周 圍，柏根基，單文莉，曹 輝

(淮安市第一人民醫(yī)院 南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院影像科，江蘇 淮安 223000)

原發(fā)性十二指腸惡性腫瘤患病率較低，占胃腸道惡性腫瘤的0.35%，但近年來(lái)患病率呈上升趨勢(shì)，其中以腺癌最為常見(jiàn)，由于臨床表現(xiàn)多樣，常見(jiàn)有上腹部疼痛、食欲減退、惡性嘔吐、進(jìn)行性黃疸、腹脹等，缺乏特異性臨床表現(xiàn)，診斷和鑒別難度較大[1-2]。十二指腸位置深在且固定，局部位于腹膜后，十二指腸腸曲包繞胰頭，降部有胰管及膽總管匯入，毗鄰解剖結(jié)構(gòu)多且復(fù)雜，缺乏有價(jià)值的腫瘤標(biāo)志物。十二指腸鏡雖可直觀顯示病灶并獲取活組織標(biāo)本，但作為有創(chuàng)檢查實(shí)施過(guò)程復(fù)雜，對(duì)十二指腸降部以下病變觀察有局限性，僅能觀察侵及十二指腸腸腔內(nèi)的病變，診斷尚有疑難，故影像學(xué)定性診斷對(duì)早期診斷和正確有效后續(xù)治療方案的選擇尤為重要[3]?，F(xiàn)回顧分析醫(yī)院就診經(jīng)病理證實(shí)為十二指腸腺癌患者的臨床資料，探討其臨床表現(xiàn)、CT特征，分析其誤診原因，旨在增加醫(yī)師對(duì)十二指腸腺癌的認(rèn)識(shí)，提高影像診斷及鑒別診斷的能力。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析于2017年1—12月在南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院就診的14例十二指腸降段腺癌患者的臨床資料，經(jīng)外科手術(shù)或病理證實(shí)為十二指腸腺癌(包括壺腹區(qū)的十二指腸乳頭癌，不包括壺腹區(qū)的壺腹癌、胰頭癌、膽管癌)，其中男8例，女6例，年齡37～77歲，中位年齡59歲，14例患者中因上腹隱痛不適就診者10例，其中2例伴有發(fā)熱，2例伴有餐后嘔吐癥狀，另4例患者均因皮膚黃染、尿色發(fā)黃就診，其中2例伴有發(fā)熱。其中12例行胰十二指腸切除術(shù)，2例行胃空腸吻合術(shù)。

1.2影像學(xué)檢查方法 行多排螺旋CT檢查，其中6例行全腹部平掃加增強(qiáng)，8例行中上腹平掃加增強(qiáng)。使用SIEMENS SANSATION 64排螺旋CT行軸面掃描，掃描范圍：6例由胸骨劍突下緣至恥骨聯(lián)合上緣，8例由劍突下緣至肋弓下緣，檢查前禁食4～6 h，掃描前1 h口服復(fù)方泛影葡胺500～800 mL，使遠(yuǎn)端小腸及結(jié)腸充盈，掃描前15 min再次服用復(fù)方泛影葡胺300 mL，充盈胃、十二指腸及近端空腸。掃描參數(shù)：管電壓120 kV、管電流300 mA、掃描層厚5 mm，螺距為1。14例增強(qiáng)掃描均采用靜脈團(tuán)注射碘海醇60 mL，速率為3.0 mL/s，注射之后20～25 s行動(dòng)脈期掃描，60～65 s行靜脈期掃描，5～10 min行延遲期掃描。十二指腸局部可見(jiàn)腫塊、局部偏心性或環(huán)形增厚，腫塊邊界欠清，周邊脂肪間隙模糊，伴動(dòng)脈期強(qiáng)化較邊緣十二指腸正常組織明顯，伴或不伴周邊腸管狹窄，考慮為陽(yáng)性病灶。

2 結(jié) 果

2.1術(shù)中及病理表現(xiàn) 14例患者病灶均位于十二指腸降部，其中8例位于十二指腸乳頭周圍。術(shù)中見(jiàn)病灶大小不一，較小者1 cm×1 cm×0.5 cm，較大者未切除，直徑約8 cm；12例為腫塊型，2例為浸潤(rùn)型。其中能明確病理分型者12例，高分化2例，中分化6例，低分化4例。

