邱 干，葛明建，文 毅，廖小勇，陳景松，滕樹炎

(1.武裝警察部隊重慶市總隊醫(yī)院胸外科，重慶 400061； 2.重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院胸外科，重慶 400016)

隨著環(huán)境日益惡化，肺癌已成為嚴重威脅人類健康的主要惡性腫瘤之一，而外科手術為治療早期非小細胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)的首選。創(chuàng)傷小、術后恢復快等成為微創(chuàng)化外科發(fā)展的趨勢。自1990年電視輔助胸腔鏡外科應用于臨床以來，胸腔鏡下肺葉切除+淋巴結清掃治療早期NSCLC的安全性及可行性已得到廣泛認可。但隨著人類對腫瘤認識的提高及CT篩查肺癌的普及，早期肺癌的發(fā)現(xiàn)率逐漸提高，尤其是以肺部磨玻璃樣陰影為主要表現(xiàn)的早期肺癌[1-4]。然而，對于所有早期肺癌患者不加選擇地進行肺葉切除存在爭議。在不違反腫瘤完整切除治療原則的前提下，胸腔鏡肺段切除術治療早期肺癌具有術后快速恢復及提高患者生活質量的優(yōu)勢，并逐漸成為治療早期NSCLC的研究熱點。現(xiàn)對胸腔鏡下肺段切除術與胸腔鏡下肺葉切除術治療早期NSCLC圍術期相關指標進行比較，以探討兩種手術方式治療早期肺癌的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2015年10月至2017年9月在重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院胸外科接受胸腔鏡下肺段或肺葉切除的早期NSCLC患者132例，其中胸腔鏡下肺段切除術患者65例，胸腔鏡下肺葉切除術患者67例，分別作為觀察組和對照組。觀察組中意向性肺段切除術45例，影像學顯示病變位于肺野外1/3且磨玻璃樣成分>50%，妥協(xié)性肺段切除術20例。納入標準：既往無惡性腫瘤病史，胸部CT顯示肺部結節(jié)直徑≤2 cm且無肺內、葉間、肺門及縱隔等區(qū)域淋巴結腫大，術前未接受放、化療或靶向藥物治療，術后病理結果為ⅠA期(T1a-bN0M0)NSCLC[第8版UICC(Union for International Cancer Control)肺癌TNM分期][5]。

兩組早期NSCLC患者的臨床資料(年齡、性別、病變大小、病變位置、術前合并癥、病理類型)比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2手術方法 兩組早期NSCLC患者術前均行血常規(guī)、肝腎功能、電解質生化、 大小便常規(guī)、 凝血分析、腫瘤標志物等常規(guī)實驗室檢查，并行纖維支氣管鏡檢查、頭顱磁共振成像、上腹部CT、胸部增強CT、 肺通氣功能、 動脈血氣分析、 心電圖、 心臟彩色多普勒超聲。其中，對于擬行肺段切除患者術前行胸部高分辨率CT檢查，部分患者行全身正電子發(fā)射計算機斷層顯像檢查。同時，兩組患者均采用雙腔支氣管插管靜脈復合麻醉，健側折刀臥位，術中健側單肺通氣。手術方法采用四孔法操作：腋前線第4肋間作長約2.5 cm主操作孔，腋后線第7肋間、第 9肋間作長約1 cm副操作孔，腋前線第7肋間作長約1 cm胸腔鏡觀察孔。

表1 兩組早期NSCLC患者的臨床資料比較

NSCLC：非小細胞肺癌；對照組：行胸腔鏡下肺葉切除術；觀察組：行胸腔鏡下肺段切除術；a為t值，余為χ2值

對照組：①充分萎陷患側肺后，如果病變位于肺外周，則先楔形切除病變，送冰凍明確病變良惡性；如果病變位置較深靠近肺門、無法行楔形切除時，則直接切除肺葉。②充分游離顯露肺門，分別游離出肺靜脈、肺動脈、肺葉支氣管，對它們進行解剖性分離并分別離斷，在分離肺門的同時清掃第10、12及部分11組淋巴結。③待患肺切除后沿支氣管樹分別對第13、14組淋巴結進行切除并送病檢，部分有跨葉表現(xiàn)的肺切緣及支氣管殘端同時送病理檢查。④縱隔淋巴結清掃，左側清掃第4L、5、6、7、8L、9L組淋巴結，右側清掃第2R、3A、3P、4R、7、8R、9R組淋巴結并分別標記送檢。

