程芬 鄭曉芳 程李梅 余紀(jì)嵐 方佳 熊明桂 徐月圓

[摘要]目的 探討護(hù)理人員應(yīng)用動(dòng)靜脈置管拔管規(guī)范化止血方案的效果。方法 選取2017年1月～2018年1月江西省鷹潭市人民醫(yī)院收治的260例需要使用動(dòng)脈置管與深靜脈置管患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和研究組，每組各130例。對(duì)照組拔管后采用常規(guī)止血方法，研究組在此基礎(chǔ)上采取改善規(guī)范后的止血方法，比較兩組患者的護(hù)理總滿意度和拔管后并發(fā)癥總發(fā)生率。結(jié)果 研究組患者的護(hù)理總滿意度明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;研究組患者拔管后的并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 改善規(guī)范后的止血方法能降低患者拔管后發(fā)生皮下血腫、出血等并發(fā)癥的概率，減少患者的痛苦，提高患者的護(hù)理滿意度，同時(shí)能夠減少醫(yī)療器材的消耗，節(jié)約資源。

[關(guān)鍵詞]動(dòng)靜脈置管拔管;規(guī)范化;止血方案;并發(fā)癥

[中圖分類號(hào)] R248.2? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）1（c）-0206-03

目前臨床上常見(jiàn)的動(dòng)靜脈置管種類主要包括深靜脈置管（頸內(nèi)、鎖骨下和股靜脈置管），動(dòng)脈置管（橈、肱、股和足背動(dòng)脈置管），外周靜脈置管（鋼針、留置針、中心靜脈導(dǎo)管）以及床邊血透管[1-2]。《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》中沒(méi)有明確規(guī)定拔掉這類置管后止血時(shí)按壓的方法、按壓的力度、按壓的面積和按壓的時(shí)間等，一般情況下以按壓止血直至穿刺點(diǎn)不出血為原則[3]。在各類動(dòng)靜脈置管中，動(dòng)脈置管與深靜脈置管在胸骨科術(shù)后患者中尤為普遍，有些護(hù)士只重視導(dǎo)管置入技術(shù)、配合技術(shù)與置管護(hù)理，缺乏規(guī)范的導(dǎo)管拔除技術(shù)[4-5]，在動(dòng)靜脈置管拔管后的止血方法上操作隨性、不規(guī)范，缺乏專業(yè)性，這種拔管后不規(guī)范的止血方法往往會(huì)帶來(lái)巨大風(fēng)險(xiǎn)。本研究將改善動(dòng)靜脈置管拔管后的止血方法聚焦于動(dòng)脈置管和深靜脈置管，選取260例患者作為研究對(duì)象，探討規(guī)范化的動(dòng)靜脈置管拔管止血方法對(duì)患者拔管后發(fā)生并發(fā)癥的概率，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2017年1月～2018年1月江西省鷹潭市人民醫(yī)院收治的260例需要使用動(dòng)脈置管與深靜脈置管患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和研究組，每組各130例。對(duì)照組中，男67例，女63例;年齡45～70歲，平均（56.2±1.5）歲;使用動(dòng)脈置管65例，使用深靜脈置管65例。研究組中，男66例，女64例;年齡45～70歲，平均（57.4±1.5）歲;使用動(dòng)脈置管65例，使用深靜脈置管65例。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。患者及其家屬均知情同意本研究。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①神志清醒，生活能自理者;②無(wú)凝血功能障礙者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①神志不清醒，不能夠生活自理者;②具有凝血功能障礙等出血性疾病者：③具有血液系統(tǒng)方面的疾病者。