2.2影像學(xué)檢查結(jié)果

2.2.1CT表現(xiàn) 13例CT表現(xiàn)為十二指腸降部腫塊(圖1a)，4例腸壁環(huán)形增厚(圖1b)，部分腫塊密度欠均勻，內(nèi)見(jiàn)液化壞死區(qū)，2例表現(xiàn)為十二指腸降部與胰腺相鄰部位占位，腫塊較大，與胰頭分界欠清，內(nèi)可見(jiàn)囊狀低密度無(wú)強(qiáng)化區(qū)(圖2)；部分腫塊突入腸腔，與十二指腸壁形成“靶征”(圖3)。另1例僅表現(xiàn)為十二指腸降段局部管壁增厚，14例病灶大小差別較大，小者0.7 cm×0.5 cm，大者6.2 cm×4.9 cm，均未見(jiàn)鈣化。10例伴膽管擴(kuò)張(圖4)，1例可見(jiàn)膽管截?cái)嗾?，其?例同時(shí)伴胰管擴(kuò)張，6例見(jiàn)腹腔淋巴結(jié)稍腫大，3例十二指腸局部狹窄，上部腸管未見(jiàn)明顯擴(kuò)張。

圖1 十二指腸降段腺癌CT表現(xiàn)為十二指腸降段腫塊 十二指腸降段不均質(zhì)腫塊(箭頭所指)，內(nèi)可見(jiàn)結(jié)節(jié)狀低密度影為壞死區(qū)(1a)，十二指腸壁環(huán)形增厚(箭頭所指)(1b)

圖3十二指腸降段腺癌CT表現(xiàn)為“靶征” 十二指腸降部腫塊突入腸腔， 與充盈腸管形成“靶征”(白箭頭所指)圖4十二指腸降段腺癌致膽系梗阻CT圖像腫大的膽囊(黑箭頭所指)與明顯擴(kuò)張的膽總管(白箭頭所指)(4a)，膽總管下段截?cái)嗾飨箫@著(黑箭頭所指)(4b)

2.2.2誤診及確診情況 14例中誤診4例，2例CT診斷結(jié)果為胰頭惡性病變，手術(shù)發(fā)現(xiàn)十二指腸病灶表現(xiàn)為腸管浸潤(rùn)，管壁僵硬，侵犯胰頭表現(xiàn)為巨大腫塊；其中1例患者病灶巨大，廣泛浸潤(rùn)，侵及十二指腸水平部，并侵犯胰腺，腫瘤包裹腹腔干及腸系膜上動(dòng)脈。1例位于十二指腸乳頭較小的病變CT診斷結(jié)果為良性病變。另有1例患者壺腹部病灶較小，觀察欠清，膽總管截?cái)嗾飨竺黠@，CT診斷結(jié)果為膽管癌，余10例均在影像中診斷為十二指腸惡性病變。

3 討 論

3.1臨床特征 消化系統(tǒng)腫瘤中，小腸腫瘤患病率不到2%，其中十二指腸惡性腫瘤的患病率占33%～45%，十二指腸腺癌占77%[4]。十二指腸腫瘤的形態(tài)大致分為息肉型、縮窄型、潰瘍型，以息肉型最為多見(jiàn)[5]。按發(fā)生部位分為乳頭上、乳頭下及乳頭周圍，其中以乳頭周圍最為多發(fā)[6-8]。十二指腸腺癌的臨床表現(xiàn)為消化系統(tǒng)疾病共有癥狀，早期癥狀隱匿，僅可見(jiàn)上腹不適、疼痛、貧血、乏力、發(fā)熱等癥狀，不具備定位或定性意義，發(fā)生部位不同和個(gè)體解剖差異導(dǎo)致臨床起病表現(xiàn)差異較大。當(dāng)發(fā)生在十二指腸乳頭周圍時(shí)，可早期出現(xiàn)黃疸、惡心、厭食等膽道疾病表現(xiàn)，難以與肝膽、胰腺疾病鑒別；發(fā)生在腸腔的腫塊生長(zhǎng)較快時(shí)，可出現(xiàn)腸梗阻癥狀。術(shù)前定性診斷主要依靠十二指腸鏡組織病理檢查，影像學(xué)不僅可幫助病灶檢出、輔助判定病灶的良惡性，還可評(píng)估手術(shù)可行性。

3.2影像學(xué)特征 目前對(duì)于十二指腸占位的影像學(xué)檢查多采用X線及CT檢查，當(dāng)引起黃疸等癥狀時(shí)亦會(huì)采用磁共振胰膽管造影檢查明確梗阻部位，檢查梗阻原因。X線表現(xiàn)為病變管腔僵硬，黏膜粗糙、紊亂，引起腸腔狹窄，腸梗阻時(shí)可見(jiàn)鋇劑通過(guò)受阻。CT診斷十二指腸惡性病變的直接征象：①腸管腫塊，有時(shí)推擠腸管可引起腸腔狹窄、走形僵硬，導(dǎo)致腸梗阻。腫塊內(nèi)?？梢?jiàn)液化壞死，并可伴有鈣化，有時(shí)可出現(xiàn)明顯腸梗阻征象[9]。②局部中等密度腫塊伴腸壁環(huán)形增厚或局部增厚，伴或不伴腸腔狹窄。③僅可見(jiàn)腸壁局限性增厚和相應(yīng)腸管狹窄。④增強(qiáng)掃描時(shí)瘤體較周邊正常組織強(qiáng)化更顯著，門(mén)靜脈期腫瘤實(shí)質(zhì)部分強(qiáng)化最顯著，潰瘍區(qū)不強(qiáng)化[4,10-12]。本組病例除1例表現(xiàn)為降部腸管環(huán)形增厚，其余13例均表現(xiàn)為腸管腫塊，其中8例腫塊突入腸腔，4例伴有腸管環(huán)形增厚，2例病灶伴有周圍浸潤(rùn)，表現(xiàn)為腹腔巨大腫塊，與周圍組織難以區(qū)分。

