許慧敏

〔摘要〕“顏值”這個(gè)網(wǎng)絡(luò)新詞在不經(jīng)意間成了周圍人群廣泛使用的形容詞，特別是青春校園內(nèi)，本是揮灑汗水、勇攀高峰的年齡，卻被其困擾。本文的主人公小苗便是這樣，她因自己長得丑而困惑，整天心情抑郁，出現(xiàn)睡眠問題，學(xué)習(xí)成績直線下降，課上睡覺，不認(rèn)真聽課，同時(shí)與班級(jí)男生存在矛盾，有時(shí)甚至是肢體沖突，她一直有疑惑：我很丑，溫柔還有用嗎？

〔關(guān)鍵詞〕認(rèn)知行為療法；惡劣心境；個(gè)案輔導(dǎo)

〔中圖分類號(hào)〕G44 〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕B 〔文章編號(hào)〕1671-2684（2019）04-0056-05

一、來訪者基本情況

小苗，女，14歲，八年級(jí)應(yīng)屆在讀生。中等偏胖身材，皮膚較黑，齊肩平發(fā)，平劉海，但較長，擋住眼睛，頭發(fā)較臟；身著校服，將手縮在校服衣袖內(nèi)，衣服不整潔，褲腳挽起，并在腳踝處有貼圖紋身。七年級(jí)時(shí)學(xué)習(xí)成績班級(jí)中等，七年級(jí)下學(xué)期成績直線下降，目前年級(jí)排名倒數(shù)。性格沉靜，獨(dú)生子女，父母均為務(wù)工人員。

情緒問題：自述自七年級(jí)下學(xué)期開始時(shí)常體會(huì)到抑郁心境，已持續(xù)有近一年時(shí)間，有時(shí)候會(huì)感到特別沮喪、低落，想哭但哭不出來，感到自己無法融入班級(jí)氛圍，跟班級(jí)成員格格不入；缺乏自信，感覺自己很丑，有時(shí)甚至冒出自殺的想法，想著從四樓跳下去。小苗對(duì)自己的情緒評(píng)分為4分（總分為10分）。

睡眠問題：一周有2～3次在0點(diǎn)后入睡，且入睡困難，需看電視聽著聲音才能睡著。早上一周2～3次5：30醒來，且鬧鈴未響，同時(shí)醒來感到疲倦。

飲食問題：一日三餐基本正常按點(diǎn)、按量吃，但基本每天都有一餐飯吃后想要嘔吐。

日常行為及人際關(guān)系：從七年級(jí)下學(xué)期期末開始上課基本不聽講，基本在睡覺，一天八節(jié)課需要睡五節(jié)以上，但是小苗表示大多數(shù)時(shí)間沒有睡著。小苗自述基本每一節(jié)課下課都要跟男生發(fā)生沖突，多數(shù)時(shí)間是口角，有時(shí)也會(huì)發(fā)生肢體矛盾。

二、問卷測(cè)驗(yàn)與評(píng)估

（一）問卷測(cè)驗(yàn)

SDS總粗分53分，抑郁程度為0.66，為中度抑郁；BDI測(cè)驗(yàn)分?jǐn)?shù)為14分。

（二）評(píng)估

小苗存在一定的睡眠問題，表現(xiàn)為入睡困難，但排除器質(zhì)性病變，排除藥物作用；無家族精神病史；認(rèn)知功能良好，有明顯的求助意愿，人格沒有發(fā)生明顯的變化，沮喪情緒大多具有現(xiàn)實(shí)意義，因此排除精神病性問題。抑郁情緒出現(xiàn)泛化，但社會(huì)功能良好，且持續(xù)時(shí)間為一年以上，同時(shí)在絕大多數(shù)時(shí)間表現(xiàn)為易激惹。根據(jù)DSM-5，基本評(píng)估為持續(xù)性抑郁障礙（惡劣心境）。

三、咨詢方法確定

與小苗的交談中，我發(fā)現(xiàn)小苗存在較多的不合理信念，同時(shí)認(rèn)知行為療法作為當(dāng)今針對(duì)抑郁的主流咨詢方法已構(gòu)成一定的體系結(jié)構(gòu)，加之對(duì)八年級(jí)學(xué)生也適用，因此在與小苗商議后采用認(rèn)知行為療法。

四、咨詢過程

（一）首次會(huì)談

1. 設(shè)置咨詢目標(biāo)

對(duì)小苗的評(píng)估會(huì)談之后，在首次會(huì)談中我首先對(duì)小苗做了心境評(píng)估，這次小苗的SDS測(cè)驗(yàn)分?jǐn)?shù)為54分，同時(shí)和小苗一起商議在這個(gè)階段的心理咨詢過程中想達(dá)到的咨詢目標(biāo)，經(jīng)過協(xié)商，我們制定的心理咨詢目標(biāo)為：減輕消極情緒、改善抑郁消極狀態(tài)、有更多的朋友、減少與男生的矛盾、積極參與課堂學(xué)習(xí)。

