陳志強(qiáng) 劉克猛 李大喜 王婧

[摘要]目的 探討不同鎮(zhèn)痛模式在老年患者髖部手術(shù)術(shù)后的應(yīng)用效果。方法 選取2014年1月～2018年6月在我院接受髖部手術(shù)治療的100例老年患者作為研究對象，按鎮(zhèn)痛模式不同分為對照組和觀察組，每組各50例。對照組給予留置靜脈自控式鎮(zhèn)痛泵（內(nèi)含藥物為舒芬太尼、鹽酸托烷司瓊、生理鹽水）鎮(zhèn)痛，觀察組給予帕瑞昔布靜脈注射鎮(zhèn)痛，觀察并比較兩組患者的疼痛VAS評分、術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度及不良反應(yīng)發(fā)生率。結(jié)果 觀察組患者術(shù)后2、12、24 h的疼痛VAS評分均顯著低于對照組（P<0.05）。觀察組患者的總滿意率為94.00%，顯著高于對照組的80.00%（P<0.05）。兩組患者的不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 帕瑞昔布在老年患者髖部手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的應(yīng)用中有確切療效，能提高患者滿意度，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，有利于促進(jìn)患者術(shù)后身體康復(fù)及進(jìn)行功能鍛煉，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]老年患者;髖部手術(shù);術(shù)后鎮(zhèn)痛;帕瑞昔布

[中圖分類號] R658.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）1（c）-0061-03

隨著老齡化社會(huì)的出現(xiàn)，老年人髖部病變病例明顯增多，髖部手術(shù)的患者也越來越多。但患者術(shù)后整體康復(fù)受到術(shù)后疼痛嚴(yán)重影響，不僅影響手術(shù)效果及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，且會(huì)誘發(fā)心腦血管疾病、深靜脈血栓等并發(fā)癥，嚴(yán)重者甚則導(dǎo)致死亡[1-2]。如何解決老年患者術(shù)后疼痛的問題一直是麻醉界的一個(gè)重要課題。帕瑞昔布是環(huán)氧合酶-2（COX-2）特異性抑制劑，可用于中重度術(shù)后急性疼痛的短期治療。本研究選取在我院接受髖部手術(shù)治療的老年患者作為研究對象，探討并對比帕瑞昔布與舒芬太尼在術(shù)后鎮(zhèn)痛方面的臨床療效及其安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2014年1月～2018年6月在我院接受髖部手術(shù)治療的100例老年患者作為研究對象，根據(jù)診療先后順序編號，按鎮(zhèn)痛模式不同分為對照組和觀察組，各50例。對照組中，男28例，女22例;平均年齡（69.47±5.71）歲;體質(zhì)量44～69 kg，平均（55.12±5.01）kg;股骨頭壞死21例，股骨頸骨折20例，髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎5例，其他4例。觀察組中，男26例，女24例;平均年齡（68.91±5.10）歲;體質(zhì)量42～70 kg，平均（56.33±5.97）kg;股骨頭壞死19例，股骨頸骨折23例，髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎4例，其他4例。兩組患者的性別、年齡、體質(zhì)量及疾病類型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。所有患者均具備髖部手術(shù)的手術(shù)指征。本臨床研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)開展。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)

①年齡60～85歲;②ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級;③自愿參加本臨床試驗(yàn)并簽署知情同意書者。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)

①對阿片類、非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥過敏者，存在帕瑞昔布、舒芬太尼禁忌證患者;②有消化道潰瘍病史者;③精神病者。

1.4術(shù)中麻醉與護(hù)理方法

所有患者術(shù)前均常規(guī)禁食禁飲，手術(shù)入室后即開通靜脈通道，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，在術(shù)中監(jiān)測患者呼吸、心率、血壓、血氧飽和度、尿量、出血量等基本情況，麻醉方式采用腰硬聯(lián)合麻醉，麻醉藥物選用0.5%布比卡因，根據(jù)患者年齡、身高、體質(zhì)量等個(gè)體差異給予不同的麻醉藥量，術(shù)中給予低濃度丙泊酚小劑量靜脈泵入維持鎮(zhèn)靜。

1.5術(shù)后鎮(zhèn)痛

觀察組術(shù)畢后立即給予注射用帕瑞昔布40 mg靜脈注射，術(shù)后48 h內(nèi)給予40 mg靜脈滴注，每12小時(shí)1次。對照組術(shù)畢留置靜脈自控式鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛藥物為舒芬太尼100 μg、注射用鹽酸托烷司瓊2 mg及0.9%氯化鈉注射液加至100 ml，給予負(fù)荷劑量4 ml，背景劑量2 ml/h，自控劑量1 ml/次，鎖定時(shí)間15 min，術(shù)后留置48 h[3-4]。

1.6觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

采用視覺模擬評分法（VAS）評價(jià)患者術(shù)后的疼痛程度，在紙上畫一條橫線長10 cm，橫線的一端為0，表示無痛;另一端為10，表示劇痛;中間部分表示不同程度的疼痛。將畫有刻度的一面背向患者，讓患者自行在橫線上標(biāo)出能代表自身疼痛程度的相應(yīng)位置，麻醉醫(yī)師根據(jù)患者所標(biāo)位置為其作出評分，分別于術(shù)畢（T0）、術(shù)后2 h（T1）、術(shù)后12 h（T2）、術(shù)后24 h（T3）及術(shù)后48 h（T4）記錄評分值[5]，同時(shí)記錄患者是否存在惡心嘔吐、皮膚瘙癢、嗜睡等不良反應(yīng)。