需要注意的間接征象：①對(duì)鄰近臟器的侵犯?？汕址敢阮^、肝臟、膽囊、鄰近腸管及血管、右腎及腹腔等臟器，可見(jiàn)胰頭部腫塊，同樣這些臟器的病變也可侵犯十二指腸，CT影像表現(xiàn)有助于區(qū)分腫瘤的來(lái)源。②肝內(nèi)外膽管及胰管不同程度的擴(kuò)張，可見(jiàn)增大的膽囊及擴(kuò)張的膽總管。③腫瘤壓迫或腸管狹窄引起的腸梗阻或幽門(mén)梗阻，甚至引起腸壞死及較有特點(diǎn)的“小腸內(nèi)容物征”，表現(xiàn)為小腸內(nèi)見(jiàn)類似結(jié)腸糞便的征象，考慮多由內(nèi)疝、腫瘤及粘連引起。④其他遠(yuǎn)處臟器的轉(zhuǎn)移。⑤十二指腸腺癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，有學(xué)者研究表明十二指腸腺癌轉(zhuǎn)移以小淋巴結(jié)為主，故不能單純以大小判斷是否轉(zhuǎn)移。本研究12例患者中，10例伴有膽管擴(kuò)張，6例伴有胰管擴(kuò)張，6例可見(jiàn)腹腔淋巴結(jié)腫大，2例十二指腸降部病變侵犯十二指腸水平部，并侵犯胰腺。

3.3診斷及鑒別診斷 十二指腸腺癌需與十二指腸良性腫瘤相鑒別，十二指腸良性腫瘤常向腔內(nèi)或腔外膨脹性生長(zhǎng)，一般瘤體較小(不超過(guò)5 cm)，界清，密度均勻，中心偶見(jiàn)壞死，無(wú)鄰近腸壁增厚，常不引起惡性病變的多種間接征象。十二指腸病變除了良惡性的診斷外，主要還要與十二指腸間質(zhì)瘤、十二指腸類癌、十二指腸淋巴瘤以及壺腹部其他腫瘤相鑒別。胃腸道間質(zhì)瘤常表現(xiàn)為向腔外生長(zhǎng)的不均質(zhì)腫塊，有時(shí)僅表現(xiàn)為漿膜外腫塊，強(qiáng)化明顯，動(dòng)脈期周邊強(qiáng)化最為明顯，常伴有“尖角征”等特點(diǎn)[13]。類癌病灶一般較小，但易轉(zhuǎn)移到腸系膜，引起腸系膜周圍纖維增生反應(yīng)，系膜區(qū)可見(jiàn)腫塊和縮緊，病灶常伴鈣化。淋巴瘤好發(fā)于遠(yuǎn)段小腸，常為黏膜下病變，密度均勻、增強(qiáng)時(shí)強(qiáng)化較均勻，少有梗阻，常伴有動(dòng)脈瘤樣腸管擴(kuò)張[14]。

十二指腸乳頭部的十二指腸腺癌主要與十二指腸壺腹部的腫瘤鑒別，包括壺腹癌、膽總管下段癌、胰頭癌。由于解剖結(jié)構(gòu)相鄰、組織密度相近、均可引起多種間接征象，故鑒別有一定難度。有研究表明，可根據(jù)生長(zhǎng)中心的差異進(jìn)行鑒別，十二指腸乳頭癌與壺腹癌常位于十二指腸乳頭部，膽總管下段癌多位于膽總管下段，胰頭癌多位于胰頭[15-16]。此外，腫瘤所含成分、血供差異、強(qiáng)化方式也有區(qū)別[15,17]：十二指腸乳頭癌多呈明顯漸進(jìn)性強(qiáng)化；壺腹癌多呈環(huán)狀或均勻漸進(jìn)性延遲明顯強(qiáng)化；膽總管下段癌多呈漸進(jìn)性明顯強(qiáng)化；胰頭癌多輕度強(qiáng)化，強(qiáng)化程度較胰腺實(shí)質(zhì)低，差異性與腫瘤血供、結(jié)締及纖維組織含量以及是否合并炎癥反應(yīng)有關(guān)。有學(xué)者認(rèn)為，可根據(jù)所引起的間接征象區(qū)分，“四管征”是胰頭癌的重要征象，膽總管下段癌的重要依據(jù)是“三管征”，膽總管末端梗阻形成“鳥(niǎo)嘴征”多是壺腹癌的表現(xiàn)，也可出現(xiàn)在十二指腸乳頭癌中，“截?cái)嗾鳌倍喑霈F(xiàn)在膽管癌中，胰頭癌可表現(xiàn)為“鼠尾征”，而壺腹癌及膽總管下段癌則極少見(jiàn)到“鼠尾征”[15,18-20]。十二指腸乳頭癌所致膽胰管擴(kuò)張多以輕、中度為主，膽總管下段癌多以中、重度為主，胰頭癌導(dǎo)致的分支胰管擴(kuò)張具有一定的鑒別意義，胰頭癌更易伴有胰體胰尾的萎縮。