2.教育來訪者了解認(rèn)知模式

師：我想用幾分鐘來談?wù)勀愕南敕ㄈ绾斡绊懩愕母惺?。你是否還記得最近幾天在什么時(shí)候你注意到自己的情緒發(fā)生了改變？

小苗：嗯。

師：你愿意說一下嗎？

小苗：老師在上課，我突然聽不進(jìn)去了，莫名感到很難過。

師：你記得你當(dāng)時(shí)在想什么嗎？

小苗：（思考）其他人都能認(rèn)真聽課，我就不能，他們比我厲害（低頭）。

師：嗯，老師在上課，其他同學(xué)能認(rèn)真聽課，他們比你厲害，所以你就感到難過，是嗎？

小苗：（點(diǎn)頭）是的。

師：接下來我們來畫個(gè)圖怎么樣？

說明在特定情況下想法會(huì)影響情緒，這些想法我們稱其為自動(dòng)思維，它是簡短的、稍縱即逝的，我們通常未經(jīng)思考或評(píng)估就對(duì)這些自動(dòng)思維信以為真，那么接下來的咨詢中我們就要對(duì)自動(dòng)思維進(jìn)行工作，最終讓你舒服起來。我們看看在接下來的幾天中到下一次見面能不能收集更多這樣的例子。

小苗：（沉默）這很難。

師：嗯。那在此期間你嘗試先記錄你一天的活動(dòng)圖表，下周再來的時(shí)候我們可以一起努力解決它。你認(rèn)為自己完成這些有困難嗎？

小苗：應(yīng)該可以的。

師：那么這是我們這次訪談的作業(yè)，下周咨詢的時(shí)候我們一起來探討。

小苗：好的。

在首次會(huì)談中用小苗自身的例子解釋、闡明并記錄了她的認(rèn)知模式，讓她內(nèi)心有感。同時(shí)布置家庭作業(yè)（活動(dòng)圖表）來克服其曾回避活動(dòng)的問題，克服抑郁產(chǎn)生的被動(dòng)性，制造體驗(yàn)愉悅和掌控感。

（二）尋找自動(dòng)思維

1.情境一

師：本周你過得怎么樣？先看看你填的活動(dòng)圖表，在我看的時(shí)候你可以跟我說說你這一周的感受？

小苗：我這周感到很痛苦。

師：但看起來這一周你的活動(dòng)明顯增多了。

小苗：（疑惑）是嗎？

師：我們一起看你的家庭作業(yè)（活動(dòng)表部分）。

周日的活動(dòng)較之前是增多的。

小苗：（遲疑）這么看是這樣的。

師：在0到10的等級(jí)中，你會(huì)把什么活動(dòng)評(píng)為10分呢？

小苗：跟同學(xué)出去玩。

師：你會(huì)把什么活動(dòng)評(píng)為0呢？一項(xiàng)幾乎無法帶來愉悅感的活動(dòng)？

小苗：發(fā)呆。

師：處在中間的是什么呢？

小苗：聽音樂。

師：我們會(huì)形成這樣的愉悅感評(píng)定等級(jí)。

這樣看來，活動(dòng)圖表中你體驗(yàn)到很多愉悅感和掌控感。

小苗：（竊喜）是的哦！

每次咨詢開始，都會(huì)先回顧前一次的咨詢結(jié)果，同時(shí)將布置的家庭作業(yè)反饋給小苗，同時(shí)評(píng)價(jià)小苗對(duì)自己的感知力。其實(shí)抑郁的人很難感受到自身的力量，即使自身已經(jīng)慢慢擁有力量，她的感知也是滯后甚至是有限的。