觀察組：①病變術前及術中定位。在保證患肺充分萎陷后，先探查病變所在位置，根據(jù)術前肺部高分辨率CT確定病變段定位，術中分離段門區(qū)以前視診與觸診結合進一步確認，對于部分病變定位困難的病例待靶段切除以后觸診或連續(xù)切片法尋找病變。②段門區(qū)的分離。游離解剖段門區(qū)，暴露靶段的動脈、段間或段內靜脈及支氣管。沿葉間肺動脈分離出靶段肺動脈分支，予以離斷，由肺靜脈向遠端游離暴露出段間靜脈或段內靜脈，處理段內靜脈，保留段間靜脈。于肺動脈深面游離出肺段支氣管并清掃段間淋巴結，仔細辨別各段支氣管的毗鄰關系，游離出靶段支氣管并離斷。③段間平面的確認。運用肺膨脹-萎陷法，行患肺純氧通氣使患側肺充分膨脹，等待10～15 min，至靶段肺組織處于膨脹狀態(tài)呈鮮紅色，而余肺完全萎陷并呈暗紅色，辨認段間平面并予以標記。④段間平面的裁剪。段間平面呈現(xiàn)后，電凝鉤點灼肺表面予標記，再于中央?yún)^(qū)沿段間靜脈分離直至其走行清晰顯露，周邊區(qū)肺組織予直線切割縫合器處理。術中將支氣管切緣、病變組織、哨兵淋巴結、肺切緣行冰凍病檢。如果術中冰凍顯示淋巴結有轉移、支氣管切緣或肺切緣陽性則行擴大切除術，如聯(lián)合肺段或肺葉切除術。最后清掃縱隔淋巴結。

兩組患者均在胸腔鏡下順利完成手術，無圍術期死亡和中轉開胸。

1.3觀察指標 觀察并記錄兩組患者的手術時間、術后總引流量、抗生素運用時間、術后住院時間、重癥監(jiān)護病房(intensive care unit，ICU)停留時間、胸腔引流時間等，并記錄比較術后并發(fā)癥，如肺部感染、心律失常、肺栓塞、肺漏氣等。

2 結 果

2.1兩組早期NSCLC患者術中、術后臨床指標比較 兩組患者術中出血量和總費用比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。與對照組相比，觀察組的手術時間延長，術后總引流量較少，抗生素運用時間、術后住院時間、ICU停留時間、胸腔引流時間縮短(P<0.01),見表2。

組別例數(shù)手術時間(min)術后總引流量(mL)抗生素運用時間(d)術后住院時間(d)ICU停留時間(d)胸腔引流時間(d)術中出血量(mL)總費用(萬元)對照組67134±22799±3174.0±2.15.2±2.42.0±0.94.3±2.2141±386.7±1.0觀察組65148±23331±2153.0±1.73.6±2.01.2±0.43.0±2.0135±426.4±1.1t值3.5237.8823.2764.1687.1173.4610.8561.439P值<0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 0.3920.155

NSCLC：非小細胞肺癌；ICU：重癥監(jiān)護病房；對照組：行胸腔鏡下肺葉切除術；觀察組：行胸腔鏡下肺段切除術

2.2兩組早期NSCLC患者的術后并發(fā)癥比較 觀察組各并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組(χ2=4.668，P=0.031)，見表3。

表3 兩組早期NSCLC患者的術后并發(fā)癥比較 [例(%)]

NSCLC：非小細胞肺癌；對照組：行胸腔鏡下肺葉切除術；觀察組：行胸腔鏡下肺段切除術;a與對照組比較，P<0.05

3 討 論

1939年，Churchill和Belsey[6]報道了運用肺段切除術治療肺部良性病變，取得良好療效。1989年，Murakami等[7]首次報道了運用肺段切除術治療NSCLC，并指出與肺葉切除術相比，肺段切除術能更多地保留肺組織，從而保留更多肺功能。1995年，Ginsberg和Rubinstein[8]報道了國際肺癌研究協(xié)會于1982—1988年對采用亞肺葉切除術(肺楔形切除術和肺段切除術)與肺葉切除術治療肺癌進行了對比，結果顯示亞肺葉切除術后復發(fā)率升高5%，且局部復發(fā)率是肺葉切除術的3倍。此后，肺葉切除術成為肺癌治療的金標準，而對于肺功能無法耐受肺葉切除者，肺段切除術用于替代治療。近年來，該研究結果越來越受到質疑，主要原因為其亞肺葉切除組的肺楔形切除術所占比例達32.8%，且未對腫瘤直徑進行進一步的分層分析，不能準確評判肺段切除術與肺葉切除術的腫瘤學療效。然而，更多的回顧性研究得出在NSCLC治療的遠期效果上，肺段切除術與肺葉切除術差異無統(tǒng)計學意義[9-11]。Okada等[12]分析發(fā)現(xiàn)，對于腫瘤直徑≤2 cm的Ⅰ期NSCLC患者，肺葉切除術與肺段切除術的5年生存率差異無統(tǒng)計學意義。Schuchert等[13]提出，只要選擇適當?shù)脑缙贜SCLC患者，肺段切除術與肺葉切除術在復發(fā)率和生存率上差異無統(tǒng)計學意義。王俊和趙輝[14]研究指出，亞肺葉切除術可能是治療>70歲早期肺癌患者最恰當?shù)氖中g方式。隨著高分辨率CT運用的普及，肺部小結節(jié)被發(fā)現(xiàn)的概率明顯提高，尤其是磨玻璃樣陰影，同時需要手術的肺部小結節(jié)也明顯增加，故肺段切除術成為治療肺部微小結節(jié)的熱點。