3.4誤診原因分析 本組14例病變中2例誤診為胰頭惡性腫瘤，1例誤診為十二指腸良性病變，1例誤診為膽管癌。誤診原因歸納為：①2例診斷為胰頭占位，1例十二指腸病變表現(xiàn)為與胰腺相鄰區(qū)域腸管壁增厚，腸腔未見(jiàn)明顯狹窄，主要表現(xiàn)為胰頭部6.2 cm×4.9 cm轉(zhuǎn)移灶，腫塊內(nèi)見(jiàn)數(shù)枚類圓形無(wú)強(qiáng)化囊性區(qū)域，伴有膽胰管的擴(kuò)張和胰體胰尾的萎縮。本例轉(zhuǎn)移侵犯表現(xiàn)為主，影像鑒別困難。另1例病灶發(fā)現(xiàn)較晚，病灶廣泛侵犯，十二指腸管壁環(huán)形增厚，降部可見(jiàn)巨大腫塊，侵及水平部、胰頭、腹腔干及腸系膜上動(dòng)脈，手術(shù)無(wú)法切除，行腹腔神經(jīng)損毀及為空腸吻合術(shù)。本病例廣泛轉(zhuǎn)移，影像難以鑒別來(lái)源。②1例位于十二指腸乳頭較小的病變被診斷為良性病變，部分因?yàn)檎嘉惠^小，強(qiáng)化及占位征象不夠典型，且未引起任何明顯的間接征象，診斷相對(duì)困難。仔細(xì)觀察可見(jiàn)突入腸腔的小腫塊影，部分腸管壁增厚，腸腔相對(duì)狹窄，病灶邊緣未見(jiàn)明確界限，測(cè)量病變部位CT值可發(fā)現(xiàn)中等強(qiáng)化，且符合門(mén)靜脈期強(qiáng)化最顯著的特點(diǎn)。③誤診為膽管癌的患者CT主要表現(xiàn)為十二指腸壺腹部見(jiàn)一異常強(qiáng)化小結(jié)節(jié)，可見(jiàn)膽胰管低位重度梗阻，梗阻的膽胰管壓迫、推擠十二指腸，膽總管下段狹窄可見(jiàn)明顯“截?cái)嗾鳌保以摶颊吣c管及胃腔充盈不足，病變具體解剖顯示欠清，導(dǎo)致診斷發(fā)生偏差。

3.5防范誤診措施 為降低十二指腸腺癌的誤診率，診斷過(guò)程需注意：①提高對(duì)十二指腸腺癌的了解和警覺(jué)。②檢查前的腸道準(zhǔn)備至關(guān)重要，疑診消化系統(tǒng)病變的患者應(yīng)在檢查前先行禁食8 h，以減小腸道蠕動(dòng)減少運(yùn)動(dòng)偽影，行CT檢查前應(yīng)常規(guī)口服對(duì)比劑。③當(dāng)腫塊鄰近或侵犯相鄰臟器時(shí)，注重腸道典型表現(xiàn)以及多種間接征象，觀察到典型征象“三管征”“四管征”“截?cái)嗾鳌睍r(shí)不必急于下結(jié)論，結(jié)合腫塊中心位置及不同強(qiáng)化表現(xiàn)等多種角度綜合評(píng)定，診斷不明時(shí)行其他多種檢查進(jìn)一步明確診斷。④病灶較小時(shí)除觀察多種征象外，應(yīng)測(cè)量各期CT值，不能僅憑肉眼經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行推測(cè)，以便做出更準(zhǔn)確的判斷。⑤病灶表現(xiàn)多樣性和不典型影像學(xué)表現(xiàn)導(dǎo)致的鑒別困難是影像診斷的局限性，應(yīng)正確認(rèn)識(shí)，及時(shí)提醒臨床醫(yī)師結(jié)合不同檢查綜合判斷[21]。