師：當(dāng)你的朋友背叛了你，她有了新朋友，而且還把你的秘密傳播出去，面對(duì)這件事情你的情緒是？

小苗：（低頭）傷心、難過、生氣。

師：還有其他情緒嗎？你也可以參照情緒表找一找此事件中你包含的情緒。

小苗：后悔、不悅。沒了。

師：接下來，請(qǐng)對(duì)你的這些情緒打分。0～100分。

小苗：傷心（80分）、難過（60分）、生氣（20分）、后悔（40分）、不悅（10分）。

師：這樣看來，你最主要的情緒就是傷心，那么在你遇到朋友的背叛，同時(shí)她將你的秘密傳播出去時(shí)，你想到了什么讓你這么的傷心？

小苗：（大聲地）就是因?yàn)槲页舐铩＞褪且驗(yàn)槲议L得丑他們才不要和我交朋友的。

師：小苗，在你遇到朋友的背叛，同時(shí)她將你的秘密傳播出去時(shí)，你想到了因?yàn)樽约撼蠖ヅ笥?，所以你這么的傷心。你想到了什么，讓你這么傷心？

小苗：（思考）我確實(shí)不太適合做她的朋友，長得這么丑。

師：然后呢？

小苗：就是我沒用唄。我就是不配擁有朋友的人。（眼紅）我太失敗了。我就是沒用、沒價(jià)值的人。

師：好，小苗，我們一起來畫個(gè)圖看一下，當(dāng)你遇到朋友背板，同時(shí)將你的秘密傳播出去的時(shí)候，你想到了“我就是一個(gè)沒用、沒價(jià)值人”，不配擁有朋友，所以你就很傷心。

2.情境二

師：小苗，今天想聊點(diǎn)什么？

小苗：下課的時(shí)候，起身走過男生旁邊，男生就會(huì)大聲嘲笑：“‘?；▉砹?，大家讓一下！”。然后我就跟他們對(duì)罵，就有更多的男生湊熱鬧說：“‘?；ㄉ鷼饬耍靵砜?！哈哈哈！”然后我就和那個(gè)男生發(fā)生了點(diǎn)肢體沖突。

師：嗯，聽起來這件事情不那么愉快。面對(duì)這件事情你的情緒是什么？

小苗：氣憤、生氣、傷心、無助。

師：還有嗎？

小苗：沒了。

師：那么請(qǐng)給這些情緒打分，0～100分。

小苗：氣憤（80分）、生氣（60分）、傷心（60分）、無助（50分）。

師：你想到了什么，讓你這么生氣？

小苗：他們?cè)趺茨苓@樣呢？這么欺負(fù)人。他們憑什么這么做？誰讓他們做的？

師：然后呢？

小苗：（思考）可能我真的太丑了，是我的外貌引起了他們的嘲笑。（失落）我真的太難看了。是我礙著他們的眼了，老師，活著怎么那么沒意思啊，我真的一點(diǎn)價(jià)值都沒有。

師：那你想過自殺嗎？

小苗：（沉默，不好意思說）想過，想過上課的時(shí)候從四樓跳下去，但想到掉下去一定很痛所以也就想想。

師：我們一起想辦法來解決你目前的抑郁心境，而且現(xiàn)在看來也有效果，是吧。

小苗：是的。

師：小苗，我們一起來看看，當(dāng)你被嘲笑成“?；ā钡臅r(shí)候，你想到了因?yàn)槲姨罅?，我礙著他們了，所以你很氣憤。

小苗：嗯（一段近2分鐘的沉默）。為什么生活這么不公平，爸媽為什么把我生的這么丑，我討厭我的外貌。

師：所以是你想到了生活的不公平，所以你氣憤。

小苗：（點(diǎn)頭）嗯。

（三）評(píng)價(jià)及應(yīng)對(duì)自動(dòng)思維

1.蘇格拉底式提問

師：（總結(jié)）當(dāng)你遇到朋友背叛，同時(shí)將你的秘密傳播出去的時(shí)候，你傷心，因?yàn)槟阆氲搅恕拔揖褪且粋€(gè)沒用、沒價(jià)值人”，不配擁有朋友。你多大程度相信這個(gè)想法，你感到多傷心？

