張寰，姚愛明，崔建，仲冬，朱鋒輝

徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 徐州 221002

開放性四肢骨折做為高能量損傷的重要一部分，近年來逐年增加，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量并是導(dǎo)致死亡、致殘的重要原因之一[1]。隨著我國(guó)逐步走入現(xiàn)代化社會(huì)，交通工具種類、活動(dòng)強(qiáng)度逐漸增多，開放性骨折這種類型特殊的骨折逐漸增多，對(duì)于開放性骨折中的軟組織損傷，我科運(yùn)用VSD負(fù)壓吸引技術(shù)來治療，臨床觀察效果較好，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 臨床資料與方法

本組患者男性39例，女性26例，所有患者均為開放性骨折。年齡9-71歲，平均42.1歲。其中車禍傷41例，高處墜落傷11例，機(jī)器絞傷3例。其中10例合并有糖尿病。

術(shù)前處理：所有患者均為急診手術(shù)，評(píng)估無影響生命的損傷后，即準(zhǔn)備急診手術(shù)，術(shù)前均在急診室預(yù)防性使用抗生素+破傷風(fēng)免疫球蛋白。

手術(shù)過程：均使用全身靜吸復(fù)合麻醉，1.初始清創(chuàng)：患肢置于清創(chuàng)車上使用肥皂液、生理鹽水、消毒液，反復(fù)沖洗創(chuàng)面三次；2.清創(chuàng)：上手術(shù)床，依照外科清創(chuàng)原則消毒鋪單，徹底清除壞死、失活組織，剪除2 mm皮緣；3.固定：使用外固定架固定骨折，盡可能回復(fù)肢體的長(zhǎng)度及力線；4.按創(chuàng)面大小、形狀設(shè)計(jì)并修剪敷料，間斷縫合皮膚邊緣與敷料。如存在創(chuàng)腔，則將敷料填充創(chuàng)腔，以達(dá)到臨時(shí)消滅創(chuàng)腔之目的。再以酒精溶液擦凈皮膚表面油脂，晾干后以生物透性薄膜粘貼并封閉創(chuàng)面。

術(shù)后管理及創(chuàng)面觀察：保持負(fù)壓吸引壓力在-125～-450mmHg，確保引流管通暢，記錄引流液的性狀和數(shù)量。根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果及藥敏結(jié)果采用針對(duì)性抗生素治療。我院一般在術(shù)后一周拆除VSD，根據(jù)創(chuàng)面情況進(jìn)行植皮或者轉(zhuǎn)皮瓣最終封閉創(chuàng)面。

2 結(jié)果

所有患者均耐受手術(shù)，手術(shù)時(shí)間20-116 min，平均手術(shù)時(shí)間74 min，無全身感染等毒副作用出現(xiàn)。

感染率：無深部感染和骨髓炎等嚴(yán)重感染病例；淺表感染3例。其中三例淺表感染的患者經(jīng)二次VSD治療后治愈。感染率4.6%。

創(chuàng)面愈合率：所有創(chuàng)面全部愈合。其中包括無感染后21例轉(zhuǎn)移皮瓣病例、39例中厚皮片植皮。

3 討論

3.1 開放性骨折的特點(diǎn) 在工業(yè)、機(jī)械程度、交通工具迅猛發(fā)展的今天，高能量損傷愈發(fā)多見，開放性骨折傷情愈發(fā)復(fù)雜，處理難度加大，致死率致殘率極高[2]。較重的開放性骨折往往合并有軟組織的嚴(yán)重?fù)p傷。在開放性骨折的處理中，治療的難點(diǎn)并非在于骨折的骨性固定，而是軟組織的斷裂甚至缺損，所以軟組織損傷處理的得當(dāng)與否，是決定患者預(yù)后的關(guān)鍵因素[3]。

3.2 VSD的特點(diǎn) 自上世紀(jì)九十年代，VSD發(fā)明以后，在開放骨折中的應(yīng)用逐漸增多。VSD是指用含有引流管的聚乙烯泡沫敷料，來覆蓋或者填充皮膚、軟組織缺損的創(chuàng)面，再用生物透性膜對(duì)敷料進(jìn)行封閉，最后將引流管連接負(fù)壓吸引，通過保持持續(xù)的負(fù)壓來促進(jìn)創(chuàng)面愈合的治療方法。它具有以下特點(diǎn)：①.可調(diào)節(jié)的負(fù)壓，增加創(chuàng)面的血供，改善創(chuàng)面微循環(huán)，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)。②生物透性貼膜的封閉作用，避免了創(chuàng)面被外界環(huán)境污染的機(jī)會(huì)。③使用面狀引流，改變了傳統(tǒng)的點(diǎn)狀引流，保證隨時(shí)可以將創(chuàng)面、創(chuàng)腔內(nèi)的壞死組織和引流液，及時(shí)快速的排出體外。同時(shí)，VSD覆蓋創(chuàng)面后，可維持一周左右的時(shí)間，期間不需要更換敷料、換藥等操作，極大得減輕了患者的痛苦，也減少了醫(yī)護(hù)人員的工作量，最重要的是避免了創(chuàng)面在外界環(huán)境中的暴露，減少了感染機(jī)會(huì)。

3.3 VSD的局限性 盡管在目前的國(guó)內(nèi)外研究中，VSD均被證明在開放性骨折中的軟組織修復(fù)里，是極為有效的，但我院在使用VSD的治療過程中，仍發(fā)現(xiàn)以下局限所在：1.價(jià)格較貴，增加醫(yī)療費(fèi)用；2.相對(duì)于傳統(tǒng)引流設(shè)備，操作要求高，一旦操作不當(dāng)，造成堵塞或漏氣，導(dǎo)致引流不暢，創(chuàng)腔幾頁，反而加重創(chuàng)面感染；3.日常查房無法觀察創(chuàng)面，僅能通過引流液的性狀、引流量間接判斷，有些時(shí)候可能會(huì)貽誤治療。4.我們?cè)谂R床工作中發(fā)現(xiàn)，使用VSD的患者經(jīng)常出現(xiàn)較為嚴(yán)重的低蛋白血癥，推測(cè)可能是因?yàn)閂SD的持續(xù)吸引，大量蛋白隨著組織液一起流失。