結(jié)合實(shí)際情況及國內(nèi)既往已有研究制定并發(fā)放關(guān)于術(shù)后鎮(zhèn)痛的滿意度調(diào)查問卷，評定標(biāo)準(zhǔn)如下。滿意：問卷分?jǐn)?shù)≥85分;較滿意：60分≤問卷分?jǐn)?shù)<85分;不滿意：問卷分?jǐn)?shù)<60分?？倽M意率=（滿意+較滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者疼痛VAS評分的比較

觀察組T1、T2、T3時(shí)間點(diǎn)的VAS評分均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組T0、T4時(shí)間點(diǎn)的VAS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。觀察組T2、T3時(shí)間點(diǎn)的VAS評分與前一時(shí)間點(diǎn)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。對照組T1、T2、T4時(shí)間點(diǎn)的VAS評分與前一時(shí)間點(diǎn)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.2兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛總滿意度的比較

觀察組總滿意度為94.00%，對照組為80.00%，兩組患者的總滿意度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表3）。

2.3兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率的比較

觀察組患者出現(xiàn)不良反應(yīng)共6例（12.00%），其中惡心嘔吐3例（6.00%），皮膚瘙癢2例（4.00%），嗜睡1例（2.00%）;對照組患者出現(xiàn)不良反應(yīng)共7例（14.00%），其中惡心嘔吐4例（8.00%），皮膚瘙癢2例（4.00%），嗜睡1例（2.00%）。兩組患者均無出現(xiàn)呼吸抑制及心、腦血管疾病。兩組的不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3討論

髖部手術(shù)在術(shù)后早期開始下肢功能鍛煉對預(yù)后及預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生有重要意義[6]，而影響術(shù)后功能鍛煉進(jìn)行及康復(fù)的一項(xiàng)重要因素就是術(shù)后疼痛。術(shù)后有效的鎮(zhèn)痛可促使患者及早進(jìn)行下肢功能鍛煉，減少并發(fā)癥，改善預(yù)后。既往術(shù)后鎮(zhèn)痛一般使用傳統(tǒng)的阿片類藥物，如較常用的舒芬太尼，其起效時(shí)間短，鎮(zhèn)痛效果好，但易出現(xiàn)惡心、嘔吐、過度鎮(zhèn)靜、呼吸抑制等諸多不良反應(yīng)[7]。多項(xiàng)研究顯示，采用多模式圍術(shù)期鎮(zhèn)痛、減少舒芬太尼用量或聯(lián)合用藥，能明顯降低不良反應(yīng)總發(fā)生率，促進(jìn)老年患者術(shù)后康復(fù)[8-11]。

帕瑞昔布通過選擇性抑制COX-2受體活性，抑制花生四烯酸通過環(huán)氧化酶途徑生成前列腺素、前列環(huán)素及血栓素A2等，從而達(dá)到抗炎、解熱及鎮(zhèn)痛的功效，因該藥無抑制COX-1作用，因此并不會(huì)增加血管阻力及影響腎血流灌注，對血小板聚集無消極影響，同時(shí)也不會(huì)增加胃腸道反應(yīng)的概率[12]。國內(nèi)有報(bào)道指出，在老年患者下肢骨科手術(shù)術(shù)后靜脈注射帕瑞昔布鈉并適時(shí)追加劑量，其鎮(zhèn)痛效果與硬膜外患者自控鎮(zhèn)痛（PCEA，嗎啡3 mg+0.15%羅哌卡因）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且在患者術(shù)后4 h時(shí)間段PCEA組患者血壓有輕度下降，而帕瑞昔布鈉組患者并未受到影響，兩組患者均未出現(xiàn)心肺功能下降，提示帕瑞昔布鈉在老年人下肢骨科手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛方面安全而有效[13]。何秀莉等[14]進(jìn)一步研究顯示，帕瑞昔布鈉在65歲以上老年人中使用無明顯不良反應(yīng)，可有效安全地在老年患者股骨頭置換術(shù)后應(yīng)用，且可以減少阿片類藥物的使用量，提高患者術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果，降低并發(fā)癥，有利于促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。有研究顯示，老年患者的精神功能衰弱使其在術(shù)后發(fā)生譫妄的概率較高，而使用自控鎮(zhèn)痛泵聯(lián)合帕瑞昔布多模式鎮(zhèn)痛能有效改善老年患者術(shù)后疼痛，減少術(shù)后譫妄的發(fā)生[15]。

本研究結(jié)果顯示，帕瑞昔布在老年患者髖部手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的應(yīng)用中有確切療效，能獲得良好的鎮(zhèn)痛效果，不良反應(yīng)發(fā)生率低，提高了患者滿意度，有利于促進(jìn)患者術(shù)后身體康復(fù)及進(jìn)行功能鍛煉，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2018-07-09? 本文編輯：祁海文）