1.2方法

對(duì)照組患者動(dòng)靜脈置管拔管后護(hù)理人員采取常規(guī)的止血方法，即未改善前的止血方法包括棉簽按壓法和棉球按壓法。研究組采取改善規(guī)范后的止血方法，具體如下。①在按壓人員方面，必須為護(hù)士或醫(yī)生;在按壓流程方面，護(hù)士在拔管前需要了解患者的凝血酶原時(shí)間（PT）、血小板（PLT）等化驗(yàn)指標(biāo)以及抗凝藥物使用情況，完善健康指導(dǎo)，拔管后1、24 h分別對(duì)穿刺部位進(jìn)行評(píng)估，觀察有無(wú)血腫及皮下出血。②按壓方法是本研究討論的重點(diǎn)。在材料上擬選無(wú)菌紗布法，其優(yōu)點(diǎn)為操作方便，有足夠的按壓面積，減少穿刺點(diǎn)受污染的可能性。與其它按壓用物比較，如棉簽法：雖然能夠做到無(wú)菌，但棉簽較硬且較細(xì)，按壓過(guò)程中與皮膚接觸的面積不大且容易滾動(dòng)致使壓力不均勻，導(dǎo)致患者感到疼痛，并且棉簽因?yàn)轶w積較小，在按壓時(shí)容易偏移穿刺點(diǎn)導(dǎo)致出血。棉球法：干棉球雖然可以減少對(duì)穿刺點(diǎn)的刺激，減輕疼痛，但會(huì)有棉絮殘留在皮膚表面，容易造成穿刺點(diǎn)污染;酒精棉球雖然止血成功后在穿刺點(diǎn)處無(wú)殘留物，但對(duì)穿刺點(diǎn)有刺激，易造成穿刺點(diǎn)污染。鑒于此，在材料上選擇無(wú)菌紗布。③在按壓時(shí)間上，計(jì)劃采用循證研究的方法。橈動(dòng)脈動(dòng)脈采血后按壓時(shí)間為（6.2±1.1）min。本研究計(jì)劃至少按壓3 min，尋找最恰當(dāng)?shù)陌磯簳r(shí)間。④在按壓部位上，由于穿刺時(shí)皮膚與穿刺針頭成一定角度，皮膚穿刺點(diǎn)在血管穿刺點(diǎn)下方，按壓時(shí)應(yīng)按壓在皮膚穿刺點(diǎn)及血管穿刺點(diǎn)（血管穿刺點(diǎn)及上方0.2～3.0 cm處）。擬采用的按壓部位以穿刺點(diǎn)為按壓起點(diǎn)，向心端按壓，并沿血管走形。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者的護(hù)理總滿意度和拔管后并發(fā)癥總發(fā)生率。護(hù)理滿意度分為滿意、基本滿意和不滿意3個(gè)方面。采用調(diào)查問(wèn)卷的方法，問(wèn)卷內(nèi)容主要是患者對(duì)護(hù)士拔管后止血操作的評(píng)價(jià)。是否引起不必要的疼痛，是否引起并發(fā)癥，護(hù)士的服務(wù)態(tài)度、交流溝通及舒適度，每項(xiàng)分值20分，總分值0～100分，其中>90分為滿意;70～90分為基本滿意;<70分為不滿意，總滿意度=（滿意+基本滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。并發(fā)癥主要包括皮下出血和血腫。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 18.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者護(hù)理總滿意度的比較

研究組患者的護(hù)理總滿意度明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

研究組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

3討論

動(dòng)脈置管對(duì)手術(shù)后監(jiān)測(cè)多項(xiàng)指標(biāo)、指導(dǎo)治療、血?dú)夥治銎鹬匾饔?深靜脈置管可用于輸注高濃度藥物、測(cè)量中心靜脈壓、非腸道營(yíng)養(yǎng)支持等;外周靜脈置管一般用于常規(guī)補(bǔ)液治療[6-8]。拔掉各類動(dòng)靜脈置管后若沒(méi)有進(jìn)行有效的止血措施，會(huì)給患者帶來(lái)恐慌與痛苦，同時(shí)皮下淤血及出血是血管受到損傷的特征指標(biāo)，給下次靜脈穿刺造成困難。必須使預(yù)防皮下出現(xiàn)瘀血的每項(xiàng)工作落到實(shí)處，讓發(fā)生皮下瘀血的概率降到最低[9]。