本研究結果顯示，對≤2 cm的早期NSCLC進行胸腔鏡下肺段切除術或肺葉切除術安全性、術中出血量差異無統(tǒng)計學意義。而觀察組的手術時間長于對照組，推測其原因為:①肺段切除術中需要等待段間平面出現(xiàn)；②行肺段切除時需對靶段及保留段段門結構進行充分分離顯露，以辨清靶段結構與保留段結構間的解剖關系，防止誤斷；③胸腔鏡肺葉切除術開展較早，技術成熟，而胸腔鏡肺段切除術為新技術，早期部分病例處于學習曲線階段。本研究結果顯示，與對照組相比，觀察組的術后總引流量減少、胸腔引流時間縮短，其主要原因為：①肺段切除后，胸腔殘腔相對肺葉切除更?。虎谟^察組的縱隔淋巴結主要行采樣，而對照組需系統(tǒng)性清掃縱隔淋巴結，導致創(chuàng)面增大，術后滲出增加。此外，觀察組較對照組抗生素運用時間、術后住院時間、ICU停留時間短，術后并發(fā)癥發(fā)生率低，可能因為肺段切除術保留了更多的健康肺組織，創(chuàng)傷更小，且胸腔引流時間短，使其疼痛減輕，患者術后咳嗽排痰更好，肺復張快，從而縮短了抗生素運用時間，術后并發(fā)癥明顯減少。

Srisomboon等[15]的研究顯示，在局部復發(fā)率、生存率及淋巴結切除組數(shù)、個數(shù)相似的情況下，肺段切除較肺葉切除術后住院時間、引流時間縮短。且在術后總體復發(fā)率、全身并發(fā)癥及5年生存率無明顯差別的情況下，肺段切除較肺葉切除術后住院時間、術后胸腔引流時間更短[16]。肺段切除通過段間平面的裁剪，保留了更多健康肺組織，從而可保留更多肺功能。Yoshimoto等[17]提出，肺段切除術的第一秒用力呼氣量占用力肺活量百分率較肺葉切除術明顯提高。Kim等[18]通過回顧性研究發(fā)現(xiàn)，肺段切除術較肺葉切除術能更好地保留肺功能。且肺段切除術對于術前肺功能差，由于各種原因不能耐受肺葉切除術的患者，也是一個更好的手術選擇[19]。

雖然與肺葉切除術相比，肺段切除術恢復更快，且更有利于保護患者肺功能，但對于外科醫(yī)師，進行肺段切除術需要更高的解剖理論及操作技能：①需充分熟悉肺段解剖結構及掌握術中定位技巧。應在熟練掌握胸腔鏡下肺葉切除技術，并熟悉肺段動靜脈、支氣管的解剖走行及變異后才可以考慮行胸腔鏡下肺段切除術。②與目前較流行的單孔胸腔鏡行肺段或肺葉切除術相比，四孔法雖然操作孔稍多，但能更好地暴露手術視野及段門區(qū)分離，同時在操作中受角度限制減少，可從多角度辨認及暴露段門結構，更便于術中處理應急情況，操作時間明顯縮短。③段間靜脈的保護。段間靜脈同時接受靶段及保留段相鄰肺組織的引流，術中應注意保留，否則可能使保留肺段血液回流受阻，也稱為“靜脈梗死”,最終導致患者術后長期咯血或痰中帶血[20]。④段間平面的裁剪。精確裁剪段間平面，采用中央段門區(qū)沿段間靜脈表面向外圍方向分離肺組織，使段門結構充分顯露，釘合線呈直線，于周邊區(qū)以腔鏡直線型切割縫合器處理肺組織。這樣處理后的段間平面術后漏氣較少，保留肺組織保持原有形狀，易于填充殘腔，且通氣血流狀態(tài)不受影響，術后患者愈合良好。本研究僅對肺癌患者圍術期數(shù)據(jù)進行對照研究，隨訪時間較短，未對術后復發(fā)率、轉移率、肺功能后期恢復情況做隨訪及分析。下一步可設計前瞻性隨機對照研究，對更多樣本進行分析，以比較兩種術式的圍術期及遠期腫瘤效果。

可見，對于早期NSCLC患者，胸腔鏡下肺段切除術安全、可靠，且與胸腔鏡肺葉切除術相比，胸腔鏡肺段切除術能更好地保護肺功能，創(chuàng)傷更小、術后恢復更快。