敏分析 本組對(duì)象中共檢出革蘭氏陽(yáng)性菌262株(55.75%，262/470)，以金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌居多，藥敏試驗(yàn)結(jié)果表明：金黃色葡萄球菌對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺及頭孢哌酮舒巴坦的敏感性較高，均為100%，而耐藥性較高的抗生素依次為青霉素、克林霉素和紅霉素；表皮葡萄球菌對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺及莫西沙星的敏感性較高，而耐藥性較高的抗生素為青霉素、紅霉素和克林霉素(表1)。

圖1 慢性化膿性中耳炎患者中耳分泌物中檢出的病原菌分布

表1 不同抗生素對(duì)金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌的敏感株數(shù)分布

2.3革蘭氏陰性菌藥敏分析 本組對(duì)象中耳分泌物中檢出的革蘭氏陰性菌以銅綠假單胞菌為主，共檢出103株；藥敏試驗(yàn)結(jié)果表明：綠膿桿菌對(duì)亞胺培南、阿米卡星及哌拉西林他唑巴坦的敏感性較高，而耐藥性較高的抗生素依次為氯霉素、頭孢唑林和氨芐西林舒巴坦(表2)。

表2 不同抗生素對(duì)銅綠假單胞菌的敏感性比較

3 討論

慢性化膿性中耳炎治療原則為清除病灶、控制感染，通暢引流?？刂聘腥居匈?lài)于精準(zhǔn)的抗生素選擇，細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果對(duì)慢性化膿性中耳炎感染前期的保守治療及術(shù)后預(yù)防感染的抗生素選擇均具有重要指導(dǎo)意義。有研究指出，隨著時(shí)間推移和環(huán)境變化，病原菌表面生物膜的形成，慢性化膿性中耳炎病原菌的構(gòu)成比不斷變化，其相應(yīng)的藥敏試驗(yàn)結(jié)果也不斷發(fā)生變化[5]。Shyamala等[6]指出印度慢性化膿性中耳炎患者的主要病原菌是銅綠假單胞菌，其對(duì)阿莫西林克拉維酸鉀有較高的敏感性，對(duì)克林霉素有較高的耐藥性。顧興智等[7]分析了2008～2013年新疆地區(qū)慢性化膿性中耳炎的病原菌及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，病原菌檢出率較高的依次為金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌和凝固酶陰性葡萄球菌，其中金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌對(duì)喹努普汀達(dá)福普汀、替考拉寧、萬(wàn)古霉素、莫西沙星有較高敏感性。李慎玲等[8]對(duì)53例慢性化膿性中耳炎住院患者中耳分泌物行病原菌培養(yǎng)及藥敏分析后指出，銅綠假單胞菌、表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌是慢性化膿性中耳炎常見(jiàn)感染細(xì)菌，對(duì)左氧氟沙星有較高敏感性。吳學(xué)文等[9]通過(guò)檢索，分析1991～2015年國(guó)內(nèi)發(fā)表的所有有關(guān)慢性化膿性中耳炎細(xì)菌培養(yǎng)的50篇文獻(xiàn)，指出我國(guó)慢性化膿性中耳炎患者主要病原菌為金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、銅綠假單胞菌，隨時(shí)間推移，細(xì)菌檢出率逐漸降低，真菌及凝固酶陰性葡萄球菌的檢出率有增高趨勢(shì)。王志紅等[10]對(duì)2013年10月～2015年10月80例住院治療的慢性化膿性中耳炎患者的中耳分泌物行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行分析，指出慢性化膿性中耳炎常見(jiàn)病原菌為金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌及銅綠假單胞菌，臨床需根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)選擇合理抗菌藥物。本研究508例慢性化膿性中耳炎患者中，檢出病原菌470株，排在前4位的病原菌依次為金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、表皮葡萄球菌及變形桿菌，其他革蘭氏陽(yáng)性菌(頭狀葡萄球菌、表皮葡萄球菌、木糖葡萄球菌、微球菌等)也占11.28%，可見(jiàn)本組慢性化膿性中耳炎常見(jiàn)病原菌以革蘭陽(yáng)性球菌為主(檢出262株,占55.74%，262/470)，與近年來(lái)國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果相似。

對(duì)于確診為慢性化膿性中耳炎感染的患者，應(yīng)首先取其中耳分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，在等待細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果的同時(shí)，可以考慮經(jīng)驗(yàn)性選用抗菌藥物。文中結(jié)果顯示，本組慢性化膿性中耳炎患者中耳分泌物檢出致病菌群中，以革蘭陽(yáng)性球菌感染為主(占病原菌總株數(shù)的55.74%)，其中又以金黃色葡萄球菌(45.04%，118/262)為多，表明慢性化膿性中耳炎病原菌主要為革蘭陽(yáng)性球菌，這可能與金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌的細(xì)菌生物膜陽(yáng)性率較高有關(guān)[11]。從本組對(duì)象的藥敏試驗(yàn)結(jié)果可見(jiàn)，金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌對(duì)利奈唑胺、萬(wàn)古霉素、頭孢哌酮舒巴坦、慶大霉素敏感性較好，而對(duì)紅霉素、青霉素、克林霉素耐藥率高；銅綠假單胞菌對(duì)阿米卡星、哌拉西林他唑巴坦、亞胺培南敏感性較好，而對(duì)氨芐西林舒巴坦、氯霉素、頭孢唑林天然耐藥，因而耐藥率高敏感率低。因此，臨床經(jīng)驗(yàn)用藥應(yīng)選擇使用敏感的利奈唑胺、萬(wàn)古霉素、頭孢哌酮舒巴坦、慶大霉素、阿米卡星控制感染或預(yù)防術(shù)后感染，而避免選擇耐藥性高的紅霉素、青霉素、克林霉素、氯霉素等，治療過(guò)程中應(yīng)同時(shí)積極追蹤細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，及時(shí)調(diào)整用藥方案。

本組患者細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果中包含26例真菌感染，均為條件致病菌，其中以白假絲酵母菌為主，提示慢性化膿性中耳炎可能合并真菌感染。這可能是由于慢性化膿性中耳炎患者外耳道鼓室長(zhǎng)期流膿形成溫暖潮濕環(huán)境，中耳局部抗生素和激素的廣泛使用導(dǎo)致局部菌群失調(diào)而繼發(fā)真菌感染。因此，在經(jīng)驗(yàn)性選取抗生素同時(shí)，仍應(yīng)積極取分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，重視可能合并真菌感染。

綜上所述，金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌和表皮葡萄球菌為本組慢性化膿性中耳炎患者感染的常見(jiàn)致病菌；在臨床經(jīng)驗(yàn)性用藥的同時(shí)，積極取分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，及時(shí)追蹤結(jié)果，根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整用藥，同時(shí)應(yīng)密切關(guān)注患者病情變化，一旦患者病情未見(jiàn)好轉(zhuǎn)或加重，需警惕多重耐藥菌及真菌感染，并在第一時(shí)間調(diào)整抗生素；另外，由于本研究細(xì)胞培養(yǎng)條件限制，可能會(huì)遺漏部分需氧菌及厭氧菌，這是今后應(yīng)進(jìn)一步關(guān)注并研究的。