陜海麗等[10]指出，在臨床上探討有效、合適的拔管后按壓局部穿刺點(diǎn)的時(shí)間甚為重要。針頭拔掉后按壓血管穿刺點(diǎn)的時(shí)間越長(zhǎng)，出現(xiàn)皮下瘀血的概率越低。但在實(shí)際的護(hù)理工作中因?yàn)橐恍┲萍s因素，按壓動(dòng)作很難保持較長(zhǎng)時(shí)間。若按壓穿刺點(diǎn)的時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，患者的依從性不佳，而時(shí)間過(guò)短容易造成皮下瘀血。不同的穿刺部位按壓穿刺點(diǎn)的時(shí)間存在差異[11]，股動(dòng)脈局部按壓10～15 min，橈動(dòng)脈局部按壓2～5 min，足背動(dòng)脈局部按壓2～5 min，股動(dòng)脈所需按壓時(shí)間最長(zhǎng)，其次為橈動(dòng)脈，最短為足背動(dòng)脈。藥物對(duì)拔管后止血也存在影響，以橈動(dòng)脈置管者為例，有研究顯示[12]，瓣膜手術(shù)患者因長(zhǎng)期服用阿斯匹林或抗凝治療，其凝血機(jī)制較差，在拔針后按壓15 min較為合適，按壓10 min才能有效防止血腫發(fā)生。對(duì)于先天性心臟病術(shù)后的患者，按壓5 min比較適宜。本研究采用循證研究的方法，計(jì)劃從至少按壓3 min，尋找出各個(gè)部位最恰當(dāng)?shù)陌磯簳r(shí)間，有效降低皮下淤血的發(fā)生率。

機(jī)體正常的凝血、止血功能，主要依賴血小板的數(shù)量和質(zhì)量，完好無(wú)損的血管壁功能、結(jié)構(gòu)以及血漿中正常活性的凝血因子。拔掉動(dòng)靜脈置管后的止血活動(dòng)包含兩個(gè)止血機(jī)制[13]，生理止血與壓迫止血。生理機(jī)制指小血管受到損傷后，局部血管受到刺激進(jìn)行收縮且血管內(nèi)膜受到損傷后血小板被激活進(jìn)行聚集、黏附與凝血系統(tǒng)共同作用形成血栓堵住傷口使出血情況得到抑制;壓迫止血指壓迫局部血管，暫時(shí)阻止局部的血液流動(dòng)。有研究者提出[14]，除了拔管的方法，按壓止血的手法、時(shí)間、面積，拔管后的體位之外，護(hù)理人員的自身因素（如對(duì)患者凝血功能的了解）會(huì)對(duì)拔管后皮下是否出現(xiàn)瘀血產(chǎn)生影響。本研究中護(hù)士或醫(yī)生在拔管前充分了解患者的PT、PLT等化驗(yàn)指標(biāo)以及抗凝藥物使用情況，完善健康指導(dǎo)，使患者并發(fā)癥的發(fā)生有效降低。

臨床上患者經(jīng)常在按壓一定時(shí)間后未見(jiàn)穿刺點(diǎn)出血而停止按壓（其實(shí)血管止血并不完全），致使按壓止血失敗，引起皮下淤血，多由于護(hù)士沒(méi)有正確指導(dǎo)患者和家屬相關(guān)按壓手法，也是導(dǎo)致穿刺靜脈出現(xiàn)慢性滲血，引起皮下淤血的重要原因。陳娟等[15]提出，拔針后由于護(hù)理人員的工作慣性，讓患者自行按壓針眼處，具體怎么按壓及時(shí)間無(wú)明確說(shuō)明，應(yīng)對(duì)患者加強(qiáng)教育指導(dǎo)，讓患者主動(dòng)參與，共同認(rèn)識(shí)到保護(hù)靜脈的重要性，從而融洽護(hù)患關(guān)系，提高護(hù)理質(zhì)量。

綜上所述，改善規(guī)范后的止血方法可以顯著降低皮下出血和血腫等并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的護(hù)理滿意度，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2018-09-04? 本文編輯：劉克明）