小苗：我十分相信，非常傷心。

師：那你現(xiàn)在有多大程度相信它，現(xiàn)在有多傷心？

小苗：我現(xiàn)在仍然相信。

師：想到仍然很痛苦？

小苗：是的。

師：“我就是一個(gè)沒用、沒價(jià)值的人”支持這個(gè)想法的證據(jù)是什么？

小苗：（沉默）我就是沒用啊。

師：哪些證據(jù)證明你沒用、沒價(jià)值了？

小苗：我作業(yè)無法完成，上課沒辦法認(rèn)真聽課，也不漂亮。

師：那有哪些證據(jù)能證明你并非是“沒用、沒價(jià)值的”？

小苗：至少我生活能自理，還有幾個(gè)朋友，她們需要我。

師：如果你老這樣想會(huì)有什么影響？

小苗：（迅速作答）我就會(huì)越來越不自信，朋友越來越少。

師：那你能做點(diǎn)什么嗎？

小苗：（微笑）我就不多想。

師：嗯。還能做點(diǎn)什么？

小苗：去交新朋友。

師：好的?，F(xiàn)在你有多么相信“我是一個(gè)無用、無價(jià)值的人”？

小苗：不是很相信了。大概30%。

師：那你感到多傷心？

小苗：也不是很傷心。

師：再打個(gè)分?jǐn)?shù)呢？

小苗：20分。

師：那看起來這個(gè)練習(xí)是有效果的。

在一系列的提問之后，小苗已經(jīng)明顯站不住腳了，也不能堅(jiān)定地堅(jiān)持自己內(nèi)心的想法。

師：在課間，男生嘲笑你“?；ā?，你想到了生活的不公平就感到很氣憤。有沒有別的解釋呢？

小苗：總不會(huì)因?yàn)槟猩矚g我吧，我這么丑？

師：嗯。還有其他解釋嗎？

小苗：他們就是愛開玩笑，只不過今天正好在我身上。

師：課間的時(shí)候，男生除了開我的玩笑，也在尋找其他樂子是嗎？（這部分在隨行的同學(xué)身上得到了證實(shí)）

如果你經(jīng)常想“生活對(duì)我的不公平”，最壞的打算是什么？

小苗：還能是什么？黑暗到只剩自己。

師：最好的結(jié)果是什么？

小苗：怎么會(huì)有最好的結(jié)果？

師：那最接近現(xiàn)實(shí)的結(jié)果是什么？

小苗：在班級(jí)里待不下去唄？

在與小苗的自動(dòng)思維作應(yīng)對(duì)的時(shí)候，大量地應(yīng)用蘇格拉底式的提問，讓小苗感悟到自己的不合理信念，往往出現(xiàn)災(zāi)難化、夸大、情緒推理等認(rèn)識(shí)錯(cuò)誤。

2.“思維自檢”工作表

這是小苗在6次咨詢之后，自己做的思維自檢，其實(shí)不難發(fā)現(xiàn)，小苗已然學(xué)會(huì)應(yīng)對(duì)自己的自動(dòng)思維。

（四）形成更多的適應(yīng)性信念

在與小苗的咨詢過程中，不斷通過蘇格拉底式的提問，結(jié)合自我暴露、認(rèn)知連續(xù)體、“思維自檢”工作表，讓小苗形成更多的適應(yīng)性信念。下面是部分。

五、咨詢效果與反思

經(jīng)過八次會(huì)談后，小苗的SDS測(cè)驗(yàn)的分?jǐn)?shù)明顯降低，在咨詢室里，小苗的笑容越來越多了，漸漸地話也多起來了，不再像剛來時(shí)那么低落與沮喪，并開始制定學(xué)習(xí)計(jì)劃，擬定未來的打算。目前小苗與朋友、同伴的交往較為和諧，小苗的“我是無用的”不合理信念不再提起，自己也能有意識(shí)地應(yīng)對(duì)自動(dòng)思維，我見證著小苗漸漸地陽光、快樂起來。

我對(duì)本次的咨詢個(gè)案做了以下反思：

1.良好的咨詢關(guān)系是心理咨詢的前提，良好的咨訪關(guān)系當(dāng)然是建立在咨詢師良好咨詢技巧之上的，在頭兩次的心理咨詢中，我通過細(xì)致、到位的問話，通過詢問小苗的飲食、睡眠、人際關(guān)系、情緒、日常行為等各方面，讓小苗感受到我的關(guān)心。同時(shí)在用認(rèn)知行為療法的時(shí)候，我總是用商量、協(xié)商的口吻，同時(shí)將認(rèn)知行為療法詳細(xì)介紹給小苗，讓小苗心中有數(shù)，因此小苗在整個(gè)咨詢中是比較信任我的。

2.在近一學(xué)期的心理咨詢過程中，小苗和我達(dá)到了咨詢目標(biāo)，這說明認(rèn)知行為療法在早期惡劣心境個(gè)體的咨詢干預(yù)中是積極有效的，存在著積極的意義。通過矯正來訪者的自動(dòng)思維能讓來訪者更加容易接受和合作。

3.相信來訪者自助的能力，在后期咨詢過程中，通過“思維自檢”表讓小苗辨別自己的情緒，應(yīng)對(duì)不良自動(dòng)思維。

同時(shí)，此次咨詢也存在著遺憾與不足：

在會(huì)談中，在對(duì)小苗的不良自動(dòng)思維進(jìn)行矯正時(shí)，已經(jīng)能夠明顯感覺到她的中間信念甚至是核心信念不合理，但是在咨詢中并沒有針對(duì)這兩者進(jìn)行校正，但從會(huì)談結(jié)果和班主任的反饋來看，小苗的情況好轉(zhuǎn)，但是我無法想象未來的某一天小苗如果遇到一些心理重創(chuàng)時(shí)，比如學(xué)業(yè)成績的連續(xù)失敗、戀愛問題時(shí)會(huì)出現(xiàn)什么情況。

（作者單位：浙江省余姚市泗門鎮(zhèn)初級(jí)中學(xué)，寧波，315400）

編輯/劉 芳 終校